張衛(wèi)平，陳根生，劉偉，曾群，陳燁，張鵬朝，陳洪波，姚紅響（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

能量監(jiān)測在射頻消融治療膈頂肝癌中的應(yīng)用

張衛(wèi)平，陳根生，劉偉，曾群，陳燁，張鵬朝，陳洪波，姚紅響
（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

目的探討能量監(jiān)測在射頻消融治療膈頂肝癌中的應(yīng)用。方法23例23處膈頂肝癌病灶應(yīng)用韓國REF射頻針在局麻下行射頻消融治療，能量監(jiān)測指標(biāo)由韓國star RF Electrode_Fixed射頻系統(tǒng)實(shí)時(shí)顯示予以記錄。其中原發(fā)性肝癌21例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例，腫瘤長徑（3.0±0.5）cm，熱輻射損毀范圍一般超過腫瘤長徑0.5～1.0cm。結(jié)果23個(gè)病灶中，單個(gè)病灶射頻消融時(shí)間6～14分鐘，平均（8.6±2.5）分鐘，消融能量7.1～15.8kcal，平均（8.9±2.2）kcal，消融溫度77～91℃，平均（82.2±3.7）℃。術(shù)后未發(fā)生中等量以上的氣胸、肝功能衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后6～8周、3個(gè)月、6個(gè)月行螺旋CT增強(qiáng)掃描證實(shí)，瘤體完全消融率達(dá)100%。結(jié)論能量監(jiān)測在射頻消融治療膈頂肝癌時(shí)，對于減少輻射劑量、防止消融過度及減少并發(fā)癥具有一定的指導(dǎo)意義。

射頻消融；肝癌；能量監(jiān)測

經(jīng)皮射頻消融 （radiofrequency ablation，RFA）治療肝癌已被認(rèn)為是療效肯定的治療手段之一。針對于特殊部位（鄰近膈肌、膽囊、胃腸、腎臟、心臟等）肝癌射頻消融治療仍很棘手［1-3］。本院開展在CT引導(dǎo)射頻消融膈頂部肝癌過程中，實(shí)時(shí)監(jiān)測能量參數(shù)以確保手術(shù)的安全性，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月～2014年6月本院收治的膈頂肝癌患者23例，男20例，女3例。年齡39～70歲，中位年齡54.9歲。23例共23個(gè)膈頂腫瘤，長徑（3.0±0.5）cm。轉(zhuǎn)移性肝癌2例，1例結(jié)腸癌伴左肝膈頂轉(zhuǎn)移和右肝下段轉(zhuǎn)移，1例胃癌伴右肝膈頂及右肝下段轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肝癌21例，均合并乙肝肝硬化，10例肝內(nèi)多發(fā)腫瘤灶。肝功能Child-Pugh分級：A級19例，B級4例。所有患者治療前均進(jìn)行了CT或MRI影像學(xué)檢查，術(shù)前行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療4～6周。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）病灶位于膈頂且長徑2.5～3.5cm；（2）5mm層厚CT掃描，膈肌層面下一層為病灶或病灶與膈肌無法分清；（3）影像學(xué)檢查病灶均未出現(xiàn)病理性強(qiáng)化，且體積進(jìn)行性縮小。排除標(biāo)準(zhǔn)為肝內(nèi)三處及以上病灶。

1.2儀器設(shè)備韓國star RF Electrode_Fixed射頻系統(tǒng)，包括:射頻發(fā)生儀、冷循環(huán)泵、中空冷循環(huán)射頻電極、中性電極板。北京航衛(wèi)和日本通用的Bright Speed 16排CT掃描機(jī)。深圳邁瑞生產(chǎn)的PM8000心電監(jiān)護(hù)儀。

1.3方法本組經(jīng)TACE治療于術(shù)后4～6周時(shí)行增強(qiáng)CT明確病灶情況。擬行RFA術(shù)前常規(guī)禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)，肌肉注射杜冷丁75～100mg及血凝酶1KU。術(shù)前再次CT掃描確認(rèn)腫瘤位置、穿刺方向、角度及進(jìn)針深度。常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因局部麻醉，應(yīng)用韓國star RF Electrode_Fixed 15-15s30F或 15-15V15-40X射頻針穿刺入射頻靶點(diǎn)部位，重復(fù)CT掃描證實(shí)射頻電極針尖位于靶位置后（射頻針距離膈頂1～1.5cm），進(jìn)行射頻消融治療。該射頻系統(tǒng)根據(jù)限定的輸出功率，隨時(shí)間推移自動(dòng)逐步增加輸出能量，兩者可在發(fā)生儀上明確觀察到。本組患者消融時(shí)，先將限定功率調(diào)至150W，約5～10秒后予以調(diào)整，令1分鐘內(nèi)出現(xiàn)脈沖現(xiàn)象。監(jiān)測輸出能量達(dá)到8kcal后CT掃描（繼續(xù)消融），觀察病灶消融情況，之后酌情延長消融時(shí)間至消融徹底。治療完畢行針道射頻止血，再次CT掃描查看治療效果，并確定有無肝包膜下出血及氣胸等并發(fā)癥。針對肝內(nèi)多發(fā)病灶者，另行穿刺用同一射頻針進(jìn)行常規(guī)消融治療。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)中監(jiān)測射頻輸出能量，CT掃描確認(rèn)病灶消融徹底時(shí)，詳細(xì)記錄射頻發(fā)生器輸出能量數(shù)值及持續(xù)時(shí)間。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6～8周首次行螺旋CT增強(qiáng)掃描，之后分別于3個(gè)月、6個(gè)月行增強(qiáng)CT或MRI影像學(xué)檢查明確病灶大小及有無活動(dòng)。

