賴軍，羅林，左頻，范耀東，陳軍

16例脊髓髓內(nèi)腫瘤顯微外科治療體會

賴軍，羅林，左頻，范耀東，陳軍

作者單位:650118云南昆明，云南省腫瘤醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科

目的探討脊髓髓內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)治療的臨床療效。方法回顧性分析16例脊髓髓內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，比較患者術(shù)前、術(shù)后運動及感覺功能的變化情況。結(jié)果16例中8例星形細胞瘤近全切除4例，部分切除4例;5例室管膜瘤均全切除;2例脂肪瘤均大部分切除;1例血管母細胞瘤全切除。12例術(shù)前有不同程度運動障礙，出院時8例有改善，2例無變化，2例較術(shù)前減退;10例術(shù)前有不同程度感覺障礙，出院時6例有改善，3例無變化，1例加重;5例括約肌功能障礙者，3例較術(shù)前減輕或緩解，2例無變化。結(jié)論顯微手術(shù)治療術(shù)中注意腫瘤的顯露、脊髓的保護，可有效減少并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。

脊髓髓內(nèi)腫瘤;顯微外科;療效

脊髓髓內(nèi)腫瘤為神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，近年來隨著脊髓解剖基礎(chǔ)研究、影像技術(shù)及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，脊髓髓內(nèi)腫瘤的早期診斷明顯提高，顯微外科的發(fā)展使得脊髓髓內(nèi)腫瘤的預(yù)后及生存質(zhì)量明顯提高。我科2010年1月至2013年10月行顯微手術(shù)治療脊髓髓內(nèi)腫瘤16例，臨床效果滿意，總結(jié)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組男9例，女7例。年齡15～60歲，病程2個月至4年，住院時間平均（21.2±5）天。按McCorMick分級:Ⅰ級5例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例。臨床表現(xiàn)為頸、胸背、腰骶部疼痛，感覺減退10例;肢體無力，步態(tài)不穩(wěn)12例;5例括約肌功能障礙，大小便失禁;截癱，深淺感覺喪失2例;局限性肌肉萎縮1例。16例患者術(shù)前均以磁共振檢查明確為髓內(nèi)腫瘤，病灶處MRI掃描示所在節(jié)段增粗，腫瘤位于頸段4例，胸段5例，腰段3例，骶段1例，多發(fā)3例。

1.2手術(shù)方法16例均行氣管插管全身麻醉。常規(guī)取側(cè)俯臥位（患側(cè)朝上），根據(jù)術(shù)前X線腫瘤定位選擇常規(guī)半椎板切除術(shù)。取定位節(jié)段后正中直切口，切開皮膚、皮下脂肪、椎旁肌肉，顯露相應(yīng)節(jié)段半側(cè)椎板，用尖嘴咬骨鉗或磨鉆去除半側(cè)椎板，保留棘上韌帶及關(guān)節(jié)突，椎板咬骨鉗擴大椎板暴露，咬除黃韌帶，顯微鏡下正中切開硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，暴露腫瘤，沿脊髓正中溝切開脊髓，銳性分離腫瘤與脊髓粘連，切除腫瘤。若腫瘤較大、境界不清、位于中線、跨越的節(jié)段較多、對椎動脈包裹嚴(yán)重等則行全椎板切除。徹底止血后嚴(yán)密修補縫合硬脊膜，必要時，采用人工材料減張修補硬脊膜，逐層間斷縫合硬膜外各層。

1.3結(jié)果本組行半椎板切除13例，全椎板切除3例。8例星形細胞瘤近全切除4例，部分切除4例;5例室管膜瘤均全切除;1例血管母細胞瘤全切除;2例脂肪瘤均大部分切除。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏2例，經(jīng)腰大池引流，再次嚴(yán)密縫合后痊愈。12例術(shù)前運動障礙的患者出院時8例有不同程度的改善，2例無變化，2例腫瘤位于髓內(nèi)腹側(cè)者術(shù)后癥狀加重;10例術(shù)前不同程度感覺障礙患者出院時6例有改善，3例無變化，1例加重;5例有括約肌功能障礙者，2例較術(shù)前減輕，1例緩解，2例無變化。

1.4隨訪16例中失訪1例，15例獲得隨訪。隨訪時間3個月至2.5年。按McCorMick分級標(biāo)準(zhǔn)比較，癥狀體征改善10例，穩(wěn)定4例，加重2例，無死亡病例。

