楊暉 趙秀娟 于強(qiáng) 呂林 張秀蘭

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·神經(jīng)眼科專題·

銀杏葉提取物制劑對(duì)非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變視功能恢復(fù)的影響△

楊暉 趙秀娟 于強(qiáng) 呂林 張秀蘭

目的 研究銀杏葉提取物制劑對(duì)非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(NAION)視功能恢復(fù)的影響。方法 回顧性病例對(duì)照研究。選取于1999年1月～2013年1月在中山眼科中心就診的NAION患者，于發(fā)病后服用銀杏葉提取物制劑≥6個(gè)月的患者作為銀杏葉組；選取同時(shí)期年齡、性別相匹配，但是急性期治療結(jié)束后未服用任何藥物的患者作為對(duì)照組。結(jié)果 銀杏葉組21例(21眼)，年齡(65.8±9.1)歲，就診時(shí)距離發(fā)病的時(shí)間為(14.2±8.0)d，發(fā)病時(shí)中心最佳矯正視力為0.31±0.23，視野平均缺損(MD)值為(19.8±7.4)dB；發(fā)病6個(gè)月后，視力為0.45±0.24，較發(fā)病時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；視野MD值為(14.02±6.18)dB，較發(fā)病時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組42例(42眼)，年齡(60.9±10.4)歲，就診時(shí)距離發(fā)病的時(shí)間為(15.9±8.9)d，發(fā)病時(shí)視力為0.27±0.2，視野MD值為(20.72±8.21)dB；發(fā)病6個(gè)月后，視力為0.37±0.23，較發(fā)病時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；視野MD值為(18.04±7.74)dB，較發(fā)病時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)病6個(gè)月后，2組間視野MD值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)，如發(fā)病時(shí)年齡、視力、視野、就診距發(fā)病時(shí)間、發(fā)病6個(gè)月后視力，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。結(jié)論 NAION發(fā)病6個(gè)月后，中心視力及視野較發(fā)病時(shí)有顯著改善；發(fā)病6個(gè)月后，銀杏葉組視野改善較對(duì)照組顯著?？勺鲞M(jìn)一步的前瞻性對(duì)照研究銀杏葉提取物制劑對(duì)NAION患者視功能改善的作用及預(yù)防對(duì)側(cè)眼發(fā)病的作用。 (中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：178-180)

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；銀杏葉提取物；視功能

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)是睫狀后短動(dòng)脈供血的視神經(jīng)頭部缺血性損傷，是50歲以上人群急性視神經(jīng)病變的最常見(jiàn)病因[1]。目前沒(méi)有被普遍接受的治療措施或藥物。多項(xiàng)研究證實(shí),阿司匹林對(duì)NAION的預(yù)防和治療無(wú)效,但對(duì)NAION的視神經(jīng)保護(hù)治療方興未艾。銀杏葉提取物制劑(Ginkgo biloba extract)作為一種被廣泛應(yīng)用的，具有改善循環(huán)、降低血液黏度、抗氧化和神經(jīng)保護(hù)等多方面作用的藥物，尚沒(méi)有評(píng)價(jià)其治療NAION后6個(gè)月對(duì)患者視力及視野影響的研究。本文通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究，探討銀杏葉提取物制劑的使用對(duì)NAION患者視功能預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 選取于1999年1月～2013年1月在我中心就診的NAION患者。所有患者在急性期，即發(fā)病3個(gè)月內(nèi)和(或)視盤水腫完全消退之前，用藥方案基本相同(復(fù)方樟柳堿、血栓通及銀杏葉片改善循環(huán)，維生素B1/B6、甲鈷胺片神經(jīng)營(yíng)養(yǎng))。根據(jù)NAION于發(fā)病6個(gè)月后病情完全穩(wěn)定無(wú)變化的特點(diǎn)，選取于發(fā)病后服用銀杏葉提取物制劑≥6個(gè)月，而且發(fā)病3個(gè)月后無(wú)服用其他改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的患者，作為銀杏葉組；選取視盤水腫完全消退后(發(fā)病3個(gè)月后)無(wú)服用任何藥物，且年齡、性別、血壓和血糖情況相匹配的患者作為對(duì)照組。

1.2 方法 回顧性對(duì)照研究。觀察指標(biāo)：早佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)及視野(Humphrey 中心30度視野)。入選標(biāo)準(zhǔn): ①符合IONDT(Ischemic Optic Neuropathy Decompression Test)采用的NAION診斷；②有發(fā)病時(shí)及發(fā)病后6個(gè)月后(6～24個(gè)月)BCVA及Humphrey 30-2視野結(jié)果；③銀杏葉組為發(fā)病后連續(xù)服用銀杏葉提取物制劑≥6個(gè)月。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е乱暽窠?jīng)病變，如視神經(jīng)炎，中毒性等；②無(wú)發(fā)病時(shí)或發(fā)病6個(gè)月后BCVA及視野Humphrey 30-2，Ⅲ號(hào)視標(biāo)檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料，患者自身前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間計(jì)量資料對(duì)比采用2組t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

