劉可 李樂(lè) 江冰

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·神經(jīng)眼科專(zhuān)題·

特發(fā)性視神經(jīng)炎與前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)比較分析△

劉可 李樂(lè) 江冰

目的 比較分析特發(fā)性視神經(jīng)炎(ON)及前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)的臨床特點(diǎn)。方法 回顧研究2010～2014年我院收治的77例特發(fā)性O(shè)N及46例AION患者的臨床資料，對(duì)患者的性別、年齡、首發(fā)及伴隨癥狀、視力、瞳孔和眼底檢查、視野及磁共振成像檢查等臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較分析。結(jié)果 與AION比較，特發(fā)性O(shè)N患者發(fā)病年齡更為年輕，雙眼發(fā)病率更高，眼痛較AION常見(jiàn)，且發(fā)病初期視力下降程度明顯高于AION；而AION視盤(pán)水腫率更高。磁共振提示特發(fā)性O(shè)N視神經(jīng)異常高于AION。結(jié)論 特發(fā)性O(shè)N與AION在臨床表現(xiàn)上存在各自特點(diǎn)。 (中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：175-177)

視神經(jīng)炎；前部缺血性視神經(jīng)病變；臨床特征

視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)和前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是成人最常見(jiàn)的2種非青光眼性視盤(pán)神經(jīng)病變，它們有著非常相似的癥狀和體征，特別是在視盤(pán)水腫存在的情況下，僅僅依靠單一臨床表現(xiàn)很難進(jìn)行鑒別診斷。

ON是自身免疫性炎癥反應(yīng)累及視神經(jīng)，導(dǎo)致視盤(pán)處視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞軸索脫髓鞘。ON常見(jiàn)于女性患者，多累及單眼，雙眼同時(shí)發(fā)病者較少，主要見(jiàn)于兒童患者[1-2]。在ON發(fā)病初期，90%的患者伴隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛，約1/3患者出現(xiàn)視盤(pán)水腫，而在5%患者的視盤(pán)可發(fā)現(xiàn)小片狀出血[3-4]。盡管ON患者視力大多恢復(fù)良好，但考慮到大部分ON患者在發(fā)病后15年內(nèi)最終發(fā)展為多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)，因此早期正確的診斷意義重大[5]。AION被認(rèn)為是鞏膜篩板旁的視神經(jīng)發(fā)生缺血，主要發(fā)生在50歲以上患者，無(wú)明顯性別差異[6]。主要臨床表現(xiàn)是單側(cè)視力突降，視力可降至無(wú)光感并伴有色覺(jué)損傷及水平視野缺損。體格檢查發(fā)現(xiàn)擁擠的視盤(pán)出現(xiàn)水腫及局限性出血[7]。AION有兩個(gè)主要亞型：動(dòng)脈炎性AION及非動(dòng)脈炎性AION，其中非動(dòng)脈炎性AION更為常見(jiàn)[8]。

ON和AION存在非常相似的臨床特征，有時(shí)很難區(qū)分兩種疾病[9]。我們將比較分析ON及AION的臨床特點(diǎn)，以期更好地了解這兩種疾病，為早期的鑒別診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2010～2014年期間我院診斷為ON病例77例及AION病例46例。77例ON病例共98眼納入研究，雙眼21例(27.3%)，單眼56例(72.7%)。46例AION病例共48眼納入研究，雙眼2例(4.3%)，單眼44例(95.7%)。

1.2 方法 ON診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①伴或不伴眼痛的急性視力下降；②神經(jīng)纖維束損害相關(guān)的視野異常；③至少具備以下兩項(xiàng)之一，相對(duì)性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD)，視覺(jué)誘發(fā)電位異常；④無(wú)感染性、缺血性、壓迫性、浸潤(rùn)性、異常性、中毒性和代謝性視神經(jīng)病變的臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；⑤無(wú)導(dǎo)致急性視力下降的視網(wǎng)膜、黃斑疾病和其他眼部、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。

AION診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①不伴眼痛的急性視力下降；②特征性視野改變；③熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography, FFA)早期可見(jiàn)視盤(pán)缺血區(qū)弱熒光或充盈遲緩, 視盤(pán)周?chē)}絡(luò)膜充盈遲緩或缺損, 晚期為彌漫性熒光滲漏；④磁共振(magnetic resonance, MR)檢查排除顱內(nèi)、眶內(nèi)占位病變及腦梗塞所致的后部缺血性神經(jīng)病變。

