朱志堅

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院心內科， 上海　201599)

·論著·

慢性心力衰竭患者腎功能惡化的危險因素分析

朱志堅

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院心內科， 上海201599)

摘要目的：觀察慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)住院患者腎功能惡化的發(fā)生率和臨床特點，并探討CHF住院患者腎功能惡化的危險因素。方法： 采用病例對照研究的方法，以住院期間血肌酐(Scr)的變化值判斷CHF患者的腎功能是否惡化；采用logistic回歸方程分析CHF患者腎功能惡化的獨立危險因素。結果： 中、重度CHF住院患者腎功能不全的發(fā)生率為38.21%，腎功能惡化的發(fā)生率為22.76%。貧血[血紅蛋白(Hb)<90 g/L，P=0.042]、低鈉血癥(Na+<135 mmol/L，P=0.019)、腎功能不全[腎小球濾過率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)，P=0.001]與腎功能惡化的發(fā)生獨立相關。結論： 腎功能不全、貧血和低鈉血癥是CHF患者腎功能惡化的重要危險因素。

關鍵詞慢性心力衰竭；腎功能不全；腎功能惡化；危險因素

中圖分類號R 735.9

文獻標識碼A

Analysis of Risk Factors for Worsening Renal Function in Patients with Chronic Heart FailureZHUZhijian

DepartmentofCardiology,JinshanBranchofShanghaiSixthPeople’sHospital,Shanghai201599,China

AbstractObjective： To observe the incidence rate and the clinical characteristics of worsening renal function in hospitalized patients with chronic heart failure (CHF), and explore the risk factors associated with worsening renal function in hospitalized CHF patients. Methods： By using case-control method, the changed value of serum creatinine (Scr) during hospitalization was evaluated to judge whether the renal function of CHF patients deteriorated. And the independent risk factors for worsening renal function in CHF patients were analyzed by logistic regression equation. Results： The incidence of renal insufficiency in hospitalized patients with medium and severe CHF was 38.21%, while the incidence of worsening renal function was 22.76%. Anemia (Hb<90 g/L,P=0.042), hyponatremia (Na+<135 mmol/L,P=0.019), and renal function insufficiency (GFR<60 mL/[min·1.73 m2],P=0.001) was independently associated with the deterioration of renal function. Conclusions： The renal insufficiency, anemia, and hyponatremia are important risk factors for worsening renal function in CHF patients.

Key WordsChronic heart failure;Renal insufficiency;Worsening renal function;Risk factors

流行病學數據顯示，全球人口慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的患病率約為2%，65歲以上人口中的患病率高達15%[1-2]。一般而言，由于CHF患者的腎臟血流灌注減少，加之原來可能存在的腎臟疾病以及治療CHF藥物的影響等，其合并腎功能不全的發(fā)生率更高。研究[3]表明，有27%～45%的CHF患者在住院期間發(fā)生腎功能惡化。與未發(fā)生腎功能惡化的CHF患者相比，發(fā)生腎功能惡化的CHF患者的住院期間病死率增加1.72～6.5倍，休克、心肌梗死等合并癥發(fā)生率增加1.1倍，住院時間延長。CHF患者發(fā)生腎功能惡化與多種因素有關，但不同的研究發(fā)現的危險因素各不相同。本研究以我院近年收治的CHF患者為研究對象，探討CHF患者的腎功能惡化因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2012年6月在上海市第六人民醫(yī)院金山分院心內科住院治療的NYHA(紐約心臟病協(xié)會)心功能分級Ⅲ、Ⅳ級的CHF患者。排除有下列情況的患者：臨床資料不全；急性心肌梗死；合并惡性腫瘤；急性失血、外傷、禁食患者。

1.2方法收集患者的以下資料：病案號、姓名、性別、年齡、出院診斷；入院時血壓、左室射血分數(LVEF)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、電解質濃度、pH值；患者的進食情況、既往高血壓史、糖尿病史；住院期間與入院時最大Scr相差值、住院期間應用的主要藥物。采用簡化的MDRD研究方程估算腎小球濾過率(GFR)。結合慢性腎臟病(CKD)定義，將GFR<60 mL/(min·1.73 m2)作為判斷腎功能不全的標準并計算CHF住院患者腎功能不全的發(fā)生率。比較腎功能不全組和腎功能正常組患者的臨床特征。計算患者住院期間的Scr變化值：ΔScr=最高Scr值-入院時Scr值。以ΔScr≥+26.5 μmol/L作為腎功能惡化的判斷標準，計算腎功能惡化的發(fā)生率，并觀察腎功能惡化患者的臨床特征。

