40例鼻咽癌常規(guī)放療后放射性腦脊髓損傷的診斷與治療

韓冰，葛利本*，郭洪斌，楊波，張靖旭，楊磊

(吉林省人民醫(yī)院 腫瘤放療科,吉林 長春130021)

鼻咽癌是我國南方常見惡性腫瘤，發(fā)病率達(dá)6/10萬-10/10萬，占頭頸部腫瘤的50% 以上,放療是鼻咽癌首選的治療方法。隨著加速器，X刀、γ刀及組織近距離放療技術(shù)的普遍應(yīng)用，以及CT、MRT等影像技術(shù)的進(jìn)步，生存期延長同時(shí)放射性腦脊髓損傷的發(fā)病率也有所升高。放射性腦病的潛伏期長，早期表現(xiàn)較隱匿，臨床上易被忽視，一旦發(fā)生輕則嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，重則危及生命，一般不可逆轉(zhuǎn)[1，2]?，F(xiàn)將筆者收集到的40例放射性腦脊髓損傷的影像學(xué)表現(xiàn)，以及放射性腦脊髓損傷與鼻咽癌放療射野和照射劑量的關(guān)系、發(fā)病機(jī)制與治療做一分析。

1資料與方法

1.1臨床資料2002—2006年收集到鼻咽癌放療后放射性腦脊髓損傷病例40例中，男25例，女15例。其中Ⅱ期17例、Ⅲ期14例，Ⅳ期9例。病理類型為鱗癌23例、泡狀核細(xì)胞癌10例、未分化癌7例。本院放療33例，外院放療7例。單程放療32例，再程放療6例，后程加速超分割2例。

1.2放療方法放射線采用60coγ線或6MV X線及電子線。放療方式采用面頸聯(lián)合野及調(diào)強(qiáng)放療或適形放療。常規(guī)分割2.0-2.13Gy/次，5次/周，放射總劑量66-74Gy,中位劑量70Gy。復(fù)發(fā)再程放療劑量50-70Gy中位60Gy。有咽旁間隙或蝶竇、篩竇、海綿竇受侵犯或顱底骨質(zhì)破壞，其中顱底破壞者射野上界偏高，在基準(zhǔn)線上1.5-2.0 cm左右。

1.3放射性腦脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)患者即往有明確的鼻咽癌放療史；有放射性腦和脊髓損傷的臨床表現(xiàn)(少數(shù)患者癥狀不明顯)；有CT、MRI影像學(xué)改變；排除身體其他腫瘤腦轉(zhuǎn)移，排除鼻咽癌復(fù)發(fā)侵犯顱內(nèi)。

1.3.1臨床癥狀與體征：精神癥狀有記憶力減退、智力低下、定向力障礙、癲癇發(fā)作；顱內(nèi)高壓有頭暈、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；顱神經(jīng)癥狀有言語不清、周圍面癱、咬肌萎縮、復(fù)視、視力下降、眼球活動(dòng)受限、吞咽困難、進(jìn)食咳嗆、伸舌不能。脊髓損傷常表現(xiàn)為短暫性脊髓病，表現(xiàn)為在曲頸或伸臂時(shí)引起脊柱的觸電痛和手臂刺痛。慢性放射性脊髓病最初癥狀為感覺異常和感覺改變。

1.3.2CT改變[3]：①局限性腦損傷：主要累及白質(zhì)，重則波及灰質(zhì)，多位于大腦顳葉。早期無陽性表現(xiàn)。典型的見小片狀或大片狀低密度灶，邊緣模糊，與正常腦組織分界不清，周圍常環(huán)繞指套狀稍低密度水腫帶，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化或有不規(guī)則散在斑片或環(huán)狀高密度影，有占位效應(yīng)，可引起患側(cè)腦室受壓、變形、移位。隨著時(shí)間的推移，病變區(qū)演化為軟化灶，成為囊性低密度區(qū)，邊界清且占位不明顯，少數(shù)有鈣化斑。②彌漫性腦損傷：為雙側(cè)大腦半球內(nèi)很多白質(zhì)呈彌漫性低密度灶，占位效應(yīng)無或較輕，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。晚期可見腦萎縮，腦溝擴(kuò)大，腦室擴(kuò)張。

