季振華 蔣斌

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·臨床交流·

雙側(cè)甲狀腺癌43例外科治療體會(huì)

季振華 蔣斌

雙側(cè)甲狀腺癌臨床比較少見[1]，病理類型以乳頭狀癌及濾泡狀癌多見。本文回顧分析2009年1月～2014年1月外科治療的43例雙側(cè)甲狀腺癌患者的臨床資料，就其手術(shù)方式及并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料 患者43例，其中男性9例、女性34例；年齡19～80歲，平均50.3歲；病程1 d～20年，平均17.7個(gè)月。其中37例為同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺癌；6例為繼發(fā)另一側(cè)甲狀腺癌,兩側(cè)間隔4～20年。甲狀腺最大結(jié)節(jié)直徑≤2 cm者26例、2～4 cm者12例、>4 cm者5例。術(shù)前體格檢查或B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大6例、單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大12例、無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大25例。術(shù)前發(fā)現(xiàn)2例喉返神經(jīng)受侵犯致聲嘶，1例病變侵犯氣管引起呼吸不暢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例病變侵犯食管。1例術(shù)前胸部X線片及CT檢查提示兩肺轉(zhuǎn)移。

1.2 診斷方法 參照甲狀腺癌NCCN指南(美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，National Comprehensive Cancer Network)，以彩超作為首選輔助檢查方法(可疑惡性的超聲特征主要有：低回聲實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)、微鈣化、中央?yún)^(qū)血供豐富、邊界不清或向周圍浸潤(rùn)、橫截面前后徑大于左右徑等)，結(jié)合病史及體格檢查(腫塊大小、單發(fā)或多發(fā)、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面是否光滑、境界、有無(wú)聲嘶及聲帶活動(dòng)情況等)，初步判斷甲狀腺腫塊良惡性，術(shù)中常規(guī)行快速冷凍病理檢查，明確診斷。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)彩超檢查情況、術(shù)中探查情況及快速冷凍病理檢查結(jié)果，決定手術(shù)方式。手術(shù)先行甲狀腺腫塊切除或者部分切除送冷凍病理檢查，待確診為惡性后，則進(jìn)一步行根治性手術(shù)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺癌的37例患者，術(shù)前檢查若無(wú)明顯頸部淋巴結(jié)腫大，行甲狀腺全切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，伴一側(cè)頸淋巴結(jié)腫大者，同期行一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃；伴雙頸淋巴結(jié)腫大者，同期行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍為Ⅱ～Ⅴ區(qū)，行功能性頸淋巴結(jié)清掃。6例繼發(fā)另一側(cè)甲狀腺癌的患者，頸側(cè)區(qū)均無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大，4例已作一側(cè)腺葉及峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，二次手術(shù)切除另一側(cè)腺葉，并清掃該側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；另外2例僅作一側(cè)腺葉切除，二次手術(shù)為切除殘余甲狀腺，并清掃雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。1例侵犯氣管的患者，作氣管部分切除，并行氣管造瘺；1例侵犯食管的患者行食管部分切除，并予頸闊肌皮瓣修復(fù)食管缺損。

2 結(jié)果

2.1 病理類型 雙側(cè)乳頭狀癌41例，一側(cè)乳頭狀癌、一側(cè)濾泡狀癌1例，雙側(cè)未分化癌1例，雙側(cè)微小癌12例(27.91%)，一側(cè)微小癌17例(39.53%)。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例(72.09%)，其中僅行中央?yún)^(qū)清掃病例25例(52%)，行中央?yún)^(qū)及一側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃12例，中央?yún)^(qū)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(100%)，頸側(cè)區(qū)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(100%)，行中央?yún)^(qū)及雙頸淋巴結(jié)清掃6例，中央?yún)^(qū)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(100%)，5例雙頸淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移(83.3%)，1例一側(cè)頸部無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 并發(fā)癥 出現(xiàn)短暫聲嘶5例(氣管造瘺病例除外)，手足麻木、抽搐等低鈣癥狀7例，無(wú)嗆咳、出血、氣胸、死亡等并發(fā)癥。

2.4 輔助治療 術(shù)后常規(guī)服用左甲狀腺素片行內(nèi)分泌治療，劑量100～150 μg。定期復(fù)查甲狀腺功能，維持三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)在正常水平，促甲狀腺激素(TSH)小于正常低值。3例行131I治療。

2.5 隨訪 除1例未分化癌患者失訪外，其余患者隨訪6個(gè)月～5年，全部存活。1例患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；伴兩肺轉(zhuǎn)移的1例患者行131I治療3次，肺部轉(zhuǎn)移灶明顯消退；其余患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

雙側(cè)甲狀腺癌臨床比較少見，但近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道顯示，雙側(cè)甲狀腺癌的發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。目前關(guān)于雙側(cè)甲狀腺癌的外科治療方式，仍沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中于：①甲狀腺的切除范圍；②頸淋巴結(jié)清掃的時(shí)機(jī)選擇及范圍。

