唐麗華河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科三病區(qū) 鄭州 450003

1例顱腦損傷合并血?dú)庑丶肮桥韫钦刍颊叩淖o(hù)理

唐麗華
河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科三病區(qū) 鄭州 450003

顱腦操作；血?dú)庑兀还桥韫钦?；護(hù)理

2013-05我科成功救治一例顱腦損傷合并血?dú)庑丶肮桥?骨折的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

陳某某，男，23歲?；颊呒痹\入院，平車推入病房，檢查患者意識(shí)清楚，表情痛苦，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙耳可見(jiàn)皮膚挫裂傷伴出血，雙外耳道可見(jiàn)血性分泌物，全身多發(fā)擦傷，會(huì)陰部及陰囊瘀血腫脹，有血性液流出。全身CT顯示：（1）右側(cè)顳骨、雙側(cè)巖骨、左側(cè)蝶骨大翼、蝶竇壁多發(fā)骨折，伴雙側(cè)乳突、雙側(cè)外耳道內(nèi)及左側(cè)鼻腔后部積液；（2）顱內(nèi)多發(fā)積氣；（3）雙肺挫裂傷；頸根部及上縱膈散在積氣；（4）左側(cè)氣胸；（5）右腎小結(jié)石或血管壁鈣化可能；（6）左側(cè)第一肋骨、左側(cè)恥骨上下肢、右側(cè)髂骨、骶骨右側(cè)份多發(fā)骨折；（7）考慮胸段、腰段椎管內(nèi)局部少量積氣可能；（8）頸椎生理曲度略變直。初步診斷：（1）急性顱腦損傷，骶骨骨折并顱內(nèi)積氣；（2）左側(cè)耳廓撕裂傷；（3）雙肺挫裂傷并左側(cè)氣胸；（4）骨盆骨折。患者請(qǐng)泌尿外科、骨科、普外科急會(huì)診，密切觀察病情變化。24h后因左側(cè)氣胸導(dǎo)致血氧飽和度持續(xù)下降明顯，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。10d后患者病情穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察（1）嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等圓、等大、直接、間接光反射是否靈敏。避免腦疝發(fā)生而延誤搶救時(shí)機(jī)。（2）休克的病情觀察與護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者生命體征、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小＜20mm-Hg，SBP降至＜90mmHg或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、發(fā)紺等表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否＜30 mL/h；同時(shí)注意尿比重的變化。注意觀察電解質(zhì)、尿常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。（3）疼痛的觀察與護(hù)理：關(guān)注患者的疼痛，患者頭、胸部、腰背部疼痛的主訴，觀察患者疼痛時(shí)的面部表情、面色、出汗、四肢末梢濕度，使用面部表情評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛，當(dāng)疼痛評(píng)分＜4分時(shí)，給予權(quán)限以內(nèi)的方法止痛，當(dāng)疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑用藥，評(píng)估用藥后的效果。

2.2 腦脊液耳漏的護(hù)理 預(yù)防感染，枕下可墊無(wú)菌巾，外耳道每日用消毒棉蘸70％乙醇擦拭2～3次，注意觀察腦脊液的顏色和量，向患者和家屬做好健康宣教，切勿用手掏耳，禁止堵塞、禁止沖洗，保持引流通暢。不能進(jìn)行腰穿，以免壓力突然降低引發(fā)腦疝，預(yù)防感冒，以免咳嗽、引發(fā)腦壓增高而影響漏口愈合［1］。

2.3 胸腔閉式引流管的護(hù)理 保持管道的密閉和無(wú)菌，使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，防止感染。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，以利積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。引流瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60 cm，任何情況下引流瓶不高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定時(shí)擠壓引流管，每30～60min擠壓一次，防止血塊凝結(jié)。每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量。指導(dǎo)患者有效呼吸，功能鍛煉。

2.4 骨盆骨折的護(hù)理 每15min觀測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導(dǎo)尿，詳細(xì)記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，為搶救提供有力的依據(jù)。嚴(yán)密觀察會(huì)陰部出血情況，有無(wú)休克征象，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)給予輸血治療。請(qǐng)骨科急會(huì)診建議暫保守治療待顱內(nèi)病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科手術(shù)治療。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥

2.5.1 預(yù)防下肢深靜脈血栓：指導(dǎo)患者家屬按摩雙下肢，間歇性充氣加壓泵，2次/d，30min/次，能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈血液淤滯狀態(tài)，能防止血栓形成。

2.5.2 預(yù)防泌尿系感染：無(wú)菌尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合位置，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，用稀釋絡(luò)合碘消毒尿道口2次/d，如遇大便污染隨時(shí)清潔消毒。注意觀察導(dǎo)尿管不可扭曲受壓，翻身時(shí)不可牽拉尿管，以免增加患者的不適。嚴(yán)密觀察患者尿液的量、顏色、性狀，如有異常及時(shí)通知主管醫(yī)師及時(shí)采取正確的處理。最好給予抗返流尿袋，定時(shí)放尿，更換尿袋1次/周，如遇尿液有渾濁、沉淀應(yīng)每日更換。行膀胱沖洗或更換尿袋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每周檢驗(yàn)1次尿常規(guī)，尿細(xì)菌培養(yǎng)1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。鼓勵(lì)患者多飲水，2 000～3 000mL/d，以保證足夠的尿量，增加內(nèi)沖洗作用［2］。