1.3.3MRI改變[4]：①局限性腦損傷：病變多位于顳葉、腦干或小腦，由于輻射損傷效應(yīng)是水腫和脫髓鞘，T1W1呈低信號(hào)，少部分信號(hào)不均勻，內(nèi)混雜少許片狀高信號(hào)，系毛細(xì)血管擴(kuò)張出血所致。質(zhì)子密度加權(quán)和T2W1呈高信號(hào)，周圍見長T1長T2水腫區(qū)，水腫區(qū)與腦壞死區(qū)境界不清，增強(qiáng)后病灶呈“花環(huán)狀”強(qiáng)化，可有或無占位效應(yīng)。晚期出現(xiàn)液化或壞死，T1W1信號(hào)更低，T2W1信號(hào)更高。②彌漫性腦損傷：雙側(cè)腦白質(zhì)呈禰漫性異常信號(hào)，腦室周圍深部病變?cè)谫|(zhì)子密度加權(quán)和T2W1時(shí)呈高信號(hào)，無占位效應(yīng)，晚期出現(xiàn)腦萎縮。

1.4臨床分型根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)特點(diǎn)可分為大腦型、腦干型、小腦型、顱神經(jīng)型、垂體型和混合型。大腦型較多見，病變主要位于顳葉下部，又分為無癥狀型、輕微癥狀型、典型顳葉損傷型、顱內(nèi)壓增高型。腦干型病變位于中腦、腦橋、延髓可延伸到丘腦及頸段脊髓，臨床表現(xiàn)為腦干顱神經(jīng)癥狀合并錐體束癥狀。小腦型病變于小腦半球也可累及小腦蚓部，臨床表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、眼震、行走不穩(wěn)。垂體型為放療后垂體功能受損。

2結(jié)果

2.1臨床特征首程放療結(jié)束出現(xiàn)相應(yīng)腦損害癥狀潛伏期6個(gè)月的8例、10個(gè)月的18例、>12個(gè)月的6例，再次放療潛伏期2個(gè)月的4例、6-12個(gè)月的2例、>12個(gè)月的2例。頸段脊髓放射損傷有短暫性和不可逆癥狀叢，最常見的為短暫性脊髓病，見于放療后2-4個(gè)月，在曲頸或伸臂時(shí)引起脊柱的觸電痛和手刺痛感。慢性進(jìn)行性放射性脊髓病最初癥狀為感覺異常和感覺改變，開始在放療后9-15個(gè)月，頸段脊髓損傷者還伴肢體乏力，偏癱以及大小便困難。

2.2影像學(xué)特點(diǎn)病變主要分布在顳葉底部，其次是腦干、額葉及小腦。這種特定的發(fā)生部位與照射野大都采用面頸聯(lián)合野加耳后野有關(guān)，照射野上界為顱底基線上1.5-2.0cm，這種射野易使顳葉受照劑量增加，顳葉血管受損導(dǎo)致放射性腦壞死。

2.3治療情況所有患者均經(jīng)積極治療，有2例手術(shù)切除腦壞死病灶，38例采用藥物治療大劑量維生素B、C，激素類地塞米松10 mg靜點(diǎn)7d后改為口服，1個(gè)月后逐漸減量，配合使用擴(kuò)張腦血管、活血化瘀、營養(yǎng)腦神經(jīng)、促進(jìn)能量代謝藥物，顱內(nèi)高壓采用脫水劑治療改善癥狀，其中死亡4例，存活病例中8例經(jīng)治療后MRI表現(xiàn)恢復(fù)正常、29例治療后有較明顯的改善、9例療效不明顯。死亡病例中2例在二程放療前已經(jīng)有放射性腦病，二程放療采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療以盡可能降低腦部受量，后因放射性腦病癥狀明顯并發(fā)腦疝死于二程放療后；1例死于二程放療后腫瘤侵犯面部組織局部壞死，消耗惡液質(zhì)；1例死于惡液質(zhì)伴肺感染。

