段緒偉　李偉　許堅(jiān)　韋正波

作者單位：530021　南寧　廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

臨床研究

前臂游離皮瓣在舌癌術(shù)后功能重建中的應(yīng)用

段緒偉李偉許堅(jiān)韋正波

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

目的 探討前臂游離皮瓣在舌癌術(shù)后功能重建中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)10例舌鱗癌患者采用頸部淋巴結(jié)清掃、舌部原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)并行前臂游離皮瓣移植的舌癌術(shù)后功能重建。其中2例同期接受前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植。術(shù)后部分患者接受皮瓣感覺(jué)功能測(cè)定。結(jié)果 10例患者移植的皮瓣均存活，無(wú)感染、口底漏等并發(fā)癥發(fā)生。2例行前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植術(shù)的患者1例術(shù)后有輕感覺(jué)、溫度覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)的恢復(fù)，另1例未接受感覺(jué)功能測(cè)定。8例無(wú)神經(jīng)移植的患者中4例接受術(shù)后感覺(jué)功能測(cè)定，均未見(jiàn)各種感覺(jué)功能的恢復(fù)。結(jié)論 前臂游離皮瓣移植是舌癌術(shù)后功能重建的有效方法，既適用于術(shù)后范圍較大、累及口底和舌根的組織缺損，也可同期行前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植。

舌腫瘤；前臂游離皮瓣；前臂外側(cè)皮神經(jīng)；感覺(jué)功能；功能重建；應(yīng)用

前臂游離皮瓣是舌癌術(shù)后功能重建的常用皮瓣，其具有位置表淺、解剖恒定、易于制備和進(jìn)行血管吻合等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于口腔頜面腫瘤外科。我院從2008年12月至2009年12月對(duì)10例舌癌患者進(jìn)行了舌部分切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，并同期進(jìn)行前臂游離皮瓣移植修復(fù)舌及口底組織缺損，其中2例患者同期進(jìn)行前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

10例患者病理診斷為舌鱗狀細(xì)胞癌，男8例，女2例。年齡46～70歲，平均56.4歲。臨床分期為T(mén)2N0M05例、T2N1M01例、T3N0M02例、T3N1M02例。腫瘤主要累及舌尖1例、舌體1例、舌側(cè)4例、舌根4例。其中1例為扁桃體癌根治性放療后6年余復(fù)發(fā)于舌根，該患者放療時(shí)原發(fā)灶及頸部分別接受了70cGy的照射劑量。輕感覺(jué)測(cè)定使用Semmes-Weinstein單絲（購(gòu)自North coastmedical，Inc.），兩點(diǎn)辨別覺(jué)使用2-pointDisk-Criminator盤(pán)（購(gòu)自Fabrication Enterprises，Inc.）。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前供皮瓣區(qū)禁止接受靜脈穿刺，常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)以確定橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及掌動(dòng)脈弓是否完整。必要時(shí)可行前臂血管多普勒檢查了解橈動(dòng)脈及頭靜脈的通暢情況及走向。術(shù)前所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3手術(shù)步驟

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，由兩組醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。一組進(jìn)行舌部分切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，另一組進(jìn)行前臂游離皮瓣的制備及移植。

1.3.1頸部淋巴結(jié)清掃和原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)首先常規(guī)行患側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，對(duì)臨床分期為T(mén)2N0M0和T3N0M0的患者，清掃Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)。對(duì)臨床分期為T(mén)2N1M0和T3N1M0的患者，則清掃Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，保留頸外靜脈、頜外動(dòng)脈、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈。頸部淋巴結(jié)清掃完畢后，沿舌原發(fā)灶周圍2 cm切除腫瘤組織。

1.3.2前臂游離皮瓣的制備具體手術(shù)方法參照陳凱等［1］的報(bào)道并做部分改良。10例患者的游離皮瓣全部來(lái)源于左側(cè)手臂，根據(jù)舌癌術(shù)后缺損范圍確定皮瓣的面積，若進(jìn)行前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植，則保留該神經(jīng)連同皮瓣一起制備。前臂供皮瓣區(qū)以腹部全厚皮片植皮覆蓋，外予敷料及繃帶加壓包扎。

