陳春歡　金建華

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上?！?01508)

舒芬太尼對(duì)老年患者丙泊酚注射痛的緩解作用及安全性研究

陳春歡金建華

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海201508)

摘要目的：探討舒芬太尼對(duì)老年患者丙泊酚注射痛的緩解作用及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期更科學(xué)地應(yīng)用舒芬太尼。方法： 選擇在本院行全麻手術(shù)的老年患者72例，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，各36例。A組患者采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的方式進(jìn)行麻醉，B組采用芬太尼復(fù)合丙泊酚的方式進(jìn)行麻醉，比較兩組的效果及安全性。結(jié)果： B組注射痛的發(fā)生率為72.22%，顯著高于A組的 30.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.51，P<0.05)。B組患者在插管前(T1)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)較麻醉誘導(dǎo)前(T0)均明顯降低(P<0.05)；A組患者在各時(shí)期的指標(biāo)變化均不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組不良反應(yīng)的發(fā)生率為8.33%，顯著低于B組的41.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.67，P<0.05)。結(jié)論： 舒芬太尼復(fù)合丙泊酚適合老年患者在外科全麻手術(shù)時(shí)使用，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞全身麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；舒芬太尼；芬太尼；丙泊酚

中圖分類號(hào)R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

Efficacy and Safety of Sufentanil to Relieve the Pain for Elderly Patients Accepted Propofol InjectionCHENChunhuanJINJianhua

DepartmentofAnesthesia,JinshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201508,China

AbstractObjective： To explore the relieving effect of sufentanil on propofol injection-induced pain of elderly patients, and to investigate its effect on hemodynamics, in order to use sufentanil more scientificly. Methods： Seventy-two elderly patients undergoing general anesthesia operation in Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University were randomly divided into group A and group B by random digits table method, with 36 cases in each group. The patients in group A were treated with sufentanil combined with propofol anesthesia, while the patients in group B were treated with fentanyl combined with propofol anesthesia. Then the efficacy and safety of the two groups were compared. Results： The incidence of pain on injection was 72.22% in group B, which was higher than that in group A (30.56%) with statistically significant difference (χ2=12.51,P<0.05). In group B, the systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR) before intubation (T1) were significantly lower than those before induction of anesthesia (T0) (P<0.05). The changes of the three index in group A were not significantly different in each period (P>0.05). The incidence rate of adverse reaction in group A was 8.33%, which was lower than that in group B (41.67%) with statistically significant difference (χ2=10.67,P<0.05). Conclusions： Sufentanil combined with propofol anesthesia is more suitable for elderly patients with surgical operation, worthy of clinical promotion.

Key WordsAeneral anesthesia;Hemodynamics;Sufentanil;Fentanyl;Propofol

丙泊酚是一種常用的短效靜脈麻醉藥，具有起效迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已被廣泛應(yīng)用[1]。然而，本藥物在外周靜脈注射時(shí)，常引起不同程度的局部疼痛感。老年患者由于心肺功能相對(duì)較差，對(duì)麻醉的耐受能力較低，因此減少丙泊酚注射痛以及保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)于老年患者的麻醉安全至關(guān)重要[2]。臨床上，預(yù)先應(yīng)用阿片類受體激動(dòng)劑可一定程度緩解丙泊酚引起的注射痛，但是對(duì)于老年患者而言，如果阿片類受體激動(dòng)劑的應(yīng)用劑量過大可能嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)甚至危及生命[3]。本研究探討不同劑量的舒芬太尼對(duì)緩解老年患者丙泊酚注射痛的效果，以及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，以指導(dǎo)更科學(xué)地使用舒芬太尼。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年3月—2013年3月在本院接受手術(shù)治療的老年患者72例，所有患者的手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2或<18 kg/m2、術(shù)前收縮壓>160 mmHg或舒張壓>110 mmHg、肝腎腦血管疾病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、有精神障礙或認(rèn)知功能障礙、長期服用鎮(zhèn)靜藥以及拒絕參加本研究者。本研究取得患者或其家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

通過隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者隨機(jī)分為A組和B組，各36例。A組中，男性21例，女性15例；年齡60～73歲，平均年齡為(68.16±5.92)歲；平均體質(zhì)量為(63.53±7.79)kg；按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)13例。B組中，男性23例，女性13例；年齡60～75歲，平均年齡為(69.47±6.13)歲；平均體質(zhì)量為(64.01±6.42)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)15例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量和ASA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組患者之間有可比性。