雙側(cè)甲狀腺癌選擇甲狀腺全切除還是近全切除是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者[4]主張行甲狀腺近全切除術(shù)，將一側(cè)腺葉全切除，另一側(cè)腺葉保留背側(cè)上極或下極一小塊遠(yuǎn)離腫瘤的正常甲狀腺組織。其依據(jù)是：①可保持一定的甲狀腺功能；②不易發(fā)生永久性的甲狀旁腺功能低下及喉返神經(jīng)損傷；③與甲狀腺全切除相比，遠(yuǎn)期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)甲狀腺癌常為多中心性的。有資料[5]表明,一側(cè)甲狀腺癌行全甲狀腺切除,術(shù)后標(biāo)本連續(xù)切片75%可查見多癌灶，由此可見雙側(cè)甲狀腺癌如不行甲狀腺全切除,極易造成癌組織殘留,增加復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。目前國(guó)外學(xué)者多主張行甲狀腺全切除。Mourad等[6]提倡所有甲狀腺癌均行甲狀腺全切除術(shù)，以根除腫瘤組織，尤其是多中心癌灶，還可使131I治療獲得最佳療效，使甲狀腺球蛋白成為術(shù)后監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的可靠指標(biāo)。國(guó)內(nèi)不少學(xué)者[7]也主張行甲狀腺全切除,理由是:①雙側(cè)甲狀腺癌為多發(fā)癌,不行甲狀腺全切除，極有可能導(dǎo)致癌組織殘留；②甲狀腺全切除后局部復(fù)發(fā)率可降至最低；③腫瘤殘留而再次手術(shù)會(huì)導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率；④有利于術(shù)后核素131I治療；⑤易于解剖甲狀腺后被膜,保護(hù)甲狀旁腺,使永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率減少。我們認(rèn)為，除卻上述因素外，再次手術(shù)還給患者帶來(lái)心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，此外部分患者尤其是高齡患者，待腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，可能身體狀況已不能耐受二次手術(shù)，甲狀腺全切除能很好地規(guī)避這些問(wèn)題。高力等[8]認(rèn)為，如有把握保護(hù)好喉返神經(jīng)和保全甲狀旁腺，無(wú)論是從腫瘤治療的徹底性還是從免除患者身心負(fù)擔(dān)考慮，甲狀腺全切除均是最合理的治療決策。我們認(rèn)為，總體而言甲狀腺全切除利大于弊，而且隨著臨床技術(shù)的不斷提高，未來(lái)將能更好解決保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的問(wèn)題，因此對(duì)于雙側(cè)甲狀腺癌患者，還是建議行甲狀腺全切除。

甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移是按照“原發(fā)灶-中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)-頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”的模式。有文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，cN0分化型甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)41.7%～54.2%。本組資料達(dá)到52%。近年來(lái)大部分學(xué)者[11-12]建議cN0期甲狀腺癌需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。雙側(cè)分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高,無(wú)論如何中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)都必須清掃，這一點(diǎn)幾乎無(wú)爭(zhēng)論。目前對(duì)于cN0分化型甲狀腺癌是否行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)仍有爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，雙側(cè)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，無(wú)論是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均應(yīng)行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。而大多數(shù)國(guó)外學(xué)者[13]認(rèn)為，對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者需行頸淋巴結(jié)清掃，對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可不行預(yù)防性頸清掃,術(shù)后密切隨訪。出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，再行手術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),且不影響預(yù)后[14]。本組患者術(shù)前查體及B超檢查有25例無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大，未行頸清掃，術(shù)后僅有1例出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次手術(shù)。所以我們也認(rèn)為，對(duì)于無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大者,僅作中央?yún)^(qū)清掃即可，無(wú)需作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃；如有頸淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)同期行頸淋巴結(jié)清掃。對(duì)于所有的甲狀腺癌，均行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的“一刀切”方法不可取。

甲狀腺全切除術(shù)增加了喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的概率，這也是部分學(xué)者認(rèn)為不做甲狀腺全切除術(shù)的主要原因。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是，甲狀腺全切除時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，全程顯露，術(shù)后也可能出現(xiàn)聲嘶，但多是由術(shù)中牽拉或電刀、超聲刀等熱傳導(dǎo)損傷神經(jīng)所致，一般為短暫性的，可以恢復(fù)。如果不解剖喉返神經(jīng)，常常會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)麻痹。臨床資料也顯示，顯露喉返神經(jīng)能明顯降低其損傷的發(fā)生率[15-16]。本組有5例術(shù)后出現(xiàn)聲嘶(11.63%)，但均為短暫性的，1周～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)，目前多遵循“被膜解剖法”分離原則，即全部靠近甲狀腺真被膜分離結(jié)扎血管，將甲狀旁腺與其血供進(jìn)行安全分離。甲狀旁腺的解剖特點(diǎn)是，上甲狀旁腺位置較為恒定，多數(shù)位于甲狀腺上極后側(cè)或上后側(cè)。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是，應(yīng)原位保留上位甲狀旁腺及其血供；而下甲狀旁腺解剖位置則變異較大，常無(wú)法原位保留，且常難以辨認(rèn)而誤切，尤其是中央?yún)^(qū)清掃時(shí)，一般誤切后，經(jīng)快速病理證實(shí)為甲狀旁腺，再切成薄片種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。我們的體會(huì)是，保留了上甲狀旁腺，即使誤切了下甲狀旁腺，也不會(huì)出現(xiàn)永久性的缺鈣癥狀。本組術(shù)后7例出現(xiàn)低鈣癥狀(16.28%)，經(jīng)補(bǔ)鈣治療，都在3～7 d內(nèi)恢復(fù)，無(wú)永久性的甲狀旁腺功能減退。故可認(rèn)為安全的底線應(yīng)是至少2個(gè)甲狀旁腺及其血供保留完好，不會(huì)引起永久性甲狀旁腺功能減退。

我們的臨床實(shí)踐認(rèn)為，對(duì)于雙側(cè)甲狀腺癌，甲狀腺全切除術(shù)具有腫瘤切除徹底、避免再次手術(shù)、為131I治療創(chuàng)造有利條件等諸多優(yōu)點(diǎn)，安全有效，建議采??；同時(shí)應(yīng)常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，頸側(cè)區(qū)如有淋巴結(jié)腫大，也應(yīng)同期清掃，但無(wú)需行預(yù)防性清掃。

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(本文編輯 楊美琴)

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科 南通 226361

季振華(Email：amyji1234@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.014

2014-11-12)