葉婷婷　戴月英

等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的護理

葉婷婷戴月英

隨著等離子射頻消融治療系統(tǒng)在臨床上的廣泛應(yīng)用，早期聲門型喉癌則多了一種微創(chuàng)治療的手段［1］，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、普及率高、最大限度地保留喉結(jié)構(gòu)和功能、提高患者生存質(zhì)量、減少痛苦、節(jié)省患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等優(yōu)點，近2年來，本院采用等離子射頻消融治療早期聲門型喉癌18例，效果良好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年1月至2013年1月，本院共收治早期聲門型喉癌患者18例，其中男14例，女4例；年齡60～75歲。臨床分期為Tis期3例，Tla期13例，T1b期2例。病理診斷為高分化鱗狀細(xì)胞癌12例，中分化5例，低分化1例，其中10例為術(shù)前活組織病理檢查、8例經(jīng)術(shù)中冷凍切片確診。

1.2儀器 采用美國Arthrocare公司低溫雙極射頻消融手術(shù)系統(tǒng)（CoblatorⅡ）及PROcise（TM）LW規(guī)格的一次性射頻刀頭，德國Stroz高清鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)一套，支撐喉鏡系統(tǒng)及喉顯微手術(shù)器械一套。

1.3方法及結(jié)果 本組患者均采用在全身麻醉下行等離子射頻消融術(shù)，消融病變組織后切緣前、后部及創(chuàng)面深部取局部組織送病理檢查。手術(shù)時間20～40min，術(shù)中出血少，術(shù)后均無咯血、肺炎及呼吸困難等并發(fā)癥，均于術(shù)后1周內(nèi)康復(fù)出院。定期門診復(fù)查至1.5年未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2　護理

2.1術(shù)前護理 （1）心理護理：手術(shù)存在一定的風(fēng)險，因此患者易緊張、焦慮及恐懼，術(shù)前需做好心理溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)接受和配合手術(shù)，保持病室環(huán)境的安靜和舒適，做好通風(fēng)以防院內(nèi)感染的發(fā)生。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生做好各項術(shù)前檢查，實驗室檢查及X線、CT等輔助檢查。排除手術(shù)禁忌證。全麻患者術(shù)前禁食12h，禁水4～6h，術(shù)前測生命體征，如有發(fā)熱或感冒癥狀需暫停手術(shù)。床邊備氣管切開包及吸引器。

2.2術(shù)后護理 （1）體位：全麻術(shù)后去枕平臥位6h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防治窒息，6h后改為半坐臥位，以減輕咽部壓力，有利于口腔分泌物吐出，囑患者咽部有異物癥感時，不要咽下，勿用力咳，應(yīng)緩慢地吐出?？捎^察傷口滲血情況。（2）心電監(jiān)護及吸氧：低流量吸氧1～2L/min，生命體征持續(xù)監(jiān)測72h，密切觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，監(jiān)測1次/0.5h并記錄，病情穩(wěn)定后觀察記錄1次/h。（3）預(yù)防傷口感染：術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意體溫的變化，術(shù)后3d體溫監(jiān)測，3次/d，體溫＜38.0℃為術(shù)后創(chuàng)面吸收熱，無需處理，體溫38.0℃～39.0℃，應(yīng)及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施，如物理降溫等。并體溫監(jiān)測6次/d。術(shù)后第1天開始每日餐后、睡前用呋喃西林漱口液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑給予普米克令舒1mg霧化吸入，2次/d，利于局部抗炎、消腫。（4）飲食護理：術(shù)后6h清醒后可進食溫涼流質(zhì)飲食，次日進半流質(zhì)飲食并逐漸過渡至普食，避免進食堅硬、刺激性食物。（5）并發(fā)癥的觀察及護理：①術(shù)后出血：由于術(shù)中極易損傷環(huán)甲動脈分支造成傷口出血，術(shù)中需手術(shù)視野暴露清晰，創(chuàng)面徹底止血，而咳嗽、講話及吞咽可引起偽膜脫落，創(chuàng)面易出血，術(shù)后密切觀察患者的血壓、脈搏、神志、面色和頻繁吞咽動作等情況，及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，遵醫(yī)囑使用止血藥。如果患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏過快、有頻繁的吞咽動作及出冷汗等癥狀，立即報告醫(yī)生，采取相應(yīng