孫　娟，梁慶成

腦卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展

孫娟，梁慶成

摘要：吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約22%～65%，由于極容易出現(xiàn)吸入性肺炎、脫水和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，增加腦卒中病人的死亡率。如能夠?qū)ν萄收系K及時早期篩查及診斷，并積極綜合治療，會縮短病程，提高預(yù)后，降低死亡率，減輕家人和社會負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；臨床篩查評估；康復(fù)治療

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，近些年神經(jīng)科臨床醫(yī)師除了重視卒中后語言和肢體功能障礙的康復(fù)，對卒中后吞咽障礙的早期識別和干預(yù)也越來越關(guān)注。據(jù)報道22%～65%的卒中后病人會出現(xiàn)吞咽障礙，常常導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，致使病人病死率升高，住院時間延長[1]。Wang等[2]研究結(jié)果顯示吞咽障礙是腦卒中病人死亡的獨立危險因素之一。Sacco等報道腦卒中病人6個月時病死率為21%，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[3]。吞咽障礙嚴(yán)重影響腦卒中病人的生活質(zhì)量，有研究顯示，只有45%的病人可以愉快進(jìn)餐，41%的病人在進(jìn)餐時出現(xiàn)焦慮和痛苦，超過1/3的病人因為吞咽障礙不能和其他人一起進(jìn)餐[4]。為了提高腦卒中后吞咽障礙病人的生活質(zhì)量及改善預(yù)后，現(xiàn)就腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制和治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1腦卒中后吞咽障礙特征

吞咽障礙是指吞咽過程中的異常，它是疾病的癥狀，而不是一種疾病，不僅腦卒中，多種疾病都可造成吞咽障礙。腦卒中病人吞咽障礙的特征是不能夠安全地將食物或者液體從口腔送至胃內(nèi)，但沒有誤吸。正常的吞咽過程常常分為以下4個階段，口準(zhǔn)備階段、口自主階段、咽階段和食管階段。前3個階段與腦卒中密切相關(guān)?？跍?zhǔn)備階段主要任務(wù)是形成可吞咽的食團(tuán)，該階段異?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)食物堆積于面頰或硬腭、流涎及咳嗽等；口自主階段主要任務(wù)是將食團(tuán)推送至咽部，此期異?？沙霈F(xiàn)無效吞咽，分次吞咽，咽啟動延遲或困難等癥狀。咽階段是食物通過咽部的過程，此期異?？蓪?dǎo)致嗆咳，誤吸、穿透、沉默性誤吸等。

2腦卒中后吞咽障礙發(fā)病機(jī)制

整個吞咽過程受大腦皮質(zhì)，皮質(zhì)延髓束，腦干神經(jīng)核，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ對脊神經(jīng)控制，需要口腔、咽喉、食管內(nèi)超過25對的肌肉協(xié)調(diào)運動完成[5]。腦內(nèi)多種部位損傷都能引起吞咽功能異常。皮質(zhì)損傷多表現(xiàn)為咽反射的延遲，雙側(cè)和單側(cè)皮質(zhì)損傷都可造成吞咽困難。左側(cè)半球損傷常引起口階段吞咽障礙，而右側(cè)半球損傷常出現(xiàn)咽階段吞咽障礙。損傷皮質(zhì)吞咽區(qū)域和對側(cè)皮質(zhì)、皮質(zhì)下投射纖維，這使雙側(cè)吞咽皮質(zhì)之間的聯(lián)系異常，可導(dǎo)致吞咽障礙。皮質(zhì)延髓束損傷會導(dǎo)致吞咽的咽階段延長，損傷嚴(yán)重時會出現(xiàn)主動吞咽啟動異常。延髓吞咽中樞病變主要導(dǎo)致咽階段延長，雙側(cè)延髓吞咽中樞損傷會導(dǎo)致咽反射消失，單側(cè)延髓受損出現(xiàn)吞咽困難常比較嚴(yán)重，但預(yù)后較好。單側(cè)疑核病變會出現(xiàn)同側(cè)咽肌麻痹、同側(cè)聲帶麻痹及軟腭麻痹，從而引起吞咽障礙。小腦和錐體外系病變可導(dǎo)致咽階段延長引起吞咽困難。會厭以上部位和咽部感覺障礙可出現(xiàn)吞咽障礙。三叉神經(jīng)脊束核及脊束受損，使口腔黏膜感覺減弱，導(dǎo)致食團(tuán)進(jìn)入咽部卻不能觸發(fā)吞咽，使誤吸危險增加。迷走神經(jīng)損傷致舌根部和會厭感覺減弱導(dǎo)致食團(tuán)溢出而誤吸。吞咽功能是多個層次和水平相互調(diào)節(jié)的一種復(fù)雜的生理活動，任何一個層次或者水平的損傷都可能造成整個調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的破壞，從而造成吞咽困難。

