劉東舉，董曉紅，楊國(guó)志，郝帥，范宇洋，趙立偉

全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)治療盆部腫瘤45例分析

劉東舉，董曉紅，楊國(guó)志，郝帥，范宇洋，趙立偉

作者單位:110036遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤外科（劉東舉，郝帥，范宇洋）;116001遼寧大連，大連市友誼醫(yī)院腫瘤中心（董曉紅，楊國(guó)志）;110023遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院（沈陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院）腫瘤外科（趙立偉）

目的探討全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)在盆部腫瘤治療中的作用。方法回顧分析2002年1月至2013年12月收治的盆腔內(nèi)浸潤(rùn)廣泛轉(zhuǎn)移的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤共45例行全盆腔臟器切除術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果直腸癌26例中16例根治性切除，10例行姑息性切除，術(shù)后1、3、5年生存率分別為53.8%（14/26）、30.7%（8/26）、15.3%（4/26）。子宮頸癌9例術(shù)后1、3年生存率為66.0%（6/9）、33.0%（3/9）。卵巢癌5例的1、3、5年生存率分別為100%（5/5）、60.0%（3/5）、40.0%（2/5）。結(jié)論TPE雖然創(chuàng)傷大、危險(xiǎn)性高，但是治療盆腔內(nèi)廣泛浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等最有效的一種方法。

全盆腔臟器切除術(shù);盆腔腫瘤;浸潤(rùn);轉(zhuǎn)移

當(dāng)盆部腫瘤浸潤(rùn)廣泛時(shí)，手術(shù)切除極為困難，常需聯(lián)合部分或全部盆腔臟器切除。全盆腔臟器切除術(shù)（total pelvic exenteration，TPE）是指整塊切除腫瘤及遠(yuǎn)側(cè)乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、肛提肌及會(huì)陰組織等，男性包括前列腺及精囊腺，女性包括子宮及陰道。適用于盆腔內(nèi)浸潤(rùn)廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等，尤其是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的惡性腫瘤。本文回顧分析45例全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下:

1　臨床資料

1.1一般資料2002年1月至2013年12月共完成全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)45例，男24例，女21例，年齡38～67歲，平均（55.6±10）歲。直腸癌及復(fù)發(fā)直腸癌，盆腔廣泛浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移26例;子宮頸癌根治術(shù)后，放化療等綜合治療后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移9例，并陰道轉(zhuǎn)移2例;卵巢癌根治術(shù)后綜合治療后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移5例;前列腺癌盆腔廣泛轉(zhuǎn)移1例;盆腔巨大并浸潤(rùn)骨盆外神經(jīng)肉瘤1例;盆腔平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，綜合治療后盆腔廣泛轉(zhuǎn)移1例。

1.2手術(shù)方法按TPE手術(shù)規(guī)范，整塊切除腫瘤及遠(yuǎn)側(cè)乙狀結(jié)腸與直腸、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、肛提肌及會(huì)陰組織等，男性包括前列腺及精囊腺，女性包括子宮、陰道。

基本技術(shù):從腹主動(dòng)脈分叉處開(kāi)始，靠近髂動(dòng)脈向下分離，髂內(nèi)動(dòng)脈要分離至臀上動(dòng)脈分叉以下。結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，必要時(shí)結(jié)扎髂內(nèi)靜脈，骶正中動(dòng)脈。從膀胱間隙向后擴(kuò)展，與直腸旁間隙匯合，向下清除;同時(shí)將輸精管及跨經(jīng)此間隙的血管分離、切斷。切斷遠(yuǎn)端輸尿管，泌尿道重建，包括輸尿管直接造口或回腸代膀胱術(shù)。根據(jù)情況切除部分或全膀胱，切斷陰道及直腸，整塊切除腫瘤及盆腔臟器。視情況閉鎖殘端或重建消化道，止血和處理盆底。止血時(shí)必須果斷判定出血程度，必要時(shí)油紗或浸油繃帶填塞止血，1周后分次取出紗布及繃帶。

