陳偉　周旋光　薛林云　吳臘英

作者單位：351100　福建莆田　福建省莆田市第一醫(yī)院消化內(nèi)科

臨床經(jīng)驗(yàn)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌39例臨床分析

陳偉周旋光薛林云吳臘英

作者單位：351100福建莆田福建省莆田市第一醫(yī)院消化內(nèi)科

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療早期食管癌的療效及安全性。方法 采用ESD對(duì)39例早期食管癌患者進(jìn)行治療，并分析其病變范圍、浸潤深度、治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 39例患者均順利完成ESD，其中鱗癌38例，腺癌1例；病變范圍平均為1.6 cm×1.2 cm，手術(shù)切除范圍平均為2.3 cm×1.9 cm；16例病變限于黏膜上皮層，22例病變浸潤黏膜肌層但未累及黏膜下層，1例累及黏膜下層且切緣見癌細(xì)胞浸潤，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)；1例術(shù)中并發(fā)食管小穿孔，1例并發(fā)術(shù)中出血，2例術(shù)后3個(gè)月并發(fā)食管狹窄，均在內(nèi)鏡下成功處理。結(jié)論 ESD治療早期食管癌安全、有效，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

食管腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期食管癌；療效；并發(fā)癥

食管癌是世界上常見的消化道惡性腫瘤，而中國是食管癌發(fā)病和死亡人數(shù)最多的國家，其病死率在十大惡性腫瘤中居第4位［1］。中國食管癌以鱗癌為主要病理類型，占90%以上，IIA～I(xiàn)II期食管鱗癌單純手術(shù)的5年生存率為20.6%～34.0%［2］，食管腺癌術(shù)后5年生存率為5%～10%，而早期食管鱗癌和早期食管腺癌術(shù)后5年生存率分別為62.9%～92.6%和83.4%［3］，故提高食管癌治療效果最有效的方法是早期診斷與早期治療。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是一種新的消化內(nèi)鏡技術(shù)，它不受病灶大小限制而將病灶整塊切除，是目前最主要的早期食管癌的微創(chuàng)治療方法。我院自2009年6月1日至2013年12月30日采用ESD對(duì)39例確診為早期食管癌的患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

39例早期食管癌患者均來自2009年6月1日至2013年12月31日莆田市第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室經(jīng)電子胃鏡、電子超聲內(nèi)鏡及病理確診并行ESD治療的住院患者，男25例，女14例，年齡40～76歲，平均年齡（48±7）歲。病變位于食管上段10例，中段27例，下段2例。

1.2器械

Olympus-260SL主機(jī)，Olympus GIF XQ-260電子胃鏡，Olympus EU-M 2000型超聲主機(jī)，ERBE公司VIO200D+APC2型高頻電發(fā)生器，Hook刀、IT刀等。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血全套、血生化全套、ECG和胸部CT檢查，長期吸煙及高齡者行肺功能檢查。若有口服阿斯匹林等抗凝藥者，應(yīng)停藥2周。評(píng)估麻醉與治療的風(fēng)險(xiǎn)程度，告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)，充分與患者及家屬溝通，并簽署知情同意書。

1.4方法

⑴術(shù)前常規(guī)：術(shù)前禁食8～10 h，建立靜脈通道，口服利多卡因膠漿，患者術(shù)時(shí)取左側(cè)臥位，放置并固定牙墊，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，先靜注芬太尼50mg（1μg/kg），再靜注2%利多卡因2m l，后緩慢靜注丙泊酚2.2mg/kg，待患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失，予氣管插管后即可行ESD。⑵Lugol液染色（圖1-A）：電子胃鏡進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)病灶后，通過噴灑管噴灑生理鹽水沖洗病灶及周圍管壁，再用1.2%Lugol液5～10ml從上而下噴灑，噴灑范圍要覆蓋病灶并擴(kuò)至外緣2 cm，約10 s后用生理鹽水沖洗管壁，吸盡食管腔及胃內(nèi)碘液，觀察食管，此時(shí)可見正常食管鱗狀上皮染成棕褐色，病灶呈不染區(qū)及淡染區(qū)。⑶標(biāo)記（圖1-B）：應(yīng)用氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）于病灶外緣0.5 cm處電凝點(diǎn)灼標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約0.5 cm。⑷黏膜下注射（圖1-C）：電子胃鏡前端裝好配套透明帽，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)通過注射針多點(diǎn)行黏膜下注射（注射液配方為美蘭0.2 ml+腎上腺素2 mg+生理鹽水100 ml），每次注射約2ml，至病灶明顯隆起（抬舉征陽性）。⑸邊緣切開（圖1-D）：用Hook刀沿病灶的肛側(cè)端-兩側(cè)-口側(cè)端順序的標(biāo)記點(diǎn)切開病灶。⑹剝離（圖1-E）：用IT刀由口側(cè)端向肛側(cè)端剝離，若視野暴露不充分，應(yīng)反復(fù)多次黏膜下注射，讓病灶充分隆起后再剝離。⑺創(chuàng)面處理：對(duì)創(chuàng)面上可見的血管用熱治療鉗進(jìn)行預(yù)防性止血處理。⑻標(biāo)本回收（圖1-F）：小的標(biāo)本直接吸到透明帽內(nèi)后取出，較大的標(biāo)本用網(wǎng)籃取出。取出后平鋪觀察病灶是否切除完整，并用大頭針固定，后送病理檢查。⑼術(shù)后處理：根據(jù)創(chuàng)面大小，禁食1～3 d，再流質(zhì)飲食2～4 d，后改為半流質(zhì)飲食或普食；術(shù)后常規(guī)靜滴生理鹽水100 ml+奧美拉唑T 40 mg，每天2次，共5～7 d；創(chuàng)面大者術(shù)后可應(yīng)用抗生素1～2 d預(yù)防感染；以后按食管潰瘍治療方案在門診口服藥物6～8周。