1.3.3血管神經(jīng)吻合及皮瓣移植將制備好的皮瓣與口腔缺損區(qū)縫合固定兩針，皮瓣蒂部經(jīng)口底預(yù)先打通的隧道引入頸部，在手術(shù)放大鏡下用顯微器械修整皮瓣及受區(qū)動(dòng)靜脈，去除適當(dāng)?shù)耐饽そM織，血管吻合均用8-0或11-0的顯微縫線進(jìn)行端端吻合。先吻合頜外動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，一般縫合6～8針，完成后觀察頭靜脈及橈靜脈是否有回血，有回血說(shuō)明皮瓣血供良好，然后進(jìn)行頭靜脈與頸外靜脈吻合，縫合6～8針；若同時(shí)吻合橈靜脈與其他受區(qū)無(wú)名靜脈，則縫合4針。血管吻合時(shí)由助手使用含肝素及利多卡因的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行吻合口沖洗。在吻合皮瓣的前臂外側(cè)皮神經(jīng)和受區(qū)的舌神經(jīng)殘端時(shí)進(jìn)行端端吻合，首先將神經(jīng)斷端修剪平整，用8-0或11-0顯微縫線縫合神經(jīng)外膜。血管及神經(jīng)吻合完畢后，縫合皮瓣與舌部及口底缺損邊緣，頸部、口底及皮瓣底部應(yīng)充分引流，縫合頸部切口。若進(jìn)行氣管切開(kāi)及氣管套管置入，則將氣管套管縫合固定于頸前皮膚。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后患者常規(guī)睡氣墊床防止褥瘡發(fā)生，取平臥位，頭部制動(dòng)、保持頭正中位，密切觀察皮瓣、手部血供情況。連續(xù)使用肝素鈉、丹參注射液、低分子右旋糖酐抗凝5 d。常規(guī)使用抗生素10 d左右以預(yù)防感染。

1.5術(shù)后皮瓣感覺(jué)功能的測(cè)定

2例進(jìn)行前臂外側(cè)皮神經(jīng)與舌神經(jīng)吻合的移植皮瓣和4例未接受神經(jīng)移植皮瓣的患者于術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月接受了感覺(jué)功能恢復(fù)功能的評(píng)估。具體方法參照文獻(xiàn)［2］，并做部分改良：⑴輕感覺(jué)測(cè)定：本研究使用的單絲有5個(gè)型號(hào)，每個(gè)型號(hào)代表不同的壓力，分別為0.07 g、0.4 g、2 g、4 g、300 g。用不同測(cè)定克數(shù)Semmes-Weinstein單絲輕觸皮瓣中心，確定皮瓣能夠感覺(jué)單絲的壓力。若受試者能感覺(jué)某個(gè)單絲接觸皮瓣時(shí)的壓力，則表示該克數(shù)的輕感覺(jué)恢復(fù)，否則記為輕感覺(jué)無(wú)恢復(fù)；⑵溫度覺(jué)測(cè)定：用間接喉鏡柄末端置入40～45℃或0℃的水中，后將其接觸到受試皮瓣的表面，詢問(wèn)患者是否感覺(jué)到冷熱；⑶兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)定：用2-point Disk-Criminator盤(pán)的接觸桿在皮瓣上靜置2～3 s，測(cè)定能否辨別不同距離的兩點(diǎn)的感覺(jué)。

2　結(jié)果

10例患者中4例在進(jìn)行頭靜脈與頸外靜脈吻合的同時(shí)，也進(jìn)行橈靜脈和頸部無(wú)名靜脈的吻合。10例患者舌癌切除后缺損面積為20～81 cm2［（34.6± 19.3）cm2］，缺損累及口底及舌根者8例，下頜骨部分切除1例。根據(jù)缺損面積制備游離皮瓣面積為25～100 cm2［（39.7±24.1）cm2］。10例患者移植的皮瓣均存活，無(wú)血管危象發(fā)生，存活率為100%。皮瓣均愈合良好，無(wú)裂開(kāi)及瘺道形成，無(wú)感染。所有患者術(shù)后對(duì)說(shuō)話和吞咽功能的恢復(fù)感到滿意。供皮瓣側(cè)手部無(wú)水腫，活動(dòng)功能正常。