收集所有患者的主訴及病史，包括視力下降速度、程度，是否伴發(fā)眼痛等伴隨癥狀。常規(guī)裂隙燈檢查及眼底檢查，分析患者視盤(pán)形態(tài)、水腫程度、是否合并盤(pán)周出血等情況。所有患者均進(jìn)行瞳孔檢測(cè)，包括RAPD檢查。ON患者40眼、AION患者26眼完成視野檢查，視野檢查均在小孔驗(yàn)光后進(jìn)行，使用Humphrey視野計(jì)檢測(cè)。所有患者均進(jìn)行FFA，采用海德堡HRA2造影機(jī),檢查前用5 g/L復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。所有患者均接受頭部及視神經(jīng)MR檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

77例ON患者中男性29例(37.7%)、女性48例(62.3%)，平均(31.2±13.3)歲，雙眼21例(27.3%)。74例(96.1%)以急性視力下降為首發(fā)癥狀，3例(3.9%)在發(fā)病前先出現(xiàn)眼前黑影遮擋，后出現(xiàn)視力下降。26例(33.8%)伴有眼部疼痛。71眼(72.4%)視力低于0.1。在單眼發(fā)病患者中，患眼可出現(xiàn)RAPD(+)；雙眼發(fā)病的患者中，視力較差眼可出現(xiàn)RAPD(+)。49眼(50%)可見(jiàn)視盤(pán)水腫,其中3例視盤(pán)可見(jiàn)線性或片狀出血，其余49眼(50%)眼底無(wú)視盤(pán)水腫。共40眼完成靜態(tài)視野檢查，視野表現(xiàn)形式多樣，以彌漫性視野缺損、中心暗點(diǎn)、旁中心暗點(diǎn)多見(jiàn)。FFA示44眼(44.9%)視盤(pán)熒光滲漏，其中17眼熒光滲漏出現(xiàn)在造影晚期，6眼(6.1%)出現(xiàn)造影早期充盈延遲；MR成像(MR imaging, MRI)提示28例(28.6%)出現(xiàn)視神經(jīng)異常，2例(2%)出現(xiàn)頭部腔隙性梗塞灶。

46例AION患者中男性25例(54.3%)、女性21例(45.7%)，平均(52.8±11.5)歲，雙眼2例(4.3%)。37例(80.4%)以急性視力下降為首發(fā)癥狀，9例(19.6%)在發(fā)病前先出現(xiàn)眼前黑影遮擋，后出現(xiàn)視力下降。1例(2.1%)伴有眼部疼痛。20眼(41.7%)視力低于0.1。在單眼發(fā)病患者中，患眼可出現(xiàn)RAPD(+)；雙眼發(fā)病的患者中，視力較差眼可出現(xiàn)RAPD(+)。42眼(89.1%)可見(jiàn)視盤(pán)水腫，其中8例可見(jiàn)線性或片狀出血，其余6眼視盤(pán)無(wú)水腫。共26眼完成靜態(tài)視野檢查，視野表現(xiàn)形式多樣，以上半或下半視野缺損、與生理盲點(diǎn)相連的視野缺損、向心性縮小多見(jiàn)。FFA示45眼(93.7%)視盤(pán)熒光滲漏，其中27眼熒光滲漏出現(xiàn)在造影晚期，12眼(25%)出現(xiàn)造影早期充盈延遲。MRI提示2例(4.3%)出現(xiàn)視神經(jīng)信號(hào)增強(qiáng)，5例(10.8%)出現(xiàn)頭部腔隙性梗塞灶。

與AION比較，ON發(fā)病年齡更為年輕(P<0.001)，雙眼發(fā)病率更高(P=0.001)，眼痛較AION常見(jiàn)(P<0.001)，且發(fā)病初期視力下降程度明顯高于AION(P<0.001)，而AION視盤(pán)水腫率更高(P<0.001)。FFA檢查視盤(pán)早期滲漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.43)，MRI提示ON視神經(jīng)異常高于AION(P<0.001)。

3 討論

ON與AION在發(fā)病時(shí)有著不同的表現(xiàn)，但也有許多相似的特征，因此臨床上鑒別ON與AION有時(shí)非常困難。視力恢復(fù)程度是鑒別ON和AION的一個(gè)可靠指標(biāo)，但這個(gè)過(guò)程需要一定時(shí)間，而臨床上往往希望早期做出正確診斷。因?yàn)镺N患者有發(fā)展成MS的趨勢(shì)，有證據(jù)顯示，全身大劑量的糖皮質(zhì)激素治療可以在ON急性發(fā)作后2年內(nèi)減少M(fèi)S發(fā)生的可能。