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(哈爾濱 150001)

3腦卒中后吞咽障礙臨床評估

3.1吞咽功能的床邊檢查2005年由美國心臟病學(xué)會卒中委員會通過的卒中康復(fù)指南建議：所有病人在開始進(jìn)食液體或食物之前必須進(jìn)行吞咽功能的篩選。吞咽障礙的早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要，有時是病人本人，有時是家屬和護(hù)士，更多的是臨床醫(yī)師，醫(yī)師根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和查體能夠初步對吞咽障礙進(jìn)行篩查，進(jìn)一步通過吞咽障礙篩查量表和實驗室輔助檢查評估病情。臨床上吞咽障礙的常用篩查量表簡介如下。

3.1.1吞咽困難評價標(biāo)準(zhǔn)量表分為0分～10分，10分為正常吞咽，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽困難的程度越高。能夠評估病人的進(jìn)食能力。

3.1.2日本學(xué)者洼田俊夫提出的一系列關(guān)于吞咽功能的量表

3.1.2.1洼田飲水試驗讓病人飲溫水30 mL，觀察飲水情況，根據(jù)有無嗆咳及分飲次數(shù)多少進(jìn)行評定。分5級，級別越高吞咽障礙越重，操作簡單，臨床應(yīng)用廣泛。但是該檢查不能用于意識障礙和失語的病人，有時病人主觀感覺對檢查有所干擾，無癥狀性誤吸無法查出。

3.1.2.2洼田吞咽能力評定法分為1級～6級，級別越低吞咽障礙越嚴(yán)重，6級為正常，該量表效度和信度較好，能夠根據(jù)病人誤吸需要條件的多少及種類逐步分級，分級較細(xì)。

3.1.2.3吞咽功能障礙評價標(biāo)準(zhǔn)量表用吞咽肌肌力評估吞咽障礙的程度，肌力分為4級，1級為正常肌力。

3.1.3日本學(xué)者才藤榮一提出的關(guān)于吞咽功能的量表

3.1.3.1反復(fù)唾液吞咽試驗通過吞咽反射次數(shù)評價吞咽障礙。病人取坐位，檢查者將手指放在病人的喉結(jié)及舌骨處，觀察在30 s內(nèi)病人吞咽的次數(shù)和幅度，高齡病人30 s內(nèi)完成3次即可。

3.1.3.2吞咽功能量表此量表分7級，不僅對吞咽困難的程度評價較好，可對所有食物有無誤咽進(jìn)行評價，而且和康復(fù)治療的相結(jié)合，還在一定程度上可以指導(dǎo)臨床康復(fù)。

3.1.4蘇格蘭國家吞咽困難診斷指南推薦(scottish Intercollegiate Guidelines，SIG)量表在國際上評價較高，有較高的信度和效度，也被我國醫(yī)務(wù)工作者及研究者廣泛使用。SIG觀察病人吞咽一茶匙水3次后有無水流出、嗆咳、重復(fù)吞咽、空咽、鼻反流及吞咽后發(fā)音異常等，之后進(jìn)行固體和糊狀食物的吞咽，如有任何異常即判為吞咽困難。

3.1.5標(biāo)準(zhǔn)化床邊吞咽功能檢查法(standardized bedside swallowing assessment，SSA)是目前最常用的床旁評估方法。SSA具有良好的信度和效度，較高的敏感度和特異度，使用方便，適合臨床應(yīng)用于腦卒中病人的吞咽功能評定。該檢查法由Ellul等1996年最先提出。SSA量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。