3討論

放射性腦脊髓損傷的發(fā)生除了與放射總劑量、時(shí)間、放療方式、照射野體積、一次照射劑量、照射次數(shù)有關(guān)外，還與年齡、身體狀況、多程放療、個(gè)體差異有關(guān)。發(fā)病機(jī)制國內(nèi)外無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列3種情況有關(guān)：(1)損傷毛細(xì)血管：使血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損，部分毛細(xì)血管循環(huán)障礙，組織細(xì)胞缺氧，腦組織能量代謝障礙，抑制細(xì)胞膜上鈉—鉀泵，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起腦水腫；(2)射線直接殺傷神經(jīng)細(xì)胞：使神經(jīng)組織脫髓鞘，早在放療后的2周內(nèi)用電鏡可觀察到神經(jīng)纖維的損傷，并早于血管損傷；(3)免疫損傷機(jī)制：認(rèn)為少枝髓鞘質(zhì)和它的酶系統(tǒng)對(duì)射線的反應(yīng)產(chǎn)生了抗原物質(zhì)，由這些抗原物質(zhì)的刺激而產(chǎn)生炎性細(xì)胞的聚集。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管神經(jīng)損傷是主要因素，其主要病理變化是神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦水腫、篩狀軟化灶和出血、血栓形成、血管壁纖維變性壞死、炎性細(xì)胞浸潤[4，5]。

鼻咽癌放療過程中放射性損傷主要發(fā)生在腦顳葉、腦干和頸段脊髓，其發(fā)生率隨患者生存期延長而上升，隨照射劑量增加而增加。將中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射性損傷分為急性、亞急性和晚期放射性損傷。本組病例均為逐漸發(fā)展的晚期放射性腦損傷，發(fā)生時(shí)間在0.5-18.0年，2-5年的占80%。本組病例中放療結(jié)束至發(fā)生放射性腦脊髓損傷最長時(shí)間18年，這說明放射性腦損傷與放療有關(guān)，但并不是單純由射線造成的結(jié)果，較為可能的原因還有放療致腦組織、血管損傷后引起免疫學(xué)改變的結(jié)果。而二次放療后至癥狀發(fā)生的平均時(shí)間相應(yīng)縮短，而且癥狀加重。另外，由于本組病例分期偏晚，常伴有顱底破壞，放療須包括顱底線上1.5-2.0 cm,不可避免照射到顳葉下傷；面頸聯(lián)合野及面前野的應(yīng)用，使腦干也受到照射。臨床中盡可能加大劑量，以利于提高局部控制率，這樣也同時(shí)增加了腦組織的放射損傷。耳前野是隨著頸動(dòng)脈鞘區(qū)的侵犯而向后移，使照射體積加大，同時(shí)常規(guī)耳前野已包括了顳葉下部和腦干前部。照射野的擴(kuò)大，高劑量區(qū)可延伸到顳葉和腦干。面前野的應(yīng)用可照射到腦干和延髓，耳前野可包括后鼻孔，那么除非有鼻腔侵犯否則可不用鼻前野。

腦屬于晚反應(yīng)組織，其對(duì)分次照射劑量的變化更敏感,因此應(yīng)減少單次放療劑量，應(yīng)用超分割放療[6]。為了減少腦組織的受量可考慮后裝放療、立體定向放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療,后者可使正常組織受量降低,能提高靶區(qū)實(shí)際劑量且靶區(qū)適形度高，靶區(qū)劑量均一性及對(duì)敏感器官的保護(hù)也都優(yōu)于三維適形放療；由此而改善患者生活質(zhì)量，并有可能進(jìn)一步延長患者的生存期[7]。

總之，放射性腦脊髓損傷一旦發(fā)生其預(yù)后較差，治療方法無特殊。但是，早期治療是可以好轉(zhuǎn)或恢復(fù)的。實(shí)踐證明，3個(gè)月或半年內(nèi)得到適當(dāng)治療效果較好，半年以后治療的效果很差。因此，早期診斷和治療具有重要的臨床意義。同時(shí)發(fā)現(xiàn)適形調(diào)強(qiáng)放療能進(jìn)一步減少正常組織受照劑量，從而能夠減少放射損傷。

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(收稿日期：2014-12-25)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)11-1921-03

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