圖1 ESD基本操作步驟

1.5觀察項(xiàng)目

術(shù)后密切觀察患者有無胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，術(shù)中、術(shù)后頭頸部有無皮下氣腫。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況

39例患者均順利完成ESD，病變范圍最大3.0 cm× 2.0 cm，最小1.0 cm×0.8 cm，平均1.6 cm×1.2 cm；手術(shù)切除范圍最大3.5 cm×2.6 cm，平均2.3 cm×1.9 cm；其中1例術(shù)中發(fā)生食管小穿孔，予鈦夾夾閉穿孔處，術(shù)后保守治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)中出血較多，經(jīng)鈦夾等處理后止血成功；2例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)食管狹窄，予探條擴(kuò)張后緩解；36例術(shù)中創(chuàng)面均有少量滲血，用熱治療鉗電凝等處理后均成功止血。6例術(shù)后第1～7天感到較明顯胸痛，經(jīng)胸片或CT等檢查排除穿孔，考慮與術(shù)后創(chuàng)面過大及胃食管反流刺激有關(guān)，經(jīng)藥物治療后緩解。

2.2術(shù)后病理檢查

39例中高分化鱗癌28例（圖2），中分化鱗癌9例，低分化鱗癌1例，中分化管狀腺癌1例；16例病變限于黏膜上皮層，22例病變浸潤黏膜肌層但未累及黏膜下層，1例低分化鱗癌累及黏膜下層且切緣見癌細(xì)胞浸潤（5 d后轉(zhuǎn)外科追加手術(shù)治療）。

圖2　高分化鱗癌（HE×100）

2.3術(shù)后隨訪與復(fù)查

39例患者分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月行常規(guī)電子胃鏡和活組織病理檢查，此后每年復(fù)查電子胃鏡，隨訪時(shí)間平均19.5個(gè)月。結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面愈合率為97.4%（38/39例），原病灶處可見白色瘢痕形成并隨時(shí)間延長逐漸消失，Lugol液染色未見淡染及不染區(qū)，38例（1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)除外）內(nèi)鏡活組織病理檢查均未見有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或鱗癌、腺癌。

3　討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期食管癌的檢出率也相應(yīng)提高，以往對(duì)早期食管癌均采用外科手術(shù)治療為主，對(duì)患者創(chuàng)傷大，易發(fā)生肺部感染、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、胃排空延遲等并發(fā)癥，明顯影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。1999年日本內(nèi)鏡專家小野裕之使用IT刀對(duì)直徑超過2 cm的早期胃癌進(jìn)行ESD治療，結(jié)果一次性完整切除腫瘤，隨后該技術(shù)被擴(kuò)展到治療其他消化道早期腫瘤，包括早期食管癌。該項(xiàng)技術(shù)彌補(bǔ)了外科手術(shù)的不足，且降低了手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率，明顯提高了患者生存質(zhì)量，目前在日本ESD已被確立為內(nèi)鏡下治療早期消化道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法。在我國ESD治療早期食管癌的5年生存率達(dá)到了95%［4］。