2　結(jié)果

23例均安全完成消融治療。能量輸出7.1～15.8kcal，平均（8.9±2.2）kcal。消融時(shí)間6～14分鐘，平均（8.6±2.5）分鐘。消融溫度77～91℃，平均（82.2± 3.7）℃。術(shù)中發(fā)生右肩疼痛不適11例，雙肩疼痛不適4例 （呈間歇性疼痛，NRS疼痛評分小于7分），消融結(jié)束CT掃描發(fā)現(xiàn)少量氣胸3例。術(shù)后咳嗽伴發(fā)熱8例，最高體溫38.9℃，經(jīng)對癥處理3～7天均恢復(fù)正常。術(shù)后23例ALT和AST均異常，ALT升高29～104U/L，AST升高36～173U/L，1～2周內(nèi)恢復(fù)正常；7例肩部疼痛于術(shù)后3～5天自行緩解，4例肩部疼痛于術(shù)后10～14天自行緩解；術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、膈肌損傷、膽漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥。23例隨訪6～18個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后6～8周復(fù)查，血清AFP有不同程度下降；術(shù)后分別于6～8周、3個(gè)月、6個(gè)月行螺旋CT增強(qiáng)掃描或MRI增強(qiáng)掃描證實(shí)，膈頂瘤體完全消融率達(dá)100%。6例于術(shù)后8～12個(gè)月肝內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶，行再次TACE及消融治療。本組未發(fā)生肝功能衰竭和死亡。

3　討論

原發(fā)性肝癌單純TACE治療后常會出現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)及進(jìn)展，射頻消融提供了良好的方法，消融是否徹底與患者的預(yù)后有直接關(guān)系。擴(kuò)大消融區(qū)域與并發(fā)癥的發(fā)生是把雙刃劍。但肝癌膈頂部病灶，屬于特殊部位病灶，容易造成膈肌損傷等并發(fā)癥。經(jīng)翔等［3］對328例肝臟惡性腫瘤行微波消融治療，結(jié)果有2例出現(xiàn)膈疝。王能等［4］對939例肝臟惡性腫瘤行RFA治療，結(jié)果有2例發(fā)生血?dú)庑?，肺壓縮＞50%，另有1例膈肌表面中央靜脈損傷。Liang等［5］對1136例肝臟惡性腫瘤行經(jīng)皮微波消融治療，結(jié)果有12例須行胸腔穿刺抽吸胸腔積液，膈肌損傷發(fā)生率0.17%～1.00%。因此，膈頂病灶的消融治療仍是RFA中的難點(diǎn)之一。有學(xué)者建議腹腔鏡、剖腹直視下消融，以及多種方法聯(lián)合運(yùn)用處理這一部位肝癌［6］，但增加了麻醉等措施的風(fēng)險(xiǎn)。韓國star RF Electrode_Fixed射頻系統(tǒng)，實(shí)時(shí)提供輸出能量，提供了良好的觀察指標(biāo)。眾所周知，多次CT掃描可以清楚發(fā)現(xiàn)病灶是否徹底消融與是否過度消融，但CT掃描所產(chǎn)生的射線量較大，單次腹部掃描的輻射劑量約為8mSv［7］，為年平均本底照射的2.5倍左右。作者通過觀察術(shù)中的輸出能量參數(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測能量變化，能量輸出達(dá)到8kcal以上再考慮行CT掃描，從而有效地減少CT掃描次數(shù)，而不增加消融過度相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，23處病灶采用能量監(jiān)測下行射頻消融術(shù)治療后，安全可靠，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床中應(yīng)用推廣。

［1］Chang IS，Rhim H，Kim SH，et al.Biloma formation after radiofrequencyablationofhepatocellularcarcinoma: incidence，imaging features，and clinical significance.AJR，2010，195（6）:1292

［2］Livraghi T，Goldberg SN，Lazzaroni S，et al.Hepatocellular carcinoma：radiofrequency ablation of medium and large lesions.Radiology，2000，214（3）：761

［3］經(jīng)翔，丁建民，王彥冬，等.超聲引導(dǎo)下微波消融治療肝臟惡性腫瘤328例并發(fā)癥分析.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 （電子版），2011，8（11）：2307

［4］王能，錢國軍，沈強(qiáng)，等.經(jīng)皮肝穿刺射頻治療肝惡性腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥分析.中華肝膽外科雜志，2011，17（3）：186

［5］Liang P，Wang Y，Yu XL，et al.Malignant liver tumors：treatmentwithpercutaneousmicrowaveablation-complications amongcohortof1136 patients.Radiology，2009，251（3）：933

［6］何勇，鐘躍思，凌云彪，等.腹腔鏡下微波消融治療特殊部位肝癌.新醫(yī)學(xué)，2010，41（10）：655

［7］Trinavarat P，Kritsaneepaiboon S，Rongviriyapanich C，et al. Radiation dose from CT scanning:can it be reduced.Asian Biomed，2011，5（1）：13