簡新革 趙重慶 程 錦 張 源鄭州大學(xué)附屬中心醫(yī)院 鄭州 450007

19例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)治療體會

簡新革 趙重慶 程 錦 張 源
鄭州大學(xué)附屬中心醫(yī)院 鄭州 450007

目的 對蛛網(wǎng)膜囊腫患者手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素進(jìn)行分析。方法 選取我院2010-07-2015-01收治的蛛網(wǎng)膜囊腫病人19例為研究對象，分析治療效果及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 行蛛網(wǎng)膜囊腫壁切除+腦池造瘺術(shù)15例，行囊腫-腹腔分流術(shù)4例，手術(shù)均取得良好治療效果。術(shù)后發(fā)熱3例，CSF細(xì)胞數(shù)增高，給予抗生素及腰穿治療后好轉(zhuǎn)；1例兒童患者術(shù)后出現(xiàn)腦膜-肌肉膨出，經(jīng)腰穿治療及局部穿刺放液，出院1a后復(fù)位；無死亡病例。結(jié)論 蛛網(wǎng)膜囊腫切除+腦池造瘺及囊腫-腹腔分流術(shù)均能取得良好療效，需根據(jù)具體病例選擇手術(shù)方式；無菌操作、嚴(yán)密縫合硬膜、適當(dāng)選擇抗菌藥物、兒童局部骨瓣復(fù)位等措施能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫；囊腫-腹腔分流術(shù)；腦膜膨出；手術(shù)方式

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是一種良性病變，發(fā)生于顱內(nèi)和椎管內(nèi)，是腦脊液樣液體包裹在蛛網(wǎng)膜內(nèi)所形成的囊腔，分為先天性蛛網(wǎng)膜囊腫和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫，前者系胚胎發(fā)育過程中，由脫落于蛛網(wǎng)膜下腔的蛛網(wǎng)膜小塊發(fā)展而成，或因蛛網(wǎng)膜發(fā)育異常所致，可隨年齡增長囊液增多產(chǎn)生占位效應(yīng)；后者系由外傷、顱內(nèi)感染、出血等引起蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng)，致腦脊液病理性積聚造成［1］。我院2010-2015年顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)治療患者19例，采用回顧性分析方法，探討顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)治療過程中手術(shù)方法的選擇和術(shù)后并發(fā)癥的處理對策。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-07-2015-01在我院手術(shù)治療的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫患者19例，男13例，女6例；年齡5～62歲，平均24.6歲，＜16歲7例；15例為首次住院治療，4例經(jīng)內(nèi)科治療無效再次住院。

1.2 臨床癥狀 頭圍增大2例，以癲癇為首發(fā)癥狀者4例，頭痛首發(fā)者9例，頭暈首發(fā)者2例，下肢乏力者2例。

1.3 影像學(xué)檢查 輔助檢查：所有患者均行頭顱CT和MRI檢查，CT掃描顯示表明呈均勻一致的低密度影，CT值＜20Hu，頭顱MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號，與腦脊液信號相同，邊界清晰，周圍腦組織有受壓變形，無水腫征，其中3例行增強(qiáng)MRI檢查，病灶無明顯強(qiáng)化。

1.4 囊腫部位 囊腫位于左側(cè)11例，右側(cè)3例，中線部位5例；其中幕上13例，幕下6例；幕上者位于中顱底7例，側(cè)裂池6例；幕下者位于枕大池4例，橋小腦角1例，小腦凸面1例。

1.5 手術(shù)方式 所有患者均采取手術(shù)治療，使用顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)15例，囊腫-腹腔分流術(shù)4例。

2 結(jié)果

1例顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫患者開顱手術(shù)后效果不理想，囊腫復(fù)發(fā)，后與患者溝通后行囊腫-腹腔分流術(shù)，療效滿意。1例中顱窩囊腫開顱手術(shù)后囊腫部位出血，再次手術(shù)清除血腫并發(fā)現(xiàn)橋靜脈撕裂，予以電凝切斷，術(shù)后未遺留功能障礙，3例枕大池囊腫出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，CSF細(xì)胞數(shù)增高，經(jīng)抗感染治療并反復(fù)腰椎穿刺后癥狀控制，1例兒童枕大池囊腫患者術(shù)后出現(xiàn)腦膜膨出，經(jīng)反復(fù)腰穿及膨出部位穿刺放液，枕部膨出部位1a后復(fù)位。本組無死亡病例，經(jīng)3個(gè)月～1a隨訪，所有患者均得到良好效果。評判顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè)，一是癥狀控制，二是囊腫部位縮小。

