王 偉 魏廣賢河南鹿邑縣人民醫(yī)院 眼科 神經(jīng)外科 鹿邑 477200

顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷臨床療效分析

王 偉1）魏廣賢2）
河南鹿邑縣人民醫(yī)院 1）眼科 2）神經(jīng)外科 鹿邑 477200

目的 觀察經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷臨床效果。方法 收集我2012-06—2015-01采用經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷的患者30例，觀察術(shù)后視力恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)手術(shù)療效。結(jié)果 術(shù)前14例無(wú)光感者術(shù)后4例無(wú)變化，10例恢復(fù)光感，有效率71.4％；術(shù)前10例有光感者，術(shù)后2例無(wú)變化，4例恢復(fù)至眼前手動(dòng)，4例恢復(fù)至眼前數(shù)指，有效率80％；術(shù)前6例眼前手動(dòng)，術(shù)后4例眼前數(shù)指，2例視力恢復(fù)至0.1，有效率達(dá)80％。術(shù)后隨訪時(shí)間為1個(gè)月。結(jié)論對(duì)于外傷性視神經(jīng)損傷患者，一旦診斷明確后盡早采用經(jīng)顱視神經(jīng)減壓管減壓手術(shù)，可有效幫助患者改善視力，具有一定優(yōu)越性。當(dāng)然手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)中視神經(jīng)的充分減壓尤為重要。

視神經(jīng)損傷；外傷性；減壓術(shù)；手術(shù)入路

外傷性視神經(jīng)損傷是顱腦外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占顱腦外傷的0.5％～4.0％［1-2］。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，視神經(jīng)減壓手術(shù)在臨床上不斷被應(yīng)用，視神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)指征包括傷后清醒患者視力驟降或進(jìn)行性減退、CT提示視神經(jīng)管骨折或可疑骨折，手術(shù)方式分為經(jīng)顱額下入路、顱外經(jīng)眶及顱外經(jīng)鼻內(nèi)入路三類［3］。本文選擇我院2012-06—2015-01采用經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)治療的外傷性視神經(jīng)損傷患者30例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男24例，女6例；年齡16 ～65歲，平均35歲。均為交通事故所致的單眼視神經(jīng)損傷。其中左眼12例，右眼18例。傷后有短時(shí)昏迷者10例，無(wú)昏迷20例。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前傷眼視力檢查無(wú)光感者14例，光感10例，眼前手動(dòng)6例。所有患者術(shù)前行頭顱CT和視神經(jīng)管冠狀位+水平位CT薄層掃描+三維重建，均有視神經(jīng)管骨折或可疑骨折，合并有腦挫裂傷6例，顱內(nèi)血腫4例，均無(wú)腦脊液鼻漏。術(shù)前行視覺(jué)誘發(fā)電位（F-VEP）檢查，14例傷眼P波未引出，16例P波潛伏期明顯延遲、波幅降低。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均于傷后1周內(nèi)手術(shù)，均取發(fā)際內(nèi)患側(cè)冠狀切口開顱，經(jīng)額硬膜下入路手術(shù)，顯微鏡下探查視神經(jīng)顱內(nèi)段，沿視神經(jīng)走行將硬腦膜“+”字切開，并向兩側(cè)推開，顯露視神經(jīng)管的上壁及外側(cè)壁，再用高速磨鉆磨除視神經(jīng)管骨性上壁及部分外側(cè)壁，并清除小骨折片，充分顯露視神經(jīng)不少于1/2周徑，再將視神經(jīng)鞘膜及總腱環(huán)縱行切開，使視神經(jīng)充分減壓。為防止術(shù)后腦脊液鼻漏等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中將剪開的硬腦膜用生物黏膠粘合于視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)骨性壁，并采用肌肉片及生物黏膠修補(bǔ)額竇骨折。術(shù)后全部患者給予預(yù)防性抗生素、激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、血管活性等常規(guī)藥物應(yīng)用［3］。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 將視力障礙程度分為5個(gè)等級(jí)，分別為無(wú)光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前數(shù)指及視力表測(cè)試，術(shù)后視力較術(shù)前視力進(jìn)步一個(gè)等級(jí)及以上判為有效，否則即為無(wú)效［3-4］。