2　討論

脊髓髓內(nèi)腫瘤占椎管內(nèi)腫瘤10%～20%［1］。脊髓髓內(nèi)腫瘤以室管膜瘤多見，星形細胞瘤亦常見，還包括血管網(wǎng)織細胞瘤、脂肪瘤、海綿狀血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等［2］。脊髓髓內(nèi)腫瘤明確診斷后即使神經(jīng)功能良好亦主張積極手術(shù)治療，解除脊髓壓迫，明確腫瘤性質(zhì)，改善神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量［3-4］。國內(nèi)王貴懷等［5］認(rèn)為，在患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)中度障礙以前手術(shù)，能取得良好效果。目前，顯微手術(shù)在各大醫(yī)院已廣泛開展，成為髓內(nèi)腫瘤的首選術(shù)式，我們在治療中有以下體會:

2.1腫瘤的顯露主張行半椎板切除術(shù)，特別對于腫瘤偏向一側(cè)且較小者［6］，這樣做的優(yōu)點是:脊椎生理結(jié)構(gòu)破壞較小，術(shù)后繼發(fā)脊柱畸形較少。缺點是暴露空間相對有限。術(shù)中一般不行內(nèi)固定術(shù)，一方面可避免脊椎活動受限，另一方面可避免由內(nèi)固定術(shù)所帶來的松動、脫落甚至斷釘?shù)炔l(fā)癥。半椎板切除術(shù)相對全椎板切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少輸血幾率，且術(shù)后3天內(nèi)患者即可下床活動，避免了長期臥床后，血栓、肌萎縮、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，改善患者生活質(zhì)量。全椎板切除操作暴露范圍廣，但創(chuàng)傷大，術(shù)中破壞了脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，術(shù)后容易并發(fā)脊柱不穩(wěn)，選擇時須謹(jǐn)慎。全椎板切除術(shù)后常規(guī)平臥3周左右，如涉及節(jié)段較多時術(shù)中應(yīng)給予行內(nèi)固定，保護脊柱的穩(wěn)定性［7］。

2.2脊髓保護術(shù)前認(rèn)真定位，辨清腫瘤與脊椎的關(guān)系，有無明顯界限。手術(shù)入路原則上選擇正中溝入路，但當(dāng)腫瘤突破脊髓表面時選擇就近入路。保持術(shù)野清晰，辨清腫瘤與脊髓及神經(jīng)根的關(guān)系，細致、輕柔分離腫瘤。以銳性分離為主，暴露腫瘤的上下極，用神經(jīng)剝離子沿腫瘤與脊髓界限分離，可用絲線小心輕柔牽拉。盡量避免使用雙極電凝，非動脈出血以明膠海綿壓迫止血為主，小動脈出血使用細尖電凝，功率要小，電凝時間宜短，避免傷及脊髓。吸引器吸力要適中，沖洗時宜緩慢沖洗，不能直接對脊髓噴射。對腫瘤界限不清者宜行術(shù)中快速病檢，若證實為惡性可行部分切除減壓，術(shù)后輔以放化療。較大腫瘤或分離困難的腫瘤可先行囊內(nèi)切除，待腫瘤體積縮小后再沿腫瘤與脊髓的邊界分離切除腫瘤。全椎板切除術(shù)，需減張修補硬脊膜，不能直接縫合者采用自體筋膜或用人工修補材料縫合，用生物膠嚴(yán)密修補，再覆蓋明膠海綿，放置負壓引流，防止腦脊液漏等并發(fā)癥［8］。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甲基強的松龍靜滴保護脊髓。術(shù)后觀察相應(yīng)節(jié)段平面感覺、運動反射情況。本組未發(fā)生脊髓損傷，并發(fā)腦脊液漏2例，經(jīng)腰大池引流，再次嚴(yán)密縫合后痊愈。

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賴軍，男，住院醫(yī)師，在讀研究生，研究方向:神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的基礎(chǔ)與臨床，E-mail:laijun2893209@163.com通訊作者:左頻，男，副主任醫(yī)師，研究方向:神經(jīng)腫瘤的臨床手術(shù)治療，E-mail:2411255692qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.01.015

1674-4136（2014）06-0052-02

2014-06-23］［本文編輯:李慶］