2例接受前臂外側(cè)皮神經(jīng)皮瓣移植的患者，1例于術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)感覺(jué)功能的恢復(fù)，包括輕感覺(jué)、溫度覺(jué)，并能夠分辨相距15 mm的兩點(diǎn)的距離，另1例術(shù)后未接受感覺(jué)功能測(cè)定。8例未接受前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植的患者中，有4例（50%）術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月接受感覺(jué)功能的測(cè)定，均未發(fā)現(xiàn)輕感覺(jué)、溫度覺(jué)和兩點(diǎn)辨別覺(jué)的恢復(fù)。

3　討論

舌癌術(shù)后的缺損可用帶蒂皮瓣和游離皮瓣修復(fù)［3］，前者包括胸大肌皮瓣、頦下島狀皮瓣等，后者主要是前臂游離皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等。選擇皮瓣應(yīng)根據(jù)其優(yōu)缺點(diǎn)和患者具體情況而定。我們選擇前臂游離皮瓣是基于其具有以下優(yōu)點(diǎn)［1，4］：⑴前臂皮瓣存活率高，因其支配血管橈動(dòng)脈及頭靜脈，解剖較恒定。且橈動(dòng)脈兩側(cè)各有1根橈靜脈，術(shù)中可同時(shí)將其與頸部其他靜脈吻合，從而減少皮瓣靜脈血回流障礙的風(fēng)險(xiǎn)。而其他一些皮瓣，如股前外側(cè)皮瓣，其營(yíng)養(yǎng)血管為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及穿支，其解剖可存在變異，甚至穿支缺如［5］。本組所有患者術(shù)后移植的皮瓣均存活，與馬征等［4］報(bào)道的結(jié)果接近。本組4例患者在進(jìn)行頭靜脈與頸外靜脈吻合的同時(shí)，也進(jìn)行橈靜脈與頸部無(wú)名靜脈吻合。對(duì)提高皮瓣存活率，我們認(rèn)為舌癌術(shù)后修復(fù)可首先考慮選用前臂皮瓣，術(shù)中盡可能同時(shí)進(jìn)行橈靜脈的吻合。只要術(shù)者操作熟練，吻合第2條靜脈并未明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。⑵前臂皮瓣血管蒂長(zhǎng)，制備較容易。⑶前臂皮瓣遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，可避免鄰近帶蒂皮瓣移植造成腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)。舌癌易發(fā)生頜下區(qū)、頦下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其他種類的皮瓣，如頦下島狀皮瓣位于頜下和頦下區(qū)，因此有癌灶殘留風(fēng)險(xiǎn)。且男性患者皮瓣上有胡須也限制了該皮瓣的應(yīng)用［6］。⑷術(shù)區(qū)離供皮瓣區(qū)較遠(yuǎn)，兩組醫(yī)師可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，從而節(jié)省手術(shù)時(shí)間。⑸該皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)。本組10例患者術(shù)后未發(fā)生感染，顯示了皮瓣較強(qiáng)的抗感染能力。⑹因供區(qū)、受區(qū)動(dòng)靜脈口徑較粗且相近，血管吻合較容易。⑺皮瓣柔軟且薄，易于塑形。而其他皮瓣，如胸大肌皮瓣，組織量多，術(shù)后局部過(guò)于臃腫，且對(duì)于胸部豐滿的女性患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后胸部供區(qū)將遺留不對(duì)稱畸形和瘢痕［7］。

前臂游離皮瓣也有一些缺點(diǎn)［5］：⑴供區(qū)位于手臂，術(shù)后瘢痕較明顯，影響外觀。⑵皮瓣制備將犧牲一條橈動(dòng)脈，因此存在手缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。⑶前臂皮瓣較薄，無(wú)肌肉，對(duì)于累及口底的較大缺損，修復(fù)后易形成死腔而導(dǎo)致血腫、感染、口底漏等并發(fā)癥發(fā)生。因此，選擇該皮瓣時(shí)應(yīng)考慮患者具體情況。對(duì)于社交活動(dòng)多、對(duì)外形要求高的患者，應(yīng)盡量避免使用該皮瓣。對(duì)于同意接受該皮瓣移植的患者，術(shù)前應(yīng)充分告知其可能發(fā)生的并發(fā)癥及后果，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。同時(shí)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)了解橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及掌動(dòng)脈弓情況。若結(jié)果提示橈動(dòng)脈為前臂的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，則避免使用該皮瓣。對(duì)于累及舌根和口底的較大缺損，移植術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、引流和抗炎治療。本組8例患者術(shù)后缺損累及舌根或口底，面積最大為9 cm×9 cm，術(shù)后加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，使用足量、足程的敏感抗生素，保證術(shù)腔充分引流，結(jié)果無(wú)一例患者出現(xiàn)口底漏和感染。

