成靜，孟愛鳳，茅昌敏，智曉旭

7%利多卡因氣霧劑麻醉誘導(dǎo)超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的護(hù)理

成靜，孟愛鳳，茅昌敏，智曉旭

目的探討7%利多卡因氣霧劑誘導(dǎo)超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）中的護(hù)理配合。方法回顧2013年8月1日至11月30日行EBUS-TBNA 44例的護(hù)理過程，EBUS-TBNA術(shù)前均使用單純7%利多卡因氣霧劑噴霧吸入麻醉誘導(dǎo)，在嚴(yán)密護(hù)理配合下完成EBUS-TBNA。結(jié)果44例在清醒狀態(tài)下順利完成EBUS-TBNA，其中僅1例追加氣管內(nèi)2%利多卡因滴入后完成操作。術(shù)中無胸悶、呼吸困難等嚴(yán)重不適感，術(shù)后均未出現(xiàn)大咯血、氣胸或窒息。結(jié)論EBUS術(shù)前以7%利多卡因氣霧劑噴霧吸入行麻醉誘導(dǎo)，能減輕患者術(shù)中不適感，改善患者術(shù)中耐受，協(xié)同嚴(yán)密的護(hù)理配合，是EBUS-TBNA操作順利完成的保障。

7%利多卡因氣霧劑;EBUS-TBNA;護(hù)理配合

超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是一項(xiàng)經(jīng)微型超聲探頭輔助定位下進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)及肺內(nèi)病變穿刺活檢的新技術(shù)［1-2］，需在局麻或聯(lián)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下進(jìn)行此操作［3］。傳統(tǒng)的麻醉誘導(dǎo)方式通常使用2%利多卡因溶液口含或噴霧吸入，結(jié)合丁卡因環(huán)甲膜穿刺注射，患者常耐受不佳，而環(huán)甲膜穿刺為有創(chuàng)操作，增加患者痛苦與恐懼心理。我科自2013年5月以來，于EBUS-TBNA前僅使用7%利多卡因氣霧劑噴霧吸入麻醉，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

我科內(nèi)鏡中心2013年8月1日至11月30日共實(shí)施EBUS-TBNA44例，其中，男31例，女13例;年齡（59.2+10.5）歲。術(shù)后病理診斷:肺癌36例（包括腺癌18例、鱗癌13例、小細(xì)胞癌3例、其他類型癌2例），肺結(jié)節(jié)病4例，肺結(jié)核2例，肺部感染2例。

1.2EBUS-TBNA方法

術(shù)前建立靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧，阿托品5 mg +地西泮10 mg肌肉注射?；颊呷∑脚P位，用7%利多卡因氣霧劑（商品名:利舒卡，上海信誼藥廠有限公司）噴射咽喉及會(huì)厭3～5噴，噴射時(shí)囑患者深吸氣配合，每噴1次間隔20～30秒。間隔3～5 min，口內(nèi)置牙墊，超聲支氣管鏡經(jīng)口進(jìn)入，探查肺門及縱隔內(nèi)各站淋巴結(jié)，對(duì)于影像學(xué)腫大或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（＞5 mm）均進(jìn)行穿刺活檢。在明確目標(biāo)淋巴結(jié)及氣管壁穿刺部位（軟骨環(huán)間隙）后，經(jīng)工作通道置入EBUS-TBNA專用的22 G穿刺活檢針，在超聲圖像的實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行穿刺活檢，穿刺標(biāo)本分別經(jīng)涂片、固定后送細(xì)胞病理學(xué)檢查。

1.3護(hù)理配合

1.3.1術(shù)前心理護(hù)理EBUS-TBNA需在局麻下進(jìn)行，由于大部分患者對(duì)該操作缺乏了解，術(shù)前會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒變化，影響手術(shù)操作，加大自身痛苦。因此，護(hù)士于術(shù)前向患者充分解釋檢查的目的、方法及流程，告知術(shù)前麻醉為無創(chuàng)性霧化吸入麻醉，術(shù)中應(yīng)盡可能放松，在氣管鏡進(jìn)入聲門前后深呼吸以減少刺激產(chǎn)生的恐懼感，可用音樂及言語緩解其緊張情緒。

1.3.2術(shù)中監(jiān)護(hù)及藥物器械準(zhǔn)備協(xié)助患者取平臥位，枕墊置于雙肩下，鼻導(dǎo)管給氧，囑其全身放松，平靜呼吸。連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，取走活動(dòng)性義齒，含咬口墊。建立靜脈通路，并準(zhǔn)備好腎上腺素、多巴胺、凝血酶等急救物品及穿刺針等器械。持續(xù)觀察患者反應(yīng)，并語言安慰，在鏡身進(jìn)入聲門及氣管時(shí)會(huì)引起刺激性咳嗽及憋氣感，指導(dǎo)患者呼吸配合?；颊咭虿骞懿荒苎哉Z，可通過簡單的手勢、點(diǎn)頭、搖頭等動(dòng)作進(jìn)行信息交流。嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率、外周血氧飽和度等，觀察患者口唇黏膜顏色、呼吸情況變化，及時(shí)清除患者口腔內(nèi)分泌物，以防引起窒息。隨時(shí)向操作醫(yī)師報(bào)告患者狀態(tài)，若患者出現(xiàn)劇烈咳嗽或血氧飽和度急劇下降，立即提醒術(shù)者中止操作，待改善后再繼續(xù)進(jìn)行，將患者的不安全因素降到最低。當(dāng)操作醫(yī)師確定穿刺部位后，配合其放置穿刺針，密切注視電視圖像并觀察患者反應(yīng)。穿刺操作時(shí)叮囑患者平穩(wěn)呼吸，控制咳嗽。