TPE盆底處理方法:帶蒂大網(wǎng)膜包裹、殘端腹膜充分游離閉合、腹直肌肌瓣、臀大肌瓣填塞、人工補(bǔ)片材料修補(bǔ)。最后完成泌尿道重建和消化道重建。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間3.5～8.5 h，平均6 h。失血量600～7 600 ml，平均2 600 ml。直腸癌及復(fù)發(fā)直腸癌盆腔直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移26例中，16例（61.5%）得到根治性切除（R0切除，病理無(wú)殘留），10例（38.5%）行姑息性切除（R1切除，肉眼無(wú)殘留，病理殘留或R2切除，肉眼殘留）。子宮頸癌盆腔廣泛轉(zhuǎn)移9例中，3例（33.3%）得到根治性切除（R0），6例（66.7%）行姑息性切除（R1或R2）。子宮頸癌盆腔廣泛轉(zhuǎn)移并陰道轉(zhuǎn)移2例均行姑息性切除（R1或R2）。卵巢癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移5例行R1或R2切除。前列腺癌盆腔廣泛轉(zhuǎn)移癌1例、盆腔巨大并浸潤(rùn)骨盆外神經(jīng)肉瘤1例、盆腔平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)盆腔廣泛轉(zhuǎn)移1例均行R1切除。術(shù)后病理:18例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（18/45，40%），其中11例有盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（11/45，24%）。45例中19例行R0切除，占42.2%， 26例行R1或R2切除，切除率57.7%。

2.2手術(shù)并發(fā)癥全組圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，45例中有23例術(shù)后發(fā)生一種或多種并發(fā)癥，發(fā)生率為51.1%。分別是會(huì)陰部死腔感染19例，尿瘺3例，尿路感染5例，腸梗阻9例，腸瘺2例，骶前出血10例，其中以會(huì)陰部死腔感染和骶前出血為多見(jiàn)。

2.3隨訪45例均獲得隨訪。直腸癌26例術(shù)后1、3、5年生存率分別為53.8%（14/26）、30.8%（8/26）、15.4%（4/26）。子宮頸癌9例1、3年生存率分別為66.7%（6/9）、33.3%（3/9），無(wú)5年生存率。子宮頸癌并陰道轉(zhuǎn)移2例均1年左右死亡。前列腺癌1例術(shù)后生存1.5年。盆腔神經(jīng)肉瘤1例生存4.5年，仍在隨訪中。盆腔平滑肌肉瘤1例，術(shù)后5個(gè)月死于肺內(nèi)感染。卵巢癌5例1、3、5生存率分別為100%（5/5）、60.0%（3/5）、40.0%（2/5）。術(shù)后腫瘤再?gòu)?fù)發(fā)率77.7%（35/45），復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后3～15個(gè)月，平均（9±6）個(gè)月。盆腔局部復(fù)發(fā)率55.0%（25/45），占全部復(fù)發(fā)的71.0%（25/35），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率22.0%（10/45），分別為肝、肺、骨等轉(zhuǎn)移，部分為盆部并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9.0%（4/45）。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、R0切除組5年生存率15.3%（4/26），有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、R1、R2組5年生存率為0。

3　討論

盆腔內(nèi)已廣泛浸潤(rùn)的腫瘤患者由于癌腫刺激局部神經(jīng)，導(dǎo)致84%的患者有難以忍受的疼痛;由于癌腫壓迫，有24%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重排尿紊亂、尿路梗阻、尿毒癥等［1］。由于癌腫破潰，引起陰部岀血和大量分泌物，形成惡臭氣味，患者承受難以忍受的痛苦?；颊叩拇笮”憷щy、陰道大出血、腸梗阻、輸尿管梗阻等嚴(yán)重生理功能紊亂若不經(jīng)治將很快死亡。但盆部腫瘤浸潤(rùn)廣泛時(shí)，手術(shù)切除極為困難，常需聯(lián)合部分或全部盆腔臟器切除。TPE可整塊切除腫瘤與相鄰受侵犯的盆內(nèi)臟器，達(dá)到對(duì)盆腔內(nèi)侵犯廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等惡性腫瘤的根治效果。

1948年，Brusschwing［2］首先報(bào)道應(yīng)用TPE治療復(fù)發(fā)子宮頸癌，1950年，Appleby［3］應(yīng)用該技術(shù)治療局部進(jìn)展期直腸癌。1980年前世界僅有80例TPE的報(bào)道，此后逐年增多。TPE手術(shù)是一種技術(shù)難度高風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多。本組手術(shù)時(shí)間平均6 h，術(shù)中平均失血量2 600 ml。