2 結(jié)果

術(shù)后檢查視力情況，術(shù)前14例無(wú)光感患者，術(shù)后4例無(wú)變化，10例恢復(fù)光感，有效率71.4％；術(shù)前10例光感患者，術(shù)后2例無(wú)變化，4例恢復(fù)至眼前手動(dòng)，4例恢復(fù)至眼前數(shù)指，有效率80％；術(shù)前6例眼前手動(dòng)，術(shù)后4例眼前數(shù)指，2例視力恢復(fù)至0.1，總有效率達(dá)80％。術(shù)后隨訪時(shí)間為1個(gè)月。

3 討論

受傷原因主要為交通事故致額部或額顳部損傷，由于直接暴力造成眶頂或蝶骨等骨折累及視神經(jīng)管，造成該段視神經(jīng)挫傷或嵌壓，出現(xiàn)視力、視野障礙，若得不到及時(shí)有效的治療最終會(huì)導(dǎo)致患者永久失明［5-6］。視神經(jīng)按解剖學(xué)可分為眶內(nèi)段、視神經(jīng)管段及顱內(nèi)段，外傷致任何一段損傷均可使患者出現(xiàn)視力下降甚至失明。其中管內(nèi)段視神經(jīng)因可移動(dòng)空間小、血供特殊、外力承受能力小等解剖因素而最易受損，其發(fā)生機(jī)制主要為管內(nèi)段易受骨折片或出血等壓迫，以及視神經(jīng)自身的挫傷或斷裂，引起視神經(jīng)缺血、水腫、壞死等［6-7］。因此早期解除視神經(jīng)壓迫、消除水腫、改善局部血液循環(huán)對(duì)搶救患者視力尤為重要。外傷性視神經(jīng)損傷的受傷程度、傷后救治時(shí)間及治療手段與其療效關(guān)系密切。本研究30例外傷性視神經(jīng)損傷患者均采用經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓手術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)前視力與手術(shù)療效有一定關(guān)系，總體效果良好，術(shù)后無(wú)腦脊液鼻漏等并發(fā)癥發(fā)生，通過(guò)手術(shù)恢復(fù)了部分視力，提高了患者的生活質(zhì)量。研究認(rèn)為［8］，盡早手術(shù)是視力恢復(fù)的關(guān)鍵，視神經(jīng)隨著被壓迫時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)發(fā)生蛻變甚至不可逆的壞死，其神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性大大降低，1周后手術(shù)效果明顯差于1周內(nèi)手術(shù)者。外傷性視神經(jīng)損傷的臨床診斷并不困難，但其治療方案的選擇目前尚有爭(zhēng)議，保守治療主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊、改善血管循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及脫水等藥物。研究認(rèn)為［3-4］，這種單純的藥物治療不能使受壓的視神經(jīng)得到緩解，視力恢復(fù)情況不佳。經(jīng)顱入路視神經(jīng)管減壓手術(shù)，其視野顯露清楚，減壓充分，較其他手術(shù)入路者臨床療效更佳，若合并有顱內(nèi)血腫者還可一并清除，因此成為目前主要的手術(shù)方法。經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)對(duì)視神經(jīng)損傷的治療有一定療效，但視力恢復(fù)也有賴于術(shù)中視神經(jīng)的充分減壓，有學(xué)者提出，為達(dá)到充分減壓，術(shù)中應(yīng)打開視神經(jīng)管全長(zhǎng)，除去至少50％的骨壁，全長(zhǎng)縱行切開包括總腱環(huán)的鞘膜，嫻熟的手術(shù)操作也是臨床醫(yī)師必不可少的。由于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物有恢復(fù)神經(jīng)功能的作用，糖皮質(zhì)激素有抗炎、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、修復(fù)受傷組織等作用，常被用作手術(shù)后的輔助治療，總體效果不錯(cuò)。

總之，對(duì)于外傷性視神經(jīng)損傷患者，一旦診斷明確，明確手術(shù)指征后盡早采用經(jīng)顱視神經(jīng)減壓管減壓手術(shù)，可有效幫助患者改善視力，提高生活質(zhì)量，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)中視神經(jīng)的充分減壓尤為重要。

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（收稿2015-02-11）

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1673-5110（2015）21-0110-02