3.1.6吞咽困難亞量表“腦卒中病人神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”其中包含一個吞咽障礙評定的亞量表，分為5個評分級別，0分為正常。此量表在張婧關(guān)于多個量表的信度和效度的評價中，推薦優(yōu)先使用。

3.2吞咽障礙的常用儀器檢查

3.2.1吞咽X線熒光透視檢查此方法是由病人吞咽由鋇劑或碘水包裹的不同性質(zhì)和容積的食團(tuán)，在透視的條件下對食團(tuán)通過口咽部各個方位及階段的情況進(jìn)行評估。它還能觀察指導(dǎo)吞咽障礙的治療和預(yù)后。雖然此方法被公認(rèn)為篩查和診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于對病重不能配合的病人不適用，在操作過程中會有誤吸危險，需要有醫(yī)生和放射線的專業(yè)人員共同參加，并要備好急救器材，所以也影響了此方法的普及。

3.2.2吞咽光纖內(nèi)窺鏡檢查該方法是應(yīng)用光纖內(nèi)窺鏡通過口或鼻，在熒光屏下觀察吞咽各階段的咽部運動及感覺信息。還可以用存儲的信息進(jìn)行生物反饋治療。與吞咽X線熒光透視檢查相比，病人可不暴露于放射線中，可多次連續(xù)評估。

3.2.3脈沖血氧定量法吞咽障礙的病人因誤吸可致呼吸道氣管痙攣狹窄，引起通氣血流障礙，因此使用脈沖血氧定量法可篩查出吞咽困難的病人。臨床上應(yīng)用脈沖血氧定量法與其他方法聯(lián)合應(yīng)用取得很好的效果。此檢查使用操作簡單安全，但不適合監(jiān)測既往就有肺部疾病導(dǎo)致血氧飽和度異常的病人。

3.2.4其他篩查方法表面肌電圖檢查和測壓檢查不僅用于篩查吞咽障礙，還可進(jìn)行生物反饋治療。

4腦卒中后吞咽障礙臨床綜合治療

腦卒中吞咽障礙的治療目標(biāo)是改善病人吞咽能力，保證水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，預(yù)防營養(yǎng)失調(diào)和吸入性肺炎等并發(fā)癥，降低病死率，提高病人的生活質(zhì)量。

4.1基礎(chǔ)康復(fù)治療是其他臨床治療的基礎(chǔ)和前提，主要包括吞咽功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練。

4.1.1吞咽功能訓(xùn)練是針對與吞咽活動有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練。①與吞咽有關(guān)的運動肌肉的功能訓(xùn)練，包括舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉內(nèi)收肌等的功能鍛煉。頸部肌肉鍛煉，增強(qiáng)頸部肌肉的力量，利用頸部肌肉在吞咽時向前、向后、向側(cè)方等用力輔助吞咽動作，可以減少食物滯留咽部，長期鍛煉可促進(jìn)吞咽功能康復(fù)。此外還有空吞咽交互吞咽、聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、門德爾森吞咽手法等。②口咽部的感覺刺激：有研究顯示，使用冰棒等刺激口腔及咽部黏膜，能夠增強(qiáng)口腔黏膜對食物的敏感性，還能把外周的刺激通過吞咽神經(jīng)上傳到腦干的吞咽中樞，強(qiáng)化吞咽放射，改善吞咽功能[6]。