銀杏葉組：21例(21眼)，其中男性10例、女性11例；年齡為(65.8±9.1)歲，就診時(shí)距離發(fā)病的時(shí)間為(14.2±8.0)d；對(duì)照組:42例(42眼)，其中男性20例、女性22例；年齡為(60.9±10.4)歲，就診時(shí)距離發(fā)病的時(shí)間為(15.9±8.9)d。2組間年齡及就診時(shí)距離發(fā)病的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

銀杏葉組：發(fā)病時(shí)中心BCVA為0.31±0.23，發(fā)病6個(gè)月后，視力為0.45±0.24，較發(fā)病時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組：發(fā)病時(shí)視力為 0.27±0.2，發(fā)病6個(gè)月后，視力為0.37±0.23，較發(fā)病時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間比較，發(fā)病時(shí)及發(fā)病6個(gè)月后BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

銀杏葉組：發(fā)病時(shí)視野MD值為(19.8±7.4)dB，發(fā)病6個(gè)月后，視野MD值為(14.02±6.18)dB，較發(fā)病時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組：發(fā)病時(shí)視野MD值為(20.72±8.21)dB，發(fā)病6個(gè)月后，視野MD值為(18.04±7.74)dB，較發(fā)病時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間比較，發(fā)病時(shí)視野MD值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)病6個(gè)月后視野MD值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

觀察期內(nèi)，銀杏葉組另一眼沒(méi)有發(fā)生NAION，對(duì)照組內(nèi)有3例對(duì)側(cè)眼發(fā)生NAION。

3 討論

本研究作為回顧性對(duì)照研究，納入了共63例NAION患者，檢查指標(biāo)不僅有中心BCVA，還有視野檢查指標(biāo)，比單純用視力指標(biāo)更全面地反映患者視功能改善情況。追蹤時(shí)間長(zhǎng)，包括發(fā)病后6個(gè)月的視力和視野檢查結(jié)果。發(fā)病后6個(gè)月被認(rèn)為病情已經(jīng)穩(wěn)定，能反映患者的最終視功能情況。

由于對(duì)NAION發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，多認(rèn)為是由于供應(yīng)視盤的睫狀后短動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注，導(dǎo)致視神經(jīng)軸突缺血、缺氧反應(yīng)，再加上視盤擁擠等局部危險(xiǎn)因素的放大作用，致使原發(fā)病灶進(jìn)一步惡化擴(kuò)大。根據(jù)不同的機(jī)制假說(shuō)，出現(xiàn)了多種NAION的治療措施[2]。從治療機(jī)制上各種治療方法可以歸入以下4類[3]：①針對(duì)血栓，主要為阿司匹林和其他抗血小板藥物；②針對(duì)血管，主要為血管擴(kuò)張劑和收縮劑；③消除視盤水腫，主要為全身和局部激素使用；④視神經(jīng)保護(hù)，如苯妥英鈉、左旋多巴等。但是治療效果不理想，有的已被證實(shí)無(wú)效，甚至有害。

銀杏葉被用于各種疾病的治療已有幾百年歷史，自從標(biāo)準(zhǔn)銀杏葉提取物制劑研制成功后，其作用機(jī)制逐漸明了，而且被發(fā)現(xiàn)對(duì)機(jī)體的作用是多方面的，如抗血小板、改善眼部的血液循環(huán)[4]；抗氧化作用，對(duì)低氧培養(yǎng)條件下的視網(wǎng)膜色素上皮有保護(hù)作用[5]；神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突[6]具有保護(hù)作用。而這些從理論上都符合NAION的治療機(jī)制，特別是其神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)NAION原發(fā)缺血因素去除后，預(yù)防繼發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)展的疾病尤為重要。已有臨床研究[7]顯示，銀杏葉提取物制劑在青光眼的治療中具有神經(jīng)保護(hù)和改善視盤循環(huán)的效果。

然而，目前國(guó)外文獻(xiàn)尚缺少關(guān)于銀杏葉提取物制劑對(duì)NAION作用的臨床研究。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[8]對(duì)銀杏葉提取物制劑在NAION中作用的臨床觀察，但其追蹤時(shí)間僅14 d，而且只關(guān)注視力變化的情況，無(wú)視野檢查結(jié)果。中心視力的改善影響因素較多，比如旁中心注視，黃斑水腫的消退，只有視野變化的情況才能較為客觀、全面反映患者視功能情況。而且，NAION在6個(gè)月內(nèi)視力會(huì)有波動(dòng)，甚至42%的患者有自發(fā)的中心視力3行以上的回升，直到6個(gè)月后才穩(wěn)定[9]。本研究顯示發(fā)病6個(gè)月后，雖然2組的中心視力較發(fā)病時(shí)均有改善，但是2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在視野方面，不僅2組發(fā)病6個(gè)月后均較發(fā)病時(shí)有所改善，而且銀杏葉組視野的改善程度較對(duì)照組更好，提示銀杏葉提取物制劑對(duì)NIAON患者視功能，特別是視野的改善有幫助。