TPE手術(shù)在我國(guó)發(fā)展較慢，但近來(lái)有逐漸增多趨勢(shì)。Elder等［4］報(bào)道有5%～10%的原發(fā)直腸癌患者可能由于腫瘤浸潤(rùn)固定而放棄了手術(shù)。7.6%～27.5%的直腸癌Dixon手術(shù)和12.0%～27.4%的Miles術(shù)后患者將發(fā)生局部復(fù)發(fā)［5］。有時(shí)外科醫(yī)生對(duì)直腸癌盆腔浸潤(rùn)生物學(xué)和解剖學(xué)特征缺乏足夠認(rèn)識(shí)，往往放棄手術(shù)或僅行姑息的不完全切除。即將腫瘤從受浸潤(rùn)的膀胱或子宮等臟器上分離切除，期望通過(guò)術(shù)后放療和化療彌補(bǔ)手術(shù)切除的不足，但這類腫瘤對(duì)化療和放療不敏感，因而喪失了根治機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)報(bào)道有50%～60%的晚期及復(fù)發(fā)直腸癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移也限于局部盆腔淋巴結(jié)，較少發(fā)生肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，相當(dāng)一部分病例僅在盆腔內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)［4-7］。因此，全盆腔臟器切除術(shù)仍有可能根治直腸癌，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義。

國(guó)內(nèi)萬(wàn)遠(yuǎn)廉等［8］報(bào)道了98例局部進(jìn)展期直腸癌行全盆腔臟器切除的資料，其中聯(lián)合骶骨切除1例，聯(lián)合半骨盆切除1例;病理根治（R0）、鏡下切端陽(yáng)性（R1）與肉眼尚見(jiàn)腫瘤殘留（R2）切除例數(shù)分別為87、60及40例;合并癥發(fā)生率47.5%，圍手術(shù)期死亡率2.7%（5例）;全組5年生存率30.7%，中位生存期25個(gè)月。上述結(jié)果肯定了TPE對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌和復(fù)發(fā)直腸癌的治療效果。相對(duì)于直腸癌，其他來(lái)源的盆腔腫瘤行TPE手術(shù)獲得的生存時(shí)間有限［9］。本組資料也顯示手術(shù)根治性（R0）切除是影響局部進(jìn)展期直腸癌預(yù)后的關(guān)鍵因素，局部進(jìn)展期直腸癌TPE后的總體生存率好于其他盆腔腫瘤。

TPE的手術(shù)難點(diǎn)是術(shù)中出血的控制。因患者病期晚，且大多經(jīng)多次放化療，組織間致密粘連，分離困難，在結(jié)扎髂內(nèi)血管時(shí)稍有不慎即損傷髂外血管，而且這種放療后的髂外血管較難修補(bǔ)和置換，如發(fā)生不得已而結(jié)扎髂外靜脈時(shí)，需觀察30 min，如下肢無(wú)明顯腫脹，下肢可保留，否則，需要截肢。另外，盆腔臟器整塊切除后止血也是關(guān)鍵的，手術(shù)雖然結(jié)扎了髂內(nèi)動(dòng)靜脈，但盆壁靜脈叢出血仍然洶涌，10 min左右即可達(dá)到1 000 mL，需要在短時(shí)間內(nèi)迅速完成腫瘤聯(lián)合切除，切除之后立刻采用油紗及繃帶填塞止血。不能反復(fù)直視止血，患者可能由于急性大出血死亡［6］。當(dāng)腫瘤巨大、浸潤(rùn)嚴(yán)重，手術(shù)困難時(shí)，可先完成泌尿系及消化道重建，然后結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)靜脈，完成腫瘤切除后立刻采用油紗及繃帶填塞止血。任何仔細(xì)止血、遲疑都可能因大出血致患者死在手術(shù)臺(tái)上。

盆底修復(fù)對(duì)患者遠(yuǎn)期生存是非常重要的，是長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。本組除卵巢癌外首選分離大網(wǎng)膜加補(bǔ)片修復(fù)。因大網(wǎng)膜抗壓力小，保護(hù)腹腔臟器掉入盆底性能相對(duì)有限，防粘連布片不能完全抗粘連，故二者結(jié)合較好。肌瓣充填對(duì)于無(wú)盆腔大出血，無(wú)填充紗布者較適用，對(duì)于有填充盆腔紗布者，肌瓣可能受壓致血運(yùn)障礙壞死。充填肌瓣以腹直肌瓣較為方便，必要時(shí)可取兩側(cè)一起填充。

