林龍偉

摘 要：我國(guó)的公立醫(yī)院在運(yùn)行成本方面一直存在著比較嚴(yán)重的問(wèn)題，為了降低公立醫(yī)院的運(yùn)行成本，加強(qiáng)會(huì)計(jì)制度的控制能力，自2011年7月起，我國(guó)在部分公立醫(yī)院開始實(shí)行新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度。2012年初，新會(huì)計(jì)制度已普及至全國(guó)所有公立醫(yī)院。本文以新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的具體實(shí)行措施為切入點(diǎn)，探討如何對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行成本控制。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度；公立醫(yī)院；成本控制；會(huì)計(jì)核算

成本核算管理是醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)和發(fā)展需要而實(shí)行的一種現(xiàn)代化管理方法，醫(yī)院通過(guò)成本核算管理控制運(yùn)行成本，降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力。公立醫(yī)院自實(shí)行新會(huì)計(jì)制度以來(lái)，醫(yī)院的成本核算管理日益受到醫(yī)院管理者的重視，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的組織機(jī)構(gòu)和運(yùn)行模式也相應(yīng)地發(fā)生了一些轉(zhuǎn)變。鑒于公立醫(yī)院獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)管理內(nèi)容，以及成本項(xiàng)目存在可變性和不確定性，其成本核算控制管理模式與真正意義上的成本核算控制相去甚遠(yuǎn)。因此，在實(shí)踐中對(duì)于醫(yī)院運(yùn)行成本的控制，要以新會(huì)計(jì)制度這套科學(xué)理論為指導(dǎo)，從預(yù)算、規(guī)劃、核算、分析等多個(gè)方面著手。

一、現(xiàn)狀

觀察我國(guó)公立醫(yī)院自2011-2013年的醫(yī)療成本費(fèi)用狀況（表1），可以發(fā)現(xiàn)：2011年的醫(yī)院支出占到總收入的96%，自2012年在全國(guó)的公立醫(yī)院實(shí)行了新會(huì)計(jì)制度后，2013年的總支出比不但沒有降低，反而上升到97.4%。新制度下的成本控制沒有取得預(yù)期的理想結(jié)果，反而成本耗費(fèi)更加嚴(yán)重。

二、原因

新會(huì)計(jì)制度的實(shí)行推進(jìn)了公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度建設(shè)，但在實(shí)行過(guò)程中，遇到了許多阻礙。新會(huì)計(jì)制度若要進(jìn)一步落實(shí)，需要各部門協(xié)作完成。觀察新會(huì)計(jì)制度在公立醫(yī)院的實(shí)行狀況，可以發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題有二：其一是受社會(huì)經(jīng)濟(jì)的整體態(tài)勢(shì)所限，制定時(shí)其基礎(chǔ)便比較薄弱[1]；其二是醫(yī)院的財(cái)務(wù)體系管理松散，缺乏足夠的約束力，表現(xiàn)于外的會(huì)計(jì)信息與醫(yī)院的實(shí)際情況不符，進(jìn)而導(dǎo)致管理者對(duì)于部門的管理難以深入，達(dá)不到醫(yī)院財(cái)務(wù)改革的要求[2]。

（一）非全成本核算

醫(yī)院成本核算管理是全員、全過(guò)程、全方位的，它與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理密切結(jié)合，是醫(yī)院管理系統(tǒng)的一項(xiàng)子系統(tǒng)，是一項(xiàng)涉及面廣且較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程。雖然許多醫(yī)院已開展了成本核算，但對(duì)成本核算管理作用的認(rèn)識(shí)不夠，實(shí)際成本核算工作中存在誤區(qū)，離及時(shí)準(zhǔn)確的成本核算、適時(shí)有效的成本管理、科學(xué)合理的成本控制還有相當(dāng)大的距離。成本核算是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，除了必須的理論指導(dǎo)以外，醫(yī)院還應(yīng)有一大批財(cái)務(wù)管理人才。目前大部分醫(yī)院仍停留在部份成本核算的水平上，或只對(duì)臨床、醫(yī)技等一線科室進(jìn)行科室成本核算，成本的核算與管理沒有多層次、全方位展開。雖然在某些方面對(duì)控制成本支出起了積極的作用，如降低衛(wèi)生材料的耗用等，但由于不是全成本核算，數(shù)據(jù)與實(shí)際依然存在不相符的情況。