舌部的感覺(jué)不僅可以感知食物，而且對(duì)于其他的功能，包括說(shuō)話、進(jìn)食、吞咽等功能的恢復(fù)具有重要意義［8，9］。國(guó)外研究表明，進(jìn)行前臂外側(cè)皮神經(jīng)移植的前臂游離皮瓣修補(bǔ)，術(shù)后舌感覺(jué)功能明顯提高［10］。前臂外側(cè)皮神經(jīng)位置表淺，易于分離，且切取后不影響手背皮膚感覺(jué)，因此常被用作前臂感覺(jué)皮瓣的供區(qū)神經(jīng)［9］。輕感覺(jué)、溫度覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)是目前用于評(píng)價(jià)皮瓣感覺(jué)功能的常用指標(biāo)。其中輕感覺(jué)的檢測(cè)主要使用Semmes-Weinstein單絲進(jìn)行，結(jié)果較為客觀［9］。本研究中接受神經(jīng)移植的2例中有1例術(shù)后9個(gè)月有輕感覺(jué)、溫度覺(jué)的恢復(fù)，且有辨別相距15mm的兩點(diǎn)靜態(tài)距離的功能，而未接受吻合神經(jīng)的皮瓣移植的患者則無(wú)以上感覺(jué)功能恢復(fù)。提示舌神經(jīng)與前臂外側(cè)皮神經(jīng)吻合可促進(jìn)皮瓣感覺(jué)恢復(fù)。

放療會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生毒副反應(yīng)［11］，導(dǎo)致人體組織纖維化及血供不良［12］。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前受區(qū)接受劑量大于60cGy的放療，游離皮瓣移植成功率明顯下降［13］。在接受放療部位進(jìn)行游離皮瓣移植存在爭(zhēng)議［14］。本組1例舌癌患者，曾因扁桃體癌而接受根治性放療，照射劑量為70cGy，移植術(shù)后皮瓣存活，且無(wú)血管危象及切口愈合不良，提示在接受大劑量放療的頭頸部進(jìn)行前臂皮瓣移植仍是可行的。

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［2015-05-20收稿］［2015-07-27修回］［編輯江德吉］

Free forearm flap im p lantation to aid postoperative functional reconstruction in patients w ith tongue carcinom a

Duan Xuwei，Li Wei，Xu Jian，Wei Zhengbo（Department of Head and Neck Surgery，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

Wei Zhengbo.E-mail：wzhbo1973@aliyun.com

Objective To investigate the value of free forearm flap implantation during postoperative functional reconstruction after tongue carcinoma resection.M ethods Ten patients with tongue carcinoma underwent free forearm flap implantation after primary tumor resection and neck dissection.During implantation，anastomosiswas created between the externalmaxillary and radial arteries，followed by anastomosis between the external jugular and cephalic veins.In two patients，anastomosiswas also performed between the lateral antebrachial cutaneous nerve and the proximal stump of the lingual nerve.Flap sensitivity was analyzed in a subset of patients at6，9，and 12monthsafter implantation.Results In all patients，the flap survived without infection or fistula formation.Flap sensitivity was measured postoperatively in six of 10 patients，including one of the two who underwent lateral antebrachial cutaneous nerve implantation.The patientwho received lateral antebrachial cutaneousnerve implantation recovered light tactile and heat/cold responses，aswell as 2-point discrimination（static）ability，whereas the other patients did not.Conclusion Free forearm flap implantation can effectively repair defects after tongue carcinoma removal，including relatively large defects involving the tongue root ormouth floor. Both the free forearm flap and lateral antebrachial cutaneous nerve can be implanted simultaneously，and this leads to postoperative recovery of flap sensitivity.Free forearm flap implantation deserves further investigation，particularly for patientswith recurrent tongue carcinoma receiving high-dose radiotherapy.

Tongue neoplasm；Free forearm flap；Lateralantebrachial cutaneousnerve；Sensory functions；Reconstruction；Application

R739.86

A

1674-5671（2015）05-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.05.06

廣西衛(wèi)生廳自籌科研課題（Z2009245）

韋正波。E-mail：wzhbo1973@aliyun.com