1.2治療方案患者提前1 h進(jìn)入手術(shù)室。入室前開放手背靜脈通道，常規(guī)滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL。入室后吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度，然后行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，并用多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率變異性(heart rate variability，HRV)。上述操作完成后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

麻醉誘導(dǎo)：先用面罩吸純氧6 L/min，吸3 min，使脈搏血氧飽和度達(dá)到98%以上；然后靜脈注射咪唑安定(江蘇徐州第三制藥廠，批號(hào)：20090501) 0.02 mg/kg、丙泊酚(德國Fresenius Kabi Deutschland GmbH公司，批號(hào)：H20100506)2 mg/kg和羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：20100107)0.6 mg/kg；同時(shí)，A組患者給予舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20110110) 0.2 μg/kg靜脈注射，B組患者給予芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20100501)5 μg/kg靜脈注射；待患者的肌肉松弛度達(dá)到滿意程度后，進(jìn)行氣管插管，此過程須在30 s內(nèi)完成，然后應(yīng)用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定為8～10 mL/kg，呼吸頻率設(shè)為10～12次/min。

麻醉維持：插管后，A組患者舒芬太尼和丙泊酚的血漿靶控濃度分別保持在0.3 ng/mL和1 μg/mL，B組患者芬太尼和丙泊酚的血漿靶控質(zhì)量濃度分別保持在3 ng/mL和1 μg/mL。兩組患者均由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉。手術(shù)期間，間斷注射羅庫溴銨，以維持手術(shù)需要的肌肉松弛狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束前0.5 h，停止輸注羅庫溴銨、舒芬太尼和芬太尼，至手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)患者的反應(yīng)，判斷兩組患者在注射丙泊酚后的疼痛程度。無痛：注射丙泊酚過程中，患者無訴疼痛不適。輕度疼痛：患者訴疼痛，但是表情輕松，手臂無退縮。中度疼痛：患者訴疼痛，且有手臂退縮動(dòng)作。重度疼痛：患者訴劇烈疼痛，且出現(xiàn)手臂退縮、表情痛苦等較強(qiáng)烈反應(yīng)。采用數(shù)字評(píng)分法對(duì)以上疼痛程度進(jìn)行評(píng)估：無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分比較兩組患者的疼痛程度評(píng)估情況。另外，監(jiān)測(cè)兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后2 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)和拔管時(shí)(T5)的舒張壓(systolic blood pressure，SBP)、收縮壓(diastolic blood pressure，DBP)及心率(heart rate，HR)的變化。

2結(jié)果

2.1兩組患者發(fā)生丙泊酚注射痛的情況比較B組患者注射痛的發(fā)生率為72.22%，顯著高于A組患者的30.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.51，P<0.05)。見表1。

注：A組患者注射舒芬太尼和丙泊酚，B組患者注射芬太尼和丙泊酚。與A組比較，*P<0.05

2.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較B組患者在插管前(T1)的SBP、DBP和HR較麻醉誘導(dǎo)前(T0)均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；拔管時(shí)(T5)與插管前(T1)比較，各指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；插管后2 min(T3)與麻醉誘導(dǎo)前(T0)比較，各指標(biāo)的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者在各時(shí)期的各項(xiàng)指標(biāo)變化均不明顯，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

注：A組患者注射舒芬太尼和丙泊酚，B組患者注射芬太尼和丙泊酚。SBP表示舒張壓，單位為mmHg；DBP表示收縮壓，單位為mmHg；HR為心率，單位為次/min。T0表示麻醉誘導(dǎo)前；T1表示插管前；T2表示插管后即刻；T3表示插管后2 min；T4表示手術(shù)結(jié)束時(shí)；T5表示拔管時(shí)；與T0比較，*P<0.05；與T1比較，ΔP<0.05

2.3不良反應(yīng)比較A組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為8.33%，B組患者為41.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.67，P<0.05)。見表3

注：A組患者注射舒芬太尼和丙泊酚，B組患者注射芬太尼和丙泊酚。與A組比較，*P<0.05

3討論

由于老年人組織器官功能退化，老年患者對(duì)麻醉以及手術(shù)的承受能力變差，因此麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大[3-4]。應(yīng)用的麻醉藥物會(huì)對(duì)患者的心肌功能和血管收縮功能等產(chǎn)生嚴(yán)重影響，這增大了患者在麻醉圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死或心肌缺血等心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。此外，術(shù)后疼痛控制不良也會(huì)引發(fā)一系列問題，甚至危及老年患者的生命。所以，對(duì)老年患者的麻醉既要求減輕其痛苦、維持良好的肌肉松弛度，又要求維持其循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)平穩(wěn)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低圍術(shù)期死亡率。選擇合適的麻醉藥物進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，減輕單一用藥引起的不良反應(yīng)，使老年患者安全度過圍術(shù)期，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要目標(biāo)。