（二）高人力資源成本

醫(yī)院人力資源成本的非市場(chǎng)化調(diào)節(jié)，造成人員經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)快。人力資源是醫(yī)院的一項(xiàng)重要資產(chǎn)，人力成本不同于醫(yī)院其它成本，目前大多數(shù)公立醫(yī)院的管理成本居高不下，其中主要是人員費(fèi)用（人力成本）過(guò)高。由于醫(yī)院的人事制度改革沒有涉及，目前省內(nèi)大多醫(yī)院實(shí)行的總額控制下的績(jī)效工資管理制度醫(yī)院無(wú)法自主決定，與醫(yī)院的績(jī)效之間缺乏必然的聯(lián)系。成本核算要求講效率、講效益，效率和效益的提高關(guān)鍵看能否激發(fā)員工的積極性、看崗位設(shè)置是否合理、看獎(jiǎng)金分配制度是否公平。另外，公立醫(yī)院之間為吸引人才、提高競(jìng)爭(zhēng)力，會(huì)在獎(jiǎng)金福利方面相互攀比[3]，人員經(jīng)費(fèi)的支出越來(lái)越高，造成醫(yī)院成本處于不降反升的狀態(tài)，加劇了醫(yī)院的虧損，而目前實(shí)行的財(cái)務(wù)制度卻欠缺對(duì)人員費(fèi)用增長(zhǎng)的規(guī)范和制約。

（三）成本核算認(rèn)知偏頗

雖然許多醫(yī)院已開展了成本核算，但對(duì)成本核算管理作用的認(rèn)識(shí)不夠，實(shí)際成本核算工作中存在誤區(qū)，只把成本核算得出的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)作為衡量職工獎(jiǎng)金分配的唯一指標(biāo)。在實(shí)際工作中，許多醫(yī)院都將成本核算和獎(jiǎng)金分配掛鉤，甚至只是為獎(jiǎng)金分配而進(jìn)行成本核算，以調(diào)動(dòng)職工降低和控制醫(yī)療成本消耗的積極性。一方面，這種核算方式會(huì)鼓勵(lì)科室通過(guò)擴(kuò)大服務(wù)量來(lái)提高收入，可能導(dǎo)致大處方、重復(fù)檢查、不規(guī)范收費(fèi)等現(xiàn)象的產(chǎn)生；另一方面，由于偏離了醫(yī)院開展成本核算與管理的最終目的，使成本數(shù)據(jù)加工成為管理者有用的信息和決策的依據(jù)，沒有充分發(fā)揮成本核算與管理的重要作用。

（四）政府投入得不到準(zhǔn)確反饋

我國(guó)政府目前對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入要求必須做到精確的科目核算，?？钪荒軐Ｓ肹4]，不能用在其他方面。而據(jù)筆者近兩年來(lái)的觀察，發(fā)現(xiàn)針對(duì)公立醫(yī)院的政府投入缺乏科學(xué)合理的反映形式，為此，需要進(jìn)一步完善醫(yī)院的新會(huì)計(jì)制度。

三、對(duì)策

（一）加強(qiáng)人員綜合素質(zhì)培訓(xùn)

成本核算涉及到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全方位和全過(guò)程，必須全員參與、全過(guò)程控制，而財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)則是決定醫(yī)院成本工作好壞的關(guān)鍵。新會(huì)計(jì)制度對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員提出了更嚴(yán)格的要求，為了更好的對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行成本進(jìn)行有效控制，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提升文化水平、專業(yè)技能、職業(yè)道德等多個(gè)方面的綜合素質(zhì)。醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的文化知識(shí)培養(yǎng)，可以使財(cái)務(wù)人員的工作水平得到提高；培訓(xùn)專業(yè)技能，可以提升財(cái)務(wù)人員參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的積極性；培養(yǎng)職業(yè)道德，可以為財(cái)務(wù)人員塑造樂觀向上的工作態(tài)度?？梢哉f(shuō)，財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)的全面發(fā)展，可以促進(jìn)成本核算控制工作具有更高的準(zhǔn)確率，有助于醫(yī)院的向良性的方向發(fā)展[5]。

（二）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)財(cái)務(wù)的信息化建設(shè)

為了提高財(cái)務(wù)人員進(jìn)行成本核算控制的效率，公立醫(yī)院逐漸開始采用信息化管理系統(tǒng)。信息化財(cái)務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)用使得醫(yī)院的事前事中控制更加迅速，關(guān)于收支情況的核算也更加準(zhǔn)確，財(cái)務(wù)控制更加迅速[6]。但由于信息化管理需要醫(yī)院投入較多的人力和物力資源，目前大多數(shù)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)等各種信息管理軟件各自為政，沒有有效的整合，缺乏反饋式控制，會(huì)計(jì)核算信息系統(tǒng)獨(dú)立于其他系統(tǒng)，不能很好的與成本核算系統(tǒng)銜接，醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)沒有充分利用各種信息達(dá)到資源共享的目的，甚至出現(xiàn)手工核算電腦數(shù)據(jù)的現(xiàn)象，極大地制約了成本核算工作的順利開展。推進(jìn)財(cái)務(wù)的信息化管理，必須提高對(duì)信息化管理重要性的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院要加大信息化建設(shè)資金的投入，引入合理實(shí)用的核算軟件，建立科學(xué)實(shí)用、能夠統(tǒng)一使用的HIS系統(tǒng)代碼，杜絕院內(nèi)各自為政的編碼情況，提高信息化管理水平。

