1例經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血腫及張力性水泡的原因分析

劉展睿，高麗華，候秀偉，宋顯晶，王智慧*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春 130041)

前臂血腫是介入治療常見的外周血管并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%左右，高東學(xué)[1]等報(bào)道1000例冠脈介入術(shù)后48-96h出現(xiàn)前臂血腫8例。外傷造成組織的挫傷，使肢體、皮膚過度腫脹，皮膚形成水皰，稱為“張力性水炮”，是較少出現(xiàn)的并發(fā)癥。張力性水皰的形成機(jī)制：外傷造成組織的挫傷，血管損傷出血，局部炎癥反應(yīng)性滲出，血液、淋巴循環(huán)受阻，這些導(dǎo)致局部腫脹，持續(xù)的高壓力使組織液體溢于皮內(nèi)，最終導(dǎo)致水泡形成。

1臨床資料

患者，女，64歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛4天于2013-03-28入院。入院4天前活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨性，放散至后背部，持續(xù)數(shù)小時(shí)不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查示急性前壁心肌梗死，經(jīng)抗血小板、擴(kuò)冠、對(duì)癥治療后癥狀緩解，為求擇期PCI術(shù)入我院心內(nèi)科。既往：糖尿病病史5年。入院查體：血壓160/120 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干、濕啰音，心界不大，心率86次/分，節(jié)律規(guī)整，A2

2討論

本例病人明確診斷為急性心肌梗死，依據(jù)病情行PCI治療，術(shù)后患者出現(xiàn)穿刺處嚴(yán)重血腫、皮膚破潰。分析如下原因：1.血管自身因素：上肢血管走行變異多，具有較多的小分支，器械易進(jìn)入小分支造成其損傷，穿孔，出血。反復(fù)穿刺可致穿刺點(diǎn)皮下滲血。操作者應(yīng)避免來回穿刺，送管動(dòng)作應(yīng)輕柔，張惠英等[2]研究指出延長(zhǎng)皮下移行可減少穿刺血管損傷，減少術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血。2.使用抗凝藥物：老年患者動(dòng)脈硬化彈性差，脆性增加，又因剛修復(fù)的皮膚及動(dòng)脈壁血痂仍不牢固抗凝劑及抗血小板藥物致使血痂不容易形成。3.導(dǎo)管導(dǎo)絲對(duì)于患者而言屬于異物，患者個(gè)人體質(zhì)可能對(duì)術(shù)中所用器械，藥物等產(chǎn)生過敏反應(yīng)，即接觸性皮炎可能性大，接觸性皮炎屬于Ⅳ型遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，含有過敏物質(zhì)的材料與表皮細(xì)胞內(nèi)角質(zhì)蛋白和膠原蛋白結(jié)合而使機(jī)體致敏因此當(dāng)再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原后可發(fā)生炎癥反應(yīng)[3]，導(dǎo)致接觸部位皮損，多為紅斑，丘疹，水皰。4.術(shù)后止血器壓迫時(shí)間過長(zhǎng)，壓力過大可能導(dǎo)致水泡等形成。常規(guī)PCI術(shù)后橈動(dòng)脈止血器每2 h減壓1次，8 h后拆除，但患者術(shù)后減壓時(shí)頻繁出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，因而延長(zhǎng)了止血器壓迫時(shí)間及壓力。術(shù)后需經(jīng)常檢查肢體遠(yuǎn)端的循環(huán)狀況(膚色、運(yùn)動(dòng)和感覺)，保持臥床體位，囑患者避免患肢用力，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)。并采取冰袋壓迫止血，冰袋降溫可以使血液稠度增加，流速減慢，低溫使血管收縮血管通透性降低，有利于穿刺點(diǎn)止血[4]。5.血糖控制不佳可能導(dǎo)致嚴(yán)重皮下血腫出現(xiàn)，患者既往糖尿病病史5年，入院后監(jiān)測(cè)血糖示血糖控制不佳。2009年美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)推薦危重患者如果進(jìn)行胰島素治療，餐前血糖應(yīng)<7.8 mmol/L，且隨機(jī)血糖<10.0 mmol/L。高血糖本身通過形成晚期糖基化終末查無(AGEs)誘導(dǎo)炎性因子(腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1)的產(chǎn)生并干擾膠原合成，從而對(duì)傷口愈合產(chǎn)生破壞性影響。研究顯示，糖尿病患者皮膚組織中的AGEs聚集會(huì)造成纖維細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，從而使真皮層變薄，導(dǎo)致皮膚易受損傷，且傷后不易愈合。[5]高血糖可通過氧化應(yīng)激途徑影響傷口的愈合，慢性高血糖可激活線粒體活性氧簇系統(tǒng)的各種信號(hào)通路，包括蛋白激酶C，c-Jun氨基末端激酶和p38/MAPK途徑，使炎性反應(yīng)放大，細(xì)胞壞死增加[6]。通過對(duì)本例患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提示對(duì)應(yīng)用抗凝藥合并糖尿病等疾病的患者在行PCI治療時(shí)，術(shù)者進(jìn)行手術(shù)時(shí)操作應(yīng)小心謹(jǐn)慎，選擇合適穿刺和壓迫止血方法。術(shù)后時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視嚴(yán)密觀察患者術(shù)后穿刺部位壓迫止血的效果和生命體征，防止前臂血腫和張力性水泡的發(fā)生。對(duì)已出現(xiàn)的血腫和水泡應(yīng)及早采取針對(duì)性的治療措施及相應(yīng)的護(hù)理措施，可以使其恢復(fù)良好。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：(2013-12-26)

作者簡(jiǎn)介：劉展睿(1990-),男，在讀碩士研究生，主要從事冠心病臨床研究和治療；王智慧(1966-),男,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,主要從事冠心病介入治療研究。

文章編號(hào)：1007-4287(2015)01-0131-02

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