4.1.2攝食訓(xùn)練包括對進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食體位，食團(tuán)要求。 ①進(jìn)食環(huán)境在急性期應(yīng)具備環(huán)境安靜舒適，有急救條件的醫(yī)院。②進(jìn)食體位的選擇應(yīng)因人而采取相應(yīng)的體位，并在實踐中不斷調(diào)整達(dá)到理想體位，這是安全進(jìn)食的第一步。進(jìn)食體位有坐直位、半坐位、仰臥位。一般病情較輕的病人可坐直進(jìn)食，病情較重的病人可采取仰臥位，頭部可前屈，并把偏癱側(cè)肩部墊起，喂食者位于病人健側(cè)。③食團(tuán)要求主要包括對食物形態(tài)的選擇和食團(tuán)的進(jìn)口位置的選擇。食物形態(tài)也應(yīng)根據(jù)吞咽困難的程度及階段，本著循序漸進(jìn)的原則來選擇。容易吞咽的食物具有密度均勻，有適當(dāng)黏性，不易松散，通過咽及食管時容易變形，不在黏膜上殘留的特征。食物進(jìn)口的位置是將食物放在病人口腔能感覺到食物且能促進(jìn)食物在口腔中易于保持及輸送的部位。還有對一口量、進(jìn)餐器具等的要求，一般開始時先以少量食物(3 mL～4 mL)，然后逐漸增加。進(jìn)食器具的選擇，進(jìn)食時最好應(yīng)選用匙面小的勺子，如病人能夠自己進(jìn)食的話，可選用勺柄粗而長的勺子。進(jìn)食液體食物時可以選用吸管、杯子等，杯口要大進(jìn)食時不接觸鼻部的杯子較好。

4.2咽部電刺激咽部電刺激可以增加顱神經(jīng)興奮性，影響上行傳導(dǎo)路的變化。Hamdy等[7]對5例吞咽困難病人進(jìn)行了咽部電刺激后觀察到受試者咽部代表區(qū)的面積不對稱性增加。Fraser等[8]對6例卒中后吞咽困難病人進(jìn)行咽部電刺激觀察到咽皮質(zhì)代表區(qū)面積顯著增加，健側(cè)更明顯。Power等[9]采用低頻(0.2 Hz)刺激較長時間(60 min)后發(fā)現(xiàn)皮層興奮性增加。因此咽部電刺激可以促進(jìn)咽部功能恢復(fù)。

4.3經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激(TMS)使皮層神經(jīng)元產(chǎn)生誘發(fā)電位，導(dǎo)致皮層興奮性增強(qiáng)，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。Gow等[10]用5 Hz刺激強(qiáng)度能增加吞咽運動區(qū)皮質(zhì)興奮性。通過經(jīng)顱電磁可以增強(qiáng)健側(cè)吞咽中樞的重塑，為吞咽障礙的康復(fù)提供了新的治療方向[11]。

4.4中醫(yī)治療中醫(yī)治療包括針灸治療、藥物治療、針?biāo)幝?lián)合治療。①針灸療法：研究結(jié)果顯示，頭項針療法、體針療法和舌針療法治療卒中后吞咽障礙效果顯著[12-13]。電針療法：杜繼巖[14]在針刺的基礎(chǔ)上應(yīng)用電針儀給予疏波刺激治療中風(fēng)后吞咽障礙取得很好療效。董巍等[15]用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練較單純康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果更好。中醫(yī)學(xué)主張局部與整體統(tǒng)一 ，虛實辨證施治，卒中后吞咽障礙其病位雖在舌咽，但與腦和五臟密切相關(guān)。利咽通竅針刺法和醒腦開竅針法選穴遠(yuǎn)近結(jié)合，可通經(jīng)活絡(luò)、醒腦利咽通竅，治療效果顯著。根據(jù)此原理，宗振勇等[16]利用利咽通竅針刺法治療卒中后吞咽障礙療效顯著。石巖麗[17]研究證明醒腦開竅針刺法在改善腦卒中后吞咽障礙方面療效確切。②中藥療法：臨床上有報道應(yīng)用補中益氣湯，通竅活血湯等治療中風(fēng)后吞咽障礙取得較好療效[18-19]。③針?biāo)幗Y(jié)合療法： 游紅等[20]應(yīng)用針刺配合口服中藥吞咽合劑等治療腦梗死后吞咽障礙療效明確。

4.5心理康復(fù)訓(xùn)練卒中后吞咽困難病人，生活失去自理能力，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒反應(yīng)，在做好康復(fù)訓(xùn)練的同時，注重心理疏導(dǎo)，會使病人增加戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于早日康復(fù)。

4.6外科治療手術(shù)治療腦卒中吞咽障礙病人。常用方法有環(huán)咽肌切開術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、胃造瘺術(shù)、氣管食管分離術(shù)、聲門恢復(fù)術(shù)等。