2結果

2.1中、重度CHF住院患者的臨床特征和腎功能不全的發(fā)生率納入的中、重度CHF住院患者共123例，其中男性55例(44.7%)，女性68例(55.3%)；平均年齡(75.84±11.00)歲。123例中，心功能Ⅲ級患者54例(44%)，心功能Ⅳ級患者69例(56%)；高血壓性心臟病、冠心病、慢性心房顫動、心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病患者分別占37.71%、16.26%、23.58%、13.01%、12.2%、3.25%。見表1。

123例中有47例(38.21%)腎功能不全的患者。與非腎功能不全組患者比較，腎功能不全組患者的年齡較大，原發(fā)性高血壓、糖尿病和貧血發(fā)生率較高，入院時BUN、Scr、尿酸、腦鈉肽前體(Pro-BNP)值較高，血鈉較低(P<0.05)。NYHA心功能分級Ⅳ級的患者較Ⅲ級患者的腎功能不全發(fā)生率略高(56.0%比44.0%，P=0.08)。腎功能不全發(fā)生率與性別(P=0.7)、左心室內徑、射血分數(LVEF)、入院時收縮壓等無關(表1)。

*χ2檢驗；Pro-BNP：腦鈉肽前體； BUN:尿素氮；Scr:血肌酐；LVEDd:左室舒張末內徑；PASP:肺動脈收縮壓；LVEDs:左室收縮末期內徑；UA:尿酸.1 mmHg=0.133 kPa

2.2中、重度CHF住院患者腎功能惡化的發(fā)生率和臨床特征123例患者中有28例(22.5%)在住院期間腎功能惡化(Scr升高超過26.5 μmol/L), 腎功能惡化與患者的基礎腎功能不全(GFR低、尿酸高)相關，CHF合并腎功能不全患者的腎功能惡化率為43.75%(21/48)。統(tǒng)計結果顯示，CHF患者的腎功能惡化與發(fā)病時的貧血狀態(tài)、酸堿失衡、低鈉狀態(tài)、高Pro-BNP以及入院時的收縮壓高低、進食狀態(tài)以及治療過程中靜脈利尿劑用量明顯相關；而與高血壓病史、糖尿病史、心功能分級、合并感染(應用抗生素)等無明顯相關。ACEI/ARB、螺內酯因慢性心力衰竭無禁忌證都常規(guī)應用，兩組無差異未列入表。見表2。

*χ2檢驗；利尿劑應用量根據每天體質量下降情況調整，不同個體的應用劑量及每天劑量變化差異較大，故統(tǒng)計了持續(xù)應用天數. 1 mmHg=0.133 kPa

2.3腎功能惡化的危險因素腎功能惡化組患者入院時的BUN、Scr較高(表2)。采用二元logistic回歸法，以表2中有顯著差異的相關性項目作為自變量、腎功能惡化作為因變量進行分析。結果發(fā)現，基礎腎功能差[GFR<60 mL/(min·1.73 m2)]、貧血以及低鈉血癥是CHF患者住院期間腎功能惡化的獨立危險因素(表3)。住院期間CHF患者腎功能惡化的發(fā)生率在NYHA心功能分級Ⅲ級的患者中為46.43%，在NYHA心功能分級Ⅳ級的患者中為53.57%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.76)。

GFR：腎小球濾過率；Hb：血紅蛋白

3討論

CHF是一種復雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴重階段。據我國50家醫(yī)院的住院病例調查，心力衰竭患者的住院率僅占同期心血管病患者的20%，但死亡率卻占40%[4]。CHF常合并腎功能不全，國外SOLVE等大型前瞻性臨床試驗分析結果表明，心力衰竭患者中腎功能不全的發(fā)生率為36%～56%[5-7]。腎功能不全有可能是CHF患者預后的獨立預測因子，住院期間發(fā)生腎功能惡化也是CHF患者預后的預測因子。幾項大型臨床實驗[8-9]表明，CHF患者住院期間腎功能惡化的發(fā)生率為27%～45%，腎功能惡化對CHF患者預后的預測價值較基礎Scr值高。然而，慢性心功能不全導致腎功能惡化的病理、生理機制是多方面的，目前其機制尚未明確。