銀杏葉和阿司匹林有相似之處，都有抗血小板的抗凝、改善循環(huán)的作用。自從阿司匹林對(duì)NAION的預(yù)防作用效果存在很大爭(zhēng)議[10-12]以后，尋找其他預(yù)防NAION發(fā)生，或?qū)σ寻l(fā)生一眼NIAON患者，預(yù)防對(duì)側(cè)眼發(fā)生NAION的藥物就成為研究的熱點(diǎn)。由于銀杏葉提取物制劑安全、有效，且可長(zhǎng)期服用，同時(shí)基于本回顧性研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后長(zhǎng)期服用銀杏葉提取物制劑，視野改善情況較好。另外本研究中銀杏葉組沒(méi)有1例發(fā)生對(duì)側(cè)眼NAION，對(duì)照組內(nèi)有3例發(fā)生對(duì)側(cè)眼NAION。雖然由于2組例數(shù)不同，對(duì)照組42眼、銀杏葉組21眼，不能得出銀杏葉提取物制劑對(duì)NAION對(duì)側(cè)眼預(yù)防作用的肯定性結(jié)論，但是可以考慮銀杏葉提取物制劑作為NAION預(yù)防性用藥的一個(gè)可能選擇。

本研究存在以下幾點(diǎn)不足。由于是回顧性研究，未能對(duì)銀杏葉的作用得出肯定性的結(jié)論，需要下一步的前瞻性研究驗(yàn)證。由于患者多有全身性疾病，在按照入選標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，樣本量偏小。由于是回顧性研究，患者的用藥未能統(tǒng)一，如銀杏葉提取物制劑的劑量不同，患者服用的時(shí)間只能按照NAION病程持續(xù)時(shí)間粗略定為6個(gè)月以上，但是由于是在同一中心的眼底病區(qū)治療，治療方案和用藥劑量基本一致。希望在下一步的前瞻性隊(duì)列研究中進(jìn)行更嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)和用藥控制。

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(本文編輯 諸靜英)

Influence of ginkgo biloba extract on visual function recovery of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy

YANG Hui, ZHAO Xiu-juan, YU Qiang, Lü Lin， ZHANG Xiu-lan

Zhongshan Ophthalmic Center of Sun Yat-Sen University， Guangzhou 510060, China

YANG Hui, Email: yanghui9@hotmail.com

Objective To investigate the influence of ginkgo biloba extract on visual function recovery of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy(NAION). Methods Retrospective case-control study.NAION patients who was diagnosed in Zhongshan Ophthalmic Center from January 1999 to January 2013 were selected. Patients who used ginkgo biloba extract ≥5 months after the episode were defined as ginkgo group. Patients who were matched in age and gender with the ginkgo group without using any drug after the acute phase were defined as the control group. Results Ginkgo group included 21 cases (21 eyes)， aged 65.8±9.1 years. Time between first episode and diagnosis were 14.2±8.0 days. The best corrected visual acuity(BCVA) at diagnosis was 0.31±0.23 MD and the visual field at diagnosis was 19.8±7.4 dB. Six months after diagnosis, the BCVA was 0.45±0.24，which was statistically better than that of the base line (P<0.05)；the MD value was 14.02±6.18 dB， which was statistically smaller than that of the base line (P<0.05). The control group included 42 cases(42 eyes)， with mean age of 60.9±10.4 years. Time between first episode and diagnosis were 15.9±8.9 days. The BCVA at diagnosis was 0.27±0.2 and visual field MD was 20.72±8.21 dB. Six months after diagnosis， the BCVA was 0.37±0.23 in the control group, which was statistically better than that of the base line (P<0.05)； the MD value was 18.04±7.74 dB, which was statistically smaller than that of the base line (P<0.05). The MD value of the visual field at 6-month after diagnosis in ginkgo group was statistically smaller than that in the control group (P<0.05). However, other index, for example age, BCVA and visual field at diagnosis, had no statistically significant difference(P>0.05). Conclusions Six months after diagnosis, BCVA and visual field improved in the both groups, and the ginkgo extract may had a positive influence on visual field recovery after NAION. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:178-180)

Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy； Ginkgo biloba extract； Visual function

廣東省中醫(yī)藥局(20111167/粵中醫(yī)[2011]12號(hào))；中山眼科中心留學(xué)回國(guó)人員啟動(dòng)基金 (3030901010031)

中山大學(xué)中山眼科中心 廣州 510060

楊暉(Email:yanghui9@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.007

2014-07-28)