5結(jié)語與展望

現(xiàn)階段還應(yīng)對吞咽障礙進(jìn)行早期篩查和評估，然后根據(jù)不同表現(xiàn)形式的吞咽困難而選取更具有針對性的治療方式，盡早實施個性化的康復(fù)訓(xùn)練和綜合治療，促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，最大程度地提高病人的生活質(zhì)量。雖然在我國還沒有針對腦卒中后吞咽障礙的大規(guī)模多中心的臨床隨機(jī)對照研究機(jī)構(gòu)來系統(tǒng)的觀察康復(fù)治療吞咽障礙的療效，但我國的中醫(yī)藥治療吞咽障礙有自己的優(yōu)勢和特色，應(yīng)不斷探索中西相結(jié)合治療吞咽障礙的臨床路徑，把祖國的傳統(tǒng)醫(yī)藥瑰寶與現(xiàn)代治療手段相結(jié)合，為今后吞咽障礙治療的發(fā)展提供新的方向。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ramsey DJ，Smithard DG，Kalra L．Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J]．Stroke，2003，34(5)：1252-1257．

[2] Wang Y，Lim LL，Heller RF，et al．A prediction model of 1-year mortality for acute is chemic stroke patients[J]．Arch Phys Med Rehabil，2003，84(7)：1006-1011．

[3] Wade DT，Hewer RL.Motor loss and swallowing difficulty after stroke： frequency，recovery，and prognosis[J].Acta Neurol Scand，1987，76：50-54.

[4] Ekberg O，Hamdy S，Woisard V，et al.Social and psychological burden of dysphagia：Its impact on diagnosis and treatment[J].Dysphagia，2002，17(2)：139-146.

[5] Kelly JH，Buchholz D.Nutritional management of the patient with a neurological[J].ENT， 1996，75(5)：293-300.

[6] 謝昆玲.電針配合開竅利咽冰棒治療腦卒中后吞咽困難的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(35)：43.

[7] Hamdy S，Roehwell JC，Aziz Q，et al.Long termer organization of human motor cortex driven by short-term sensory stimulation[J].Nat Neurosci，1998，1：64-68.

[8] Fraser C，Power M，Hamdy S，et al.Driving plasticity in human adult motor cortex is associated with improved motor function after brain injury[J].Neuron，2002，34：831-840.

[9] Power ML.Evaluating oral stimulation as a treatment for dysphagia after stroke[J]. Dysphagia，2006，21：49-55.

[10] Gow D，Rothewll J，Hobson A，et al.Induction of long-term plasticity in human swallowing motor cortex following repetitive cortical stimulation[J].Clin Neurophysiol，2004，115：1044-1051.

[11] Hamdy S.Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to functional reorganization in the intact motor cortex[J].Gastroenterology，1998，115：1104-1112.

[12] 王霞.頭針體針結(jié)合治療腦卒中后吞咽障30例[J].中國民間療法，2011，19(5)：14-15.

[13] 齊明，張根明.針灸治療卒中后吞咽障礙療效研究[J].北京中醫(yī)藥，2013，32(7)：512-514.

[14] 杜繼巖.電針治療假性延髓麻痹所致言語及吞咽障礙療效的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[15] 董巍，方劍喬，陳麗芳，等.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].上海針灸雜志， 2013，32(5)：337-339.

[16] 宗振勇，趙云雁.利咽通竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙 60 例[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26(5)： 616-617.

[17] 石巖麗.醒腦開竅針刺法治療腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙68例[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37(2)：131-132.

[18] 朱文宗，鄭國慶，金永喜，等.地黃止痙湯治療中風(fēng)后吞咽困難的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊， 2013，31(6)：1294-1296.

[19] 張麗萍，陳紅霞.補中益氣湯結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對卒中后吞咽障礙的研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[20] 游紅，李海英，楊曉慶，等.針?biāo)幗Y(jié)合治療腦梗死后吞咽障礙臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2012， 21(1)：19.

(本文編輯郭懷印)·心血管病臨床觀察/研究·

(收稿日期：2015-05-08)

通訊作者：梁慶成，E-mail：qingcheng@aliyun.com

中圖分類號：R743R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．015

文章編號：1672-1349(2015)180-2077-03