Scr是目前應用最廣的評價腎功能的指標，受年齡、性別、種族、體格、飲食等獨立于GFR因素的影響，故Scr在正常值時已有部分患者出現GFR下降。對北京市石景山地區(qū)的中老年人群進行的慢性腎臟病(CKD)流行病學研究[10]發(fā)現，在判斷腎功能不全時，若僅用Scr值升高(≥+26.5 μmol/L)與GFR<60 mL/(min·1.73 m2)比較，漏診率高達92.8%。因此，本課題以GFR<60 mL/(min·1.73 m2)作為判斷腎功能不全的標準。目前，一般以住院期間Scr值升高的絕對值大于26.5 μmol/L作為腎功能惡化的判斷標準[11-12]。本研究也采用該標準，發(fā)現22.76%的CHF患者在住院期間發(fā)生腎功能惡化。

CHF患者的年齡普遍較大，患者的腎功能多有一定程度的減退，且部分心力衰竭的病因同時也是慢性腎病的病因，故CHF患者常同時合并腎功能不全。CHF可引起血流動力學改變，導致腎灌注減少、靜脈壓增高、腹內壓增高，從而導致腎功能惡化。CHF發(fā)展過程伴隨著腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活、一氧化氮(NO)/反應性氧自由基(ROS)的失衡以及炎性反應等均可對心、腎功能產生不利影響。CHF治療過程中如感染得不到控制、過度利尿、血壓控制不當以及納差或應用不恰當藥物均可能導致腎功能急劇惡化，甚至危及患者生命[13-14]。此外，低血容量、貧血、急性冠狀動脈綜合征等也可能是腎功能惡化的原因[15]。因此，在改善CHF患者心衰癥狀的同時，需維持患者血流動力學穩(wěn)定、避免血壓過大幅度波動，維持內環(huán)境平衡，控制感染，合理飲食，并積極對其他基礎疾病進行治療，以避免發(fā)生腎功能惡化。

綜上所述，腎功能惡化是CHF住院患者預后的預測因子。腎功能不全、貧血以及低鈉血癥的CHF患者在住院期間發(fā)生腎功能惡化的風險更大。

參考文獻

[1]Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population; The Rotterdam Study[J]. Eur Heart J,1999,20(6): 447-455.

[2]Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or bothin myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both[J]. N Engl J Med, 2003, 349(20): 1893-1906.

[3]Roik M, Starczewska MH, Stawicki S, et al. The prognostic value of renal dysfunction in patients with chronic heart failure: 12-month follow-up[J]. Kardiol Pol,2006, 64(7): 704-711.

[4]陳長勛, 高建平, 吳琦, 等. 慢性心力衰竭治療進展及中醫(yī)藥有效防治方法的思考[J]. 中西醫(yī)結合學報,2010, 8(1): 7-14.

[5]Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, et al. The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction[J]. J Am Coll Cardiol,2000, 35(3): 681-689.

[6]McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, et al．Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study[J]. Circulation,2004, 109(8): 1004-1009．

[7]Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure[J]. Circulation, 2000, 102(2): 203-210．

[8]賈旭榮. 老年慢性心力衰竭的藥物治療進展[J].中國老年學雜志,2010, 30(20): 3023-3024.

[9]顧東風, 黃廣勇, 何江, 等. 中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J]. 中華心血管病雜志,2003, 31(1): 3-6.

[10]張路霞, 左力, 徐國賓, 等. 北京市石景山地區(qū)中老年人群中慢性腎臟病的流行病學研究[J]. 中華腎臟病雜志,2006, 22(2): 67-71.

[11]Smith GL, Vaccarino V, Kosiborod M, et al．Worsening renal function：what is a clinically meaningful change in creatinine during hospitalization with heart failure ?[J]. J Card Fail,2003, 9(1): 13-25.

[12]Forman DE, Butler J, Wang Y, et al. Incidence，predictors at admission，and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure[J]. J Am Coll Cardiol,2004, 43(1): 61-67．

[13]張玉俠. 慢性腎臟病防治新理念[J]. 實用藥物與臨床,2006, 9(4): 203-204．

[14]Levey AS, Eckardt K, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease：a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)[J]. Kidney Int,2005, 67(6): 2089-2100．

[15]賈慧, 任廣勝, 李櫻, 等. 288例慢性腎衰竭患者的病因分析[J]. 中國熱帶醫(yī)學,2010, 10(5): 598.

△林生力和陳藝樟對本文有同等貢獻，為共同第一作者。

·論著·

基金項目：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會重點資助項目(編號：20114005)

通訊作者朱志堅，E-mail:zhu3@sina.com 牛偉新，E-mail: niu.weixin@zs-hospital.sh.cn