錢晨，范娟，張杰

1例體外循環(huán)下頸胸聯(lián)合根治晚期甲狀腺癌的護(hù)理配合

錢晨，范娟，張杰

作者單位:210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室

體外循環(huán);頸胸聯(lián)合切口;甲狀腺癌手術(shù);術(shù)中護(hù)理配合

江蘇省腫瘤醫(yī)院于2013年9月收治1例右甲狀腺乳頭狀癌二次術(shù)后復(fù)發(fā)，侵及氣管、食管、上縱隔及肺轉(zhuǎn)移患者，行體外循環(huán)麻醉下甲狀腺癌頸胸聯(lián)合根治手術(shù)，耗時15 h，手術(shù)成功現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合介紹如下。

1　病例資料

患者，女，55歲，因“右甲狀腺乳頭狀癌二次術(shù)后4年，氣喘2月余”入院。腫瘤侵犯氣管、食管、頸根部和胸腔縱隔大血管，輕度影響進(jìn)食;Ⅱ°呼吸困難并伴有哮鳴音;氣管的5/6受腫瘤侵犯，只余下1/6縫隙，CT測量氣管內(nèi)徑最窄為4 mm，經(jīng)頭頸科、麻醉科、胸外科多科會診，決定股動脈插管，建立體外循環(huán)支持，切除頸胸部惡性腫瘤。

2　手術(shù)方法

患者入手術(shù)室后吸氧，巡回護(hù)士建立靜脈通路，體外循環(huán)組局麻下行右股動脈置管。逐層切開皮膚，從左至右氣管表面剝離腫瘤，見氣管3～4環(huán)右側(cè)壁隆起新生物行開窗切除，后壁予4-0薇喬縫合。氣管4～5環(huán)切開，置入鋼絲導(dǎo)管，撤除體外循環(huán)，清掃雙頸Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ區(qū)，腫瘤下極延向胸骨后及右側(cè)鎖骨后方，周圍明顯外侵，沿胸骨正中縱向劈開，鈍性游離胸骨深面組織，完整切除縱隔腫瘤及周圍胸腺組織。腫瘤穿入右無名靜脈內(nèi)形成2.2 mm×1.5 mm×1.5 mm癌栓，阻斷、縱行切開右無名靜脈，切除部分靜脈壁完整取出癌栓，無名靜脈壁予4-0prolene線修補，重建管腔。

3　護(hù)理配合

3.1術(shù)前訪視實踐證明，改善患者的心理不良情緒是為手術(shù)做好準(zhǔn)備的前提［1］。術(shù)前1 d巡回護(hù)士和洗手護(hù)士到病房訪視患者，閱讀病歷，了解病情及各項檢查結(jié)果。護(hù)士用通俗易懂的語言，介紹手術(shù)方法，與患者進(jìn)行溝通，緩解焦慮狀態(tài)，保持心肺功能處于穩(wěn)定狀態(tài)。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備（1）環(huán)境:安排在百級層流手術(shù)時間，調(diào)節(jié)室溫22℃～24℃，實施手術(shù)前及患者皮膚消毒時調(diào)至25℃～27℃。（2）器械物品準(zhǔn)備:檢查麻醉機、體外循環(huán)機性能，處于備用狀態(tài)，備開胸器械、Focus超聲刀strype電鋸、蛇牌血管吻合器械（縫血管持針器、血管鑷、血管鉗、阻斷鉗）、4-0prolene血管縫線、4-0薇喬可吸收縫線等。