（三）糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，兼顧社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益

醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)是科室成本核算，在此基礎(chǔ)上才能進(jìn)一步核算病種成本、項(xiàng)目成本等。由于存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，特別是有些醫(yī)院科室成本核算和獎(jiǎng)金分配制度掛鉤，致使許多醫(yī)院及職工對(duì)開展成本核算有畏難情緒。只有正確、完整地搞好科室成本核算，才能更好地為醫(yī)院成本核算提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)，因此要改變以成本核算計(jì)獎(jiǎng)的做法，將獎(jiǎng)金核算和成本分析考核、成本控制結(jié)合起來(lái)。同時(shí)要克服片面降低成本的觀念，要防止片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的社會(huì)效益，不講經(jīng)濟(jì)核算；又要防止片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，忽視社會(huì)效益的現(xiàn)象。保證和不斷提高醫(yī)療質(zhì)量是擴(kuò)大醫(yī)院收入的基礎(chǔ)，在醫(yī)院的成本控制中，降低成本應(yīng)以不影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量為前提，盡可能避免無(wú)效的成本耗費(fèi)，并適度增加成本以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和增加醫(yī)療收入。

（四）加強(qiáng)成本分析管理，完善成本控制體系

醫(yī)院若要降低運(yùn)行成本，僅僅靠成本核算管理是不夠的。若想提高經(jīng)濟(jì)效益、降低醫(yī)療成本，醫(yī)院的成本核算管理必須與全面預(yù)算管理、績(jī)效管理相耦合，通過(guò)“目標(biāo)成本”管理，對(duì)人員費(fèi)用、衛(wèi)生材料消耗、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)、以及公用經(jīng)費(fèi)等費(fèi)用實(shí)現(xiàn)事前控制；通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、病人費(fèi)用水平的考核，強(qiáng)化成本質(zhì)量的考核管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程、全員、全方位的成本控制。特別要加強(qiáng)對(duì)成本的分析管理，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)流程進(jìn)行優(yōu)化管理：縮短患者在各醫(yī)療流程上耗費(fèi)的時(shí)間、控制成本以降低病患的醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置、提高醫(yī)療資源的使用率，加強(qiáng)醫(yī)院人員的協(xié)作力度，實(shí)現(xiàn)成本控制體系的逐步完善。

（五）構(gòu)建評(píng)審體系，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管

新會(huì)計(jì)制度在實(shí)行過(guò)程中遇到了成本控制問(wèn)題，意味著醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督評(píng)審體系的建立非常迫切。目前，我國(guó)公立醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部的監(jiān)控力度仍然很薄弱，審計(jì)工作仍然難以發(fā)揮出應(yīng)有的作用。而且，現(xiàn)有的內(nèi)部監(jiān)管部門并非處于超然的地位，仍處于一些部門之下，因此，難以對(duì)醫(yī)院的成本消耗進(jìn)行獨(dú)立的監(jiān)督與控制。另外，目前我國(guó)的醫(yī)療政策正處于不斷調(diào)整的多變階段，監(jiān)管人員很難及時(shí)把握政策的真正要求，只能依靠自身的主觀理解去實(shí)行，缺少統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)院通過(guò)建立完善的內(nèi)部監(jiān)督評(píng)審體系，有助于新會(huì)計(jì)制度的進(jìn)一步落實(shí)，既可以有效的強(qiáng)化相關(guān)部門的職能，又可以加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)運(yùn)行成本的控制和核算[7]。

結(jié)語(yǔ)：

新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度體現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的特點(diǎn)，進(jìn)一步明確了成本核算的原則、對(duì)象及方法，充實(shí)了成本分析和成本控制的內(nèi)容，將成本控制目標(biāo)作為醫(yī)院及其科室績(jī)效考核的重在依據(jù)。對(duì)維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平發(fā)揮了重要的作用。但在新制度的實(shí)行過(guò)程中，依然存在著許多需要解決的問(wèn)題。本文對(duì)新會(huì)計(jì)制度下成本控制過(guò)程中遇到的問(wèn)題行以了原因分析，提出了幾點(diǎn)有助于加強(qiáng)成本控制的措施，望能夠?yàn)楣⑨t(yī)院的成本控制工作提供一定的參考意義。（作者單位：舟山市第二人民醫(yī)院）

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