3 討論

資料顯示，顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫占顱內(nèi)占位性病變的0.4％ ～1％，可見于任何年齡，60％～80％見于兒童［1］。隨著社會生活的復(fù)雜化，人們接受的頭顱影像學(xué)檢查日益增多，一種來源于人們主動體檢的意識增強(qiáng)，另一種來源于外傷后的擔(dān)憂意識增大，越來越多無癥狀的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫被檢出，大多數(shù)無癥狀的蛛網(wǎng)膜囊腫患者未被醫(yī)者列入手術(shù)范圍，這部分病人往往接受定期檢查的建議。目前對無顱高壓癥狀及局灶神經(jīng)癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫患者的治療仍存在爭議，有一些患囊腫者終身沒有癥狀，還有極少數(shù)囊腫自發(fā)消失的報(bào)道，掌握手術(shù)適應(yīng)證具有重要意義。臨床上較統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）有明顯顱內(nèi)占位效應(yīng)或有顱內(nèi)壓增高癥狀；（2）有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，如智力低下、偏癱、視力下降、語言障礙等，或癲癇反復(fù)發(fā)作；（3）囊腫并繼發(fā)梗阻性腦積水；（4）囊腫內(nèi)或硬膜下出血；（5）無癥狀但囊腫直徑＞3.0cm的兒童［2］；（6）雖無臨床癥狀但隨訪影像學(xué)檢查囊腫逐漸增大或有增大趨勢；（7）局部受壓征象明顯。本組符合上述手術(shù)適應(yīng)證，筆者認(rèn)為對部分顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫病人雖無顱內(nèi)壓增高癥狀，但有反復(fù)慢性頭痛患者仍應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)顯示囊腫內(nèi)CSF壓力較高，也證實(shí)了手術(shù)的必要性。

關(guān)于手術(shù)方式的選擇，可以根據(jù)囊腫位置、周圍情況、手術(shù)習(xí)慣進(jìn)行，現(xiàn)有報(bào)道的主要有三種［3］：（1）顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)；（2）囊腫-腹腔分流術(shù)；（3）腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池或腦室造瘺術(shù)。筆者認(rèn)為，幕上者，特別是中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫應(yīng)采用囊腫-腹腔分流術(shù)，分流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，對囊腫體積的減小是逐步的，不易造成橋靜脈的過度牽拉、出血，本組4例采用囊腫-腹腔分流術(shù)，其中1例是中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫開顱手術(shù)失敗后改變手術(shù)方式，均取得較好療效；而較小的蛛網(wǎng)膜囊腫則可采用開放手術(shù)直視下蛛網(wǎng)膜囊壁切除+腦池造瘺；幕下者宜采用開顱手術(shù)［1］，因后顱窩分流術(shù)泵的位置不好擺放，缺乏支撐，本組幕下者全部采用開顱手術(shù)，無復(fù)發(fā)者。

術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)難以完全避免，隨著手術(shù)技術(shù)的精進(jìn)和理念的改變，并發(fā)癥逐漸減少，筆者的體會，開顱手術(shù)使用顯微鏡下操作可以精確發(fā)現(xiàn)小的出血點(diǎn)，并清楚分辨蛛網(wǎng)膜上纖細(xì)的血管，切除蛛網(wǎng)膜囊壁時(shí)切忌拉扯，逐漸分離剝離，電凝血管后逐步銳性切除；對于預(yù)料可能破裂的橋靜脈在術(shù)中電凝切斷，可減少發(fā)生術(shù)后出血的可能性，囊壁切除盡可能徹底，如切除保守，囊壁再閉合易復(fù)發(fā)［4］。囊腫-腹腔分流術(shù)可能出現(xiàn)分流管的前端沿壁滑行不能進(jìn)入囊腫腔或誤入腦室，造成手術(shù)操作失敗，需在穿刺囊腫時(shí)特別注意［5］。術(shù)后感染好發(fā)于幕下蛛網(wǎng)膜囊腫患者，且發(fā)生無菌性炎癥的可能性大，因此需更加嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)中生理鹽水反復(fù)沖洗囊腫腔，硬膜嚴(yán)密縫合，術(shù)后引流管盡早拔除以及術(shù)后給予適當(dāng)?shù)募に兀褂煤线m的抗生素預(yù)防感染很有必要。本組1例兒童幕下蛛網(wǎng)膜囊腫患者出現(xiàn)較頑固的肌肉腦膜膨出，考慮與CSF循環(huán)障礙有關(guān)；對于兒童幕下蛛網(wǎng)膜囊腫患者，筆者建議采用骨瓣復(fù)位，有利于兒童的成長發(fā)育，而成年人頸部肌肉較厚，保留枕下的骨窗。至于腦室鏡下手術(shù)的報(bào)道很多，也有因腦室鏡操作空間狹小、視野受限、技術(shù)熟練程度要求較高，術(shù)中一旦出血或止血不及時(shí)，造成術(shù)者極其被動，更有甚者因灌洗過度、未及時(shí)排氣引發(fā)顱內(nèi)高壓［6］，筆者沒有這方面的經(jīng)驗(yàn)，不再贅述。

隨著人們認(rèn)識的提高，蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)會開展的更多，對于手術(shù)方式的選擇和并發(fā)癥的處理，將會有更好的經(jīng)驗(yàn)分享。

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（收稿2015-03-09）

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1673-5110（2015）21-0086-01