3.3巡回護(hù)士術(shù)中配合（1）因患者頸內(nèi)、外、鎖骨下靜脈在手術(shù)野范圍內(nèi)，股靜脈亦因需插管，均不宜使用，故選擇以在踝部大隱靜脈18號套管針在踝部大隱靜脈穿刺建立靜脈通路，然后協(xié)助麻醉醫(yī)師行橈動脈穿刺，進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，最后留置導(dǎo)尿，并接精密尿袋，便于體外轉(zhuǎn)流和手術(shù)中觀察尿量變化，以了解血容量是否足夠。（2）體外循環(huán)開始時，患者處于局麻、清醒狀態(tài)，密切觀察股動脈、靜脈灌注引流是否通暢，轉(zhuǎn)流過程中，灌注量應(yīng)由低到高，觀察患者有無疼痛、煩躁、心律失?；蛘咄２绨l(fā)現(xiàn)情況，及時報告醫(yī)師。轉(zhuǎn)流期間檢測動脈血氣分析及血紅蛋白、血小板、血細(xì)胞比容及出凝血指標(biāo)，需維持血紅蛋白在100 g/L以上，血小板在40× 109/L以上［2］。（3）術(shù)中需用的藥品、抗生素、血液制品品種較多，巡回護(hù)士應(yīng)按麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師制訂的用藥計劃提前將術(shù)中用藥配制好，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及醫(yī)囑及時用藥，用藥后的安瓿、血袋保留至手術(shù)結(jié)束。為了防止患者體溫下降，將庫血、液體加熱至37℃后輸入。（4）手術(shù)結(jié)束后運送途中應(yīng)妥善固定好患者氣管切開部位，防止蓋被覆蓋住頸部以免造成窒息，保證運送途中的安全。與ICU護(hù)士認(rèn)真交接，講解術(shù)中情況，特別要注意及時保暖，觀察股動靜脈插管側(cè)肢體溫度及顏色，防止發(fā)生股動靜脈損傷或血栓。搬運患者時，應(yīng)用手托住患者頸部，防止患者自行用力，引起疼痛出血。

3.4洗手護(hù)士的配合（1）洗手護(hù)士提前15 min上臺，鋪好無菌器械臺，認(rèn)真清點術(shù)中所有用物，保證醫(yī)療安全，間斷縫合缺損時所用的4-0prolene線較多，應(yīng)保證無遺失。劈開胸骨時，手術(shù)出血較多，洗手護(hù)士及時傳遞器械，協(xié)助醫(yī)師止血。（2）正確安裝Focus超聲手術(shù)剪，使用時避免超聲刀導(dǎo)線成角致導(dǎo)線束折斷。超聲刀用于軟組織切割止血，勿接觸金屬器械，使用時間4～6 s，不可超過8 s。術(shù)中經(jīng)常使用濕鹽水紗布清理刀頭，勿用銳利針頭剔除焦痂，可把刀頭放在無菌生理鹽水中浸濕，降低溫度，還可將刀頭浸沒無菌生理鹽水中，空機激發(fā)操作，利用超聲波震蕩清洗從而延長刀頭的壽命。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，疑有污染時及時更換器械和敷料。做甲狀腺腫瘤及頸部分區(qū)清掃時使用頭頸科器械，劈胸器械和血管縫合用物等器械暫時用無菌單遮蓋，減少物品在空氣中暴露時間，確保無菌。洗手護(hù)士將術(shù)中所有接觸過的器械放置于器械臺的右下角，注意分開腫瘤污染器械與無菌器械，當(dāng)腫瘤被完全切除后協(xié)助醫(yī)師更換手套，并用無菌生理鹽水沖洗手套上的滑石粉，切口周圍鋪無菌治療巾，器械更換，遞術(shù)者溫蒸餾水或稀釋的碘伏沖洗。

3　小結(jié)

本例患者由于惡性腫瘤侵犯，氣管腔極度狹小，患者Ⅱ°呼吸困難，處于中度代償狀態(tài)。在這種情況下如強行氣管插管，手術(shù)期間有發(fā)生呼吸道梗阻，甚至窒息死亡的危險。在體外循環(huán)支持供氧行心肺轉(zhuǎn)流，則可較為安全的度過手術(shù)期［3］。本例手術(shù)病情復(fù)雜、耗時耗力，對手術(shù)配合要求高，必須做好充分的術(shù)前檢查須多科合作。術(shù)前巡回護(hù)士、洗手護(hù)士參與術(shù)前討論，了解手術(shù)進(jìn)程、所需特殊器械，制定術(shù)中意外搶救計劃，重視手術(shù)人員安排，臺上臺下各配備1名年資高、能力強的護(hù)士，只有術(shù)前精心準(zhǔn)備，術(shù)中緊跟手術(shù)過程，方能達(dá)到與多科醫(yī)師密切配合，保證手術(shù)成功。

［1］袁管京.心理疏導(dǎo)在插管全麻手術(shù)中預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2001，7（24）:152-153.

［2］刁文瑜，李欣，朱金洪.體外循環(huán)技術(shù)在氣管腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.上海生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2004，25（3）:37.

［3］彭忠民.氣管腫瘤手術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)5例［J］.中華胸心血管外科雜志，2008，8（24B）:4.

錢晨，女，副主任護(hù)師，研究方向:手術(shù)室護(hù)理，E-mail:aya898@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.021

1674-4136（2015）01-0067-02

2014-02-12］［本文編輯:劉嘉］