2.5.3 預(yù)防壓瘡：此患者病情危重，生命體征不穩(wěn)，合并有骨盆骨折，翻身受限，這種情況更易發(fā)生壓瘡，要進(jìn)行特別的注意和護(hù)理［3］保持皮膚清潔干燥，給予剃頭，頸面部擦傷處給予生理鹽水清潔，酒精消毒預(yù)防感染。每天檢查患者后枕部、肩胛骨、骶尾部、雙足跟皮膚情況。頭部給予水枕減輕后枕部壓力，增壓患者的舒適度，骶尾部應(yīng)用壓瘡貼，給予30°翻身，或者托起骶尾部，減輕組織壓力，及時(shí)更換骶尾部看護(hù)墊，應(yīng)用氣墊床，保持局部皮膚清潔，床單平整，無(wú)褶皺、無(wú)渣屑。雙足跟應(yīng)用白色純棉布裝的小米袋墊起，預(yù)防雙足跟和內(nèi)外踝發(fā)生壓瘡，每天檢查患者皮膚，班班交接，向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素和預(yù)防措施，鼓勵(lì)患者及家屬共同參與壓瘡的預(yù)防。

2.5.4 預(yù)防肺部感染：鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助患者定時(shí)翻身扣背，遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索霧化吸入，稀釋痰液，以利于痰液排出體外。

2.5.5 預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮：請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，在康復(fù)師指導(dǎo)下、循序漸進(jìn)協(xié)助患者作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。鼓勵(lì)患者在床上做自主運(yùn)動(dòng)。

2.6 飲食護(hù)理 患者為男性青年，全身多處傷，代謝快，營(yíng)養(yǎng)需求多，要避免負(fù)氮平衡，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)其病情及飲食習(xí)慣，給予適當(dāng)?shù)膭?dòng)物肝臟、瘦肉等富含鐵的食物，橙黃色水果以及深綠色蔬菜的攝入，為身體提供足夠的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈣鐵鋅等礦物質(zhì)及多種維生素，維持身體需要量。烹調(diào)方式應(yīng)以蒸煮燉為主，指導(dǎo)患者及家屬給予面條、米粥、牛奶、雞蛋、蔬菜水果等易消化吸收半流食或軟食，做到少量多餐。

2.7 心理護(hù)理 與患者的溝通中發(fā)現(xiàn)患者因懼怕床上大小便而不思進(jìn)食，及時(shí)向患者講解充足營(yíng)養(yǎng)與疾病康復(fù)的重要性，護(hù)士會(huì)幫助患者解決排便問(wèn)題。消除患者思想顧慮，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，護(hù)理操作前多與病人溝通，征得同意取得信任，操作中注意保護(hù)患者隱私。以取得他們的信任，才能預(yù)消除患者的緊張感和陌讓感患者感，使其愿意配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療［4］

3 結(jié)果

10d后患者病情穩(wěn)定，雙外耳道未再有血性液流出，左側(cè)胸腔閉式引流管固定良好，無(wú)肺部感染、深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)骨科，擬行骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)論

顱底骨折合并腦脊液漏很容易引發(fā)顱內(nèi)感染，血?dú)庑鼗颊叱３Ｓ蟹闯：粑?，危機(jī)生命，骨盆骨折是嚴(yán)重的外傷，休克發(fā)生率高，救治不當(dāng)有很高的病死率，此患者由于顱腦損傷合并顱底骨折、腦脊液漏、血?dú)庑亍⒐桥韫钦郯闀?huì)陰部損傷，生命體征極不穩(wěn)定，全身多處疼痛，翻身困難，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，護(hù)理難度增大。在全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，通過(guò)嚴(yán)密觀察患者病情變化，有效避免了腦疝的和休克的發(fā)生；通過(guò)腦脊液耳漏的護(hù)理，有效預(yù)防了顱內(nèi)感染；通過(guò)胸腔閉式引流管的護(hù)理，促進(jìn)積液排出、恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓；通過(guò)正確翻身，保持皮膚清潔及減壓護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理、疼痛的護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、氣壓治療、主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉，減輕了患者痛苦，有效預(yù)防了壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓的形成等并發(fā)癥；給予飲食指導(dǎo)心理護(hù)理，及健康教育，提高了治療效果，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

［1］曹偉新，外科護(hù)理學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：360-364.

［2］殷磊，護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：318.

［3］陳玉琴，梁笑華，曾巧環(huán).65例難免壓瘡病人的護(hù)理體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（10）：124-125.

［4］張華，劉婷婷.護(hù)患溝通在神經(jīng)外科護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（6）：9-10.

（收稿2015-03-12）

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