TPE術(shù)后并發(fā)癥最主要的是會(huì)陰部巨大死腔的感染，其次還有尿路狹窄、尿路感染、尿瘺、大出血、腸梗阻、腸瘺等。盡管手術(shù)創(chuàng)傷大、危險(xiǎn)性高，但若手術(shù)方法正確，處理得當(dāng)，TPE圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率僅為42.2%［10］。TPE手術(shù)并發(fā)癥高主要因?yàn)槭中g(shù)范圍大、復(fù)雜，盆底修復(fù)困難，盆腔殘留死腔。腫瘤細(xì)胞殘留，盆腔感染經(jīng)久不愈也是主要原因。按TPE手術(shù)規(guī)范，整塊切除腫瘤及遠(yuǎn)側(cè)乙狀結(jié)腸與直腸、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、肛提肌及會(huì)陰組織等，男性包括前列腺及精囊腺，女性包括子宮、陰道。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)側(cè)盆壁及骶前筋膜，尤其放療術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤，切除十分困難，常發(fā)生骶前和側(cè)盆壁靜脈叢出血，需浸石蠟油紗布繃帶壓迫止血，止血繃帶取出時(shí)多合并盆腔感染。而且，盆底修復(fù)困難，盆腔殘留死腔，不易徹底治愈盆腔感染。當(dāng)腫瘤非R0切除，局部有腫瘤細(xì)胞殘留時(shí)，盆腔感染多轉(zhuǎn)變慢性感染，經(jīng)久不愈。本組45例患者，術(shù)后有23例發(fā)生了1種或多種并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為51.1%。并發(fā)癥發(fā)生高的原因，可能為患者病期較晚，除直腸癌外有一部分其他盆腔腫瘤，且有一部分患者為放療術(shù)后，盆腔組織纖維化粘連較重，手術(shù)切除極為困難，發(fā)生骶前出血率較高。

綜上所述，對(duì)直腸癌盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)者積極手術(shù)是有意義的，部分能夠達(dá)到再次根治的目的，大多起到緩解癥狀、延長(zhǎng)生命的效果。對(duì)于侵犯周?chē)K器的盆腔內(nèi)進(jìn)展期腫瘤患者，只要沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹膜種植和淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移等不能治愈的因素，都應(yīng)爭(zhēng)取行TPE。

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Total pelvic exenteration application for the pelvic tumor:a clinical analysis of 45 cases

LIU Dongjü1，

DONG Xiaohong2，YANG Guozhi2，HAO Shuai1，F(xiàn)AN Yuyang1，ZHAO Liwei3.
（1.Department of Oncology，The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110036;2.Department of Oncology，Dalian Municipal Friendship Hospital，Dalian 116001;3.Department of Oncology，The Fifth People's Hospital in Shenyang，Shenyang 110023，China）

LIU Dongjü，E-mail:day688@163.com

ObjectiveTo discuss the effect of total pelvic exenteration application for the pelvic tumor. MethodsMethod Retrospective analysis of clinical data from 2002 January to 2013 December were in total pelvic exenteration of 45 cases including rectal cancer，cervical cancer，bladder cancer，pelvic huge malignant soft tissue tumor of extensive infiltration metastasis.ResultsIn 26 patients with rectal cancer，16 cases had undergone a radical surgical procedure and 10 patients had undergone a nonradical surgical procedure.1，3，5-year survival rate distinguishes to 53.8%（14/26）、30.7%（8/26）、15.3%（4/26）.In the 9 patients of recurrent cervical carcinoma，the 1，3-year survival rate distinguishes to 66%（6/9）、33%（3/9）.In the 5 patients of recurrent ovary cancer，1，3，5-year survival rate distinguishes to 100%（5/5）、60%（3/5）、40%（2/5）. ConclusionsAlthough TPE is a high risk operation with big wound，it is effective for rectum cancer，cervices cancer，bladder cancer and pelvic huge malignant soft tissue tumor etc.

total pelvic exenteration;pelvic cancer;soakage;metastasis

劉東舉，男，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向:腹部腫瘤的手術(shù)及綜合治療，E-mail:day688@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.006

1674-4136（2015）01-0024-03

2014-05-16］［本文編輯:文心］