丙泊酚是臨床上應(yīng)用較為廣泛的全身麻醉藥物，能夠快速誘導(dǎo)麻醉，同時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少。但由于丙泊酚在靜脈應(yīng)用時(shí)可激活激肽釋放酶系統(tǒng)，增加緩激肽的濃度，從而易刺激游離神經(jīng)末梢而使患者出現(xiàn)痛感[4]。丙泊酚注射痛的產(chǎn)生不僅會(huì)增加患者的痛苦，對(duì)于老年患者而言，較劇烈的疼痛可能會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。臨床上用于緩解丙泊酚注射痛的方法很多，包括稀釋藥物濃度、緩慢輸注藥物以及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等[5-6]。目前，臨床上抑制麻醉氣管插管導(dǎo)致的患者血壓升高、心率異常和心動(dòng)過速等應(yīng)激反應(yīng)的常用藥物是阿片類藥物，如芬太尼。但是，大劑量注射此類鎮(zhèn)痛藥會(huì)引起典型的阿片樣癥狀[7]，如低血壓、心動(dòng)過緩、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。舒芬太尼系芬太尼的衍生物，是目前臨床上最強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、呼吸抑制輕和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)，而且鎮(zhèn)靜催眠作用也明顯高于芬太尼[8-9]。

本研究中，兩組患者分別以目標(biāo)濃度靶控輸注舒芬太尼與芬太尼，A組的丙泊酚注射痛發(fā)生率顯著低于B組，這說明舒芬太尼能夠更有效地緩解丙泊酚注射痛，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。全身麻醉插管時(shí)的應(yīng)激狀態(tài)容易引起老年患者發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本研究中觀察了用藥前和插管前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，發(fā)現(xiàn)B組患者在插管前的SBP、DBP和HR較麻醉誘導(dǎo)前均明顯降低，而A組患者在各時(shí)期的指標(biāo)變化均不明顯，提示本研究劑量下的舒芬太尼不產(chǎn)生嚴(yán)重的循環(huán)抑制，安全性較好。不良反應(yīng)方面，由于舒芬太尼是一種μ阿片受體的高選擇性激動(dòng)劑，并且對(duì)μ受體的特異性結(jié)合能力明顯高于δ受體，而δ受體是延髓后部控制嘔吐中樞的受體，所以舒芬太尼麻醉不引起惡心和嘔吐等并發(fā)癥，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，舒芬太尼對(duì)老年患者丙泊酚注射痛的緩解作用較好，與芬太尼比較，具有更強(qiáng)的有效性和安全性，值得在臨床上廣泛使用。

參考文獻(xiàn)

[1]于曉云, 賈志勇, 李和順. 丙泊酚靶控輸注系統(tǒng)在靜吸復(fù)合全身麻醉中的應(yīng)用[J]. 中國藥物與臨床, 2012, 12(6):828-829.

[2]胡穎珺. 不同誘導(dǎo)方法對(duì)老年麻醉氣管插管安全性比較[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 31(2):154-155.

[3]劉孝文, 鄧曉明, 王燁, 等. 靶控輸注與靜脈輸注瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于局部麻醉患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)效應(yīng)的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2012, 32(5):622-625.

[4]Büttner T, Weyers S, Postert T, et al. S-100 protein: serum marker of focal brain damage after ischemie territorial MCA infarction[J]. Stroke, 2011, 28(10):1961-1965.

[5]Jiang JY，Gao GY，Li WP，et al. Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatic brain injury[J]. J Neurotrauma，2012，19(7):869-874.

[6]Beers R，Comporesi E．Rermifentanil update: cilinical science and utility[J]．CNS Drugs，2009，18(15)：1085-1088.

[7]Crankshaw DP, Chan C, Leslie K, et al. Remifentanil concentration during target-controlled infusion of propofol[J]. Anesth Intensive Care, 2012, 30(5):578-583.

[8]Glen JB. The development of "Diprifusor": a TCI system for propofol[J]. Anesthesia, 2012, 53(Suppl):13-21

[9]Djian MC, Blanchet B, Pesce F, et al. Comparison of the rime to extubation after use of remifentanil or sufentanil in combination with propofol as anesthesia in adults undergoing nonemergency intracranial surgery: a prospective, randomized, double-bland traila[J]. Clin Ther, 2006, 28(4):560-568.

·論著·

通訊作者裴灝，E-mail：boy983318@sina.com