有研究[10]顯示，ON常發(fā)生于18～45歲的年輕女性(平均年齡32歲，女性比率77%)，而AION常見(jiàn)于50歲以上老年人，男女無(wú)明顯差異，這與我們的結(jié)果相符。ON多為自發(fā)，但也與其他系統(tǒng)性疾病有關(guān)，其中脫髓鞘疾病如MS最為常見(jiàn)，其他較為少見(jiàn)的病因包括自身免疫性疾病、感染性疾病、炎癥性疾病及疫苗接種后免疫反應(yīng)[11]。而AION患者多為小視盤(pán)或合并有高血壓、高血脂、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停及其他血管性危險(xiǎn)因素[12]。

ON及AION多以急性視力下降為首發(fā)癥狀，有研究表明視力下降程度在ON和AION間無(wú)明顯差異，但我們的結(jié)果顯示ON初診時(shí)視力低于0.1的患者比率明顯高于AION，這可能與ON多為年輕患者，對(duì)視力下降更為敏感，在癥狀出現(xiàn)初期就立即就診有關(guān)。眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，疼痛是ON的重要癥狀，也是ON與AION的主要鑒別指征之一，但需要注意的是有8%～12%的AION患者存在頭痛或眼周疼痛，可能會(huì)造成診斷困難[13]。

AION患者發(fā)生視盤(pán)水腫較ON更為常見(jiàn)，因?yàn)檠装Y若只累及球后視神經(jīng)或視神經(jīng)鞘膜，將不會(huì)導(dǎo)致視盤(pán)水腫。在形態(tài)上，ON常發(fā)生彌漫性水腫，顏色往往正?；虺溲?，而AION更易表現(xiàn)為上、下方向的水腫且顏色蒼白，同時(shí)盤(pán)周出血的可能性也大大高于ON。有學(xué)者[4]認(rèn)為相較于視盤(pán)蒼白或動(dòng)脈變細(xì)，盤(pán)周出血及上、下方向的水腫是區(qū)分AION和ON更為可靠的體征。

視野檢查也是重要的輔助檢查，傳統(tǒng)認(rèn)為中央視野缺損是ON特征性改變，而AION更易發(fā)生部分性視野缺損，特別是下方視野缺損[14]。目前MR在ON和AION診斷過(guò)程中的作用越來(lái)越受到重視，有研究[15]證實(shí)絕大多數(shù)的ON患者通過(guò)MR檢查可以發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)異常，而這一比率在AION患者則要低得多，這與我們的結(jié)果十分相似。MR檢查可以直接顯示ON的病變位置及程度，同時(shí)與患者視力損傷程度呈一定相關(guān)性，對(duì)于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程及預(yù)后有獨(dú)特優(yōu)越性。而MR目前在AION診斷中的作用還暫時(shí)局限在排除顱腦或血管性異常。

總之，了解ON與AION各自的臨床特征，將有助于早期對(duì)兩種疾病做出正確診斷，并對(duì)疾病進(jìn)程及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)與評(píng)估。

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(本文編輯 諸靜英)

Clinical characteristics of idiopathic optic neuritis and anterior ischemic optic neuropathy

LIU Ke, LI Le, JIANG Bing

Department of Ophthalmology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, China

JIANG Bing, Email: bingj82@126.com

Objective To evaluate and analyze the clinical characteristics of idiopathic optic neuritis(ON) and anterior ischemic optic neuropathy(AION). Methods A total of 77 patients with idiopathic ON and 46 patients with AION enrolled from 2010 to 2014 were studied retrospectively. Characteristics such as gender, age, first and accompanying symptoms, visual acuity, pupil and fundus tests, visual field and magnetic resonance (MR) tests of the two kinds of patients were analyzed and compared.Results Compared to AION, idiopathic ON patients are younger with more possibilities of bilateral involvement. Eye pain is more common in idiopathic ON patients accompany with worse visual acuity. Idiopathic optic edema appears an usual sign in AION other than in ON. MR has advantages of indicating abnormalities in idiopathic ON. Conclusion There are several different clinical characteristics between idiopathic ON and AION. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:175-177)

Optic neuritis； Anterior ischemic optic neuropathy； Clinical characteristic

國(guó)家自然科學(xué)基金(81371012)；湖南省發(fā)改委課題(湘發(fā)改投資【2014】658號(hào))；湖南省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013TZ2013)

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科 長(zhǎng)沙 410011

江冰(Email:bingj82@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.006

2015-03-03)