早期食管癌病變局限于黏膜及黏膜下層，未破壞基底膜的為m1期；病變浸潤基底膜，侵入黏膜固有層的為m2期；病變浸潤黏膜肌層的為m3期；病變浸潤黏膜下層的為sm期，其中上1/3層、中1/3層和深1/3層，相應(yīng)分期為sm1、sm2和sm3［5］。周平紅等［6］提出ESD適應(yīng)證為高或中分化的早期食管癌，無血管和淋巴管浸潤，并滿足以下條件：浸潤深度為m1～sm1；對(duì)病變大小、侵犯周徑情況和病變數(shù)無明確限制。日本學(xué)者研究顯示當(dāng)癌浸潤局限于m1和m2時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性幾乎為零，最佳的治療方案為ESD；當(dāng)癌浸潤達(dá)sm2和sm3時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)40%，唯有外科手術(shù)方能切除；當(dāng)癌浸潤為m3和sm1時(shí)，則需根據(jù)患者的全身狀況和評(píng)估外科手術(shù)的得失來決定治療方案［7］。日本大阪醫(yī)學(xué)院一項(xiàng)大樣本量（n=402）有關(guān)早期食管癌內(nèi)鏡下切除的研究結(jié)果顯示：食管癌經(jīng)內(nèi)鏡下切除后5年的累計(jì)轉(zhuǎn)移率分別為m1、m2期為0.4%，m3期為8.7%，sm1期為7.7%，sm2期為36.2%；故腫瘤侵犯深度是其轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［8］。目前評(píng)價(jià)腫瘤侵犯深度主要靠超聲內(nèi)鏡檢查，它能清晰顯示消化道的層次結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷病變的起源、大小、浸潤深度、內(nèi)部回聲及均勻性、有無向漿膜外浸潤、周圍淋巴結(jié)腫大和鄰近臟器情況，對(duì)提示病變良惡性有重要意義［9］。所以采用ESD治療早期食管癌，超聲內(nèi)鏡檢查的結(jié)果提示極為重要。然而不容樂觀的是超聲內(nèi)鏡對(duì)食管黏膜下癌T1sm期匯總的敏感度和特異度分別為87%和85%，而對(duì)早期食管癌N期匯總的敏感度和特異度為71%和78%［10］。本文所選的病例術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查病變浸潤僅局限于黏膜層，黏膜下層、固有肌層及漿膜層完整；術(shù)后病理結(jié)果也顯示38例標(biāo)本切緣及基底部均未見癌細(xì)胞，但有1例術(shù)前電子超聲內(nèi)鏡檢查病灶浸潤黏膜肌層但未累及黏膜下層，術(shù)后病理顯示累及黏膜下層且切緣見癌細(xì)胞浸潤，術(shù)前病理診斷為中分化鱗癌，術(shù)后病理確診為低分化鱗癌，分析原因：⑴術(shù)前電子胃鏡所取標(biāo)本較少，無法代表整個(gè)病灶的病理狀況；⑵超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)者的判斷有偏差。因而ESD不僅是早期食管癌的有效治療手段，同時(shí)也是一種診斷手段，若病理提示存在黏膜下浸潤則應(yīng)行手術(shù)切除。本文38例（除轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例）隨訪中均未見有癌灶局部殘留、復(fù)發(fā)，考慮與這些病例選擇時(shí)癌灶均局限于黏膜層有關(guān)。

ESD常見的并發(fā)癥有出血、穿孔、食管狹窄和病灶底部或邊緣癌細(xì)胞殘留等，本文1例（2.6%）患者出現(xiàn)小動(dòng)脈搏動(dòng)性出血、1例（2.6%）患者出現(xiàn)食管小穿孔、2例（5.1%）患者出現(xiàn)術(shù)后食管狹窄，這些并發(fā)癥均采用內(nèi)鏡方法處理，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。1例（2.6%）術(shù)后病理確診為低分化鱗癌，癌細(xì)胞累及黏膜下層且切緣見癌細(xì)胞浸潤，術(shù)后第5天轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。這與國內(nèi)徐芳媛等［11］報(bào)道的ESD治療早期食管癌及癌前病變的出血發(fā)生率1.1%、穿孔發(fā)生率1.7%、術(shù)后食管狹窄發(fā)生率8.5%、切緣癌細(xì)胞殘留發(fā)生率7.5%相似。ESD治療早期食管癌時(shí)發(fā)生的出血多為少量滲血，用熱治療鉗電凝等方法較易處理，但若為較大量出血，控制不好則無法保持清晰視野，不僅延長ESD的治療時(shí)間，還容易增加穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，故必須根據(jù)實(shí)際情況，應(yīng)用熱治療鉗、鈦夾等適當(dāng)方法確切止血；發(fā)生食管穿孔一般較小，應(yīng)用鈦夾多可夾閉穿孔，較大的穿孔經(jīng)內(nèi)鏡處理和內(nèi)科保守治療后無效，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。筆者認(rèn)為要減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴嚴(yán)格掌握ESD的適應(yīng)證，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查非常重要，只有準(zhǔn)確顯示癌灶的浸潤深度，才能明確能否行ESD；若超聲內(nèi)鏡顯示癌灶已累及黏膜下層，特別是sm2、sm3期，行ESD易出現(xiàn)剝離后癌細(xì)胞底部殘留，并出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不宜行ESD治療；⑵充分應(yīng)用Lugol液染色，使病灶范圍顯示更清楚，便于準(zhǔn)確標(biāo)記和完整切除，有利于減少病灶邊緣殘留；⑶黏膜下注射時(shí)劑量要充足，使病灶和固有肌層能充分分離，加大黏膜下層厚度，減少穿孔等并發(fā)癥；⑷剝離過程發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)用Hook刀電凝止血或用熱治療鉗電凝確切止血；⑸病灶剝離后需做好標(biāo)本固定，以便病理醫(yī)生能準(zhǔn)確地評(píng)估切緣及底部的病理情況，有利于判定是否需要追加手術(shù)。

綜上所述，在確定病變性質(zhì)、范圍，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證后，ESD治療早期食管癌是一種療效肯定、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的方法，值得臨床推廣。

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［2015-07-21收稿］［2015-08-25修回］［編輯江德吉］

R735.1

A

1674-5671（2015）05-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.05.11