1.3.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后囑患者平臥休息10～20 min，密切監(jiān)測患者生命體征變化。術(shù)后2 h內(nèi)禁食、禁水，以免因咽喉麻醉尚未消失造成誤吸。指導(dǎo)患者第一餐以溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食前飲水量1次10～20 ml，無嗆咳后方可進(jìn)食。術(shù)后6 h內(nèi)避免用力說話及咳嗽，使聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛。

1.3.4并發(fā)癥觀察和護(hù)理EBUS-TBNA具有很高的安全性，術(shù)后并發(fā)癥少，但穿刺操作仍屬于有創(chuàng)性檢查。氣道內(nèi)穿刺點(diǎn)出血是最常見的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為少量痰血，一般不需特殊處理。若出現(xiàn)術(shù)后大咯血，可能與患者凝血機(jī)制異常或穿刺點(diǎn)處血管豐富有關(guān)，一旦發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取有效護(hù)理措施:（1）去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清除呼吸道血液及分泌物，保持呼吸道通暢。（2）有效吸氧，建立靜脈通道。（3）心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征變化，避免休克和窒息的發(fā)生。（4）心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張、恐懼狀態(tài)，保證醫(yī)、護(hù)、患之間的良好配合。

2　結(jié)果

2例在檢查過程中出現(xiàn)氣管鏡進(jìn)入聲門時(shí)嗆咳難以耐受而暫停操作，其中1例經(jīng)稍許休息及心理、呼吸訓(xùn)練輔導(dǎo)后順利完成操作，另1例因手術(shù)操作時(shí)間偏長，酌情于氣管、左右總支氣管或活檢部位處予鏡下加用2%利多卡因滴入。其余42例手術(shù)過程順利，無需其他輔助麻醉。手術(shù)時(shí)間17～55（26.3± 7.6）min。所有患者在EBUS-TBNA檢查中均無胸悶、呼吸困難等嚴(yán)重不適感，無口唇、指甲及黏膜發(fā)紺表現(xiàn)，吸氧（3 L/min）狀況下血氧飽和度均維持在95%以上。術(shù)后均未出現(xiàn)大咯血、氣胸或窒息。

3　討論

咽喉和氣管對(duì)異物刺激非常敏感，良好的麻醉可保證超聲支氣管鏡進(jìn)鏡及穿刺順利完成。利舒卡以噴霧形式直接噴在局部，通過黏膜快速吸收，抑制神經(jīng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)興奮波所需要的離子流，穩(wěn)定神經(jīng)膜，通常1～2分鐘即產(chǎn)生局部麻醉作用，且其噴管長，射程遠(yuǎn)，可達(dá)會(huì)厭以下，故在超聲支氣管鏡通過聲門后無需追加2%利多卡因氣管滴入麻醉。與傳統(tǒng)方法相比，操作便捷，起效迅速，其無創(chuàng)性操作更大大緩解患者術(shù)前及術(shù)中的緊張不適［4-5］，減少患者因環(huán)甲膜穿刺產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)與恐懼感，并顯著改善患者術(shù)中耐受狀況。但EBUS-TBNA的操作時(shí)間較長，及穿刺活檢的有創(chuàng)性損傷，患者常有明顯的不適感，甚至術(shù)中恐懼、躁動(dòng)而難以耐受，護(hù)理配合難度較大。因此，護(hù)士在術(shù)前對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，術(shù)中的熟練配合，以及術(shù)后的嚴(yán)密觀察與護(hù)理是保證EBUS-TBNA操作的順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要保證。

［1］Tercé G，Dhalluin X，Delattre C，et al.Diagnostic performance of EBUS-TBNA in patients with mediastinal lymphadenopathy and extrathoracic malignancy［J］.Rev Mal Respir，2013，30（9）: 758-763.

［2］趙輝，王俊，李劍鋒，等.支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUSTBNA）在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的臨床應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（10）:1014-1017.

［3］Steinfort DP，Irving LB.Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation［J］.Respir Care，2010，55（6）:702-706.

［4］劉怡文，陳美娟.利舒卡臨床應(yīng)用觀察報(bào)告［J］.上海醫(yī)藥，2006，27（6）:264-265.

［5］陳蕾，任從才，鄧雪萍.利多卡因氣霧劑對(duì)緩解靜脈穿刺痛的時(shí)效性觀察［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（35:4413-4415.

江蘇省腫瘤醫(yī)院基金（No.ZH201201）

作者單位:210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科

成靜，女，護(hù)師，從事胸外科臨床護(hù)理工作，E-mail:cj_chengjing@163.com

孟愛鳳，女，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，E-mail:mengaf512@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.020

1674-4136（2015）01-0065-02

2014-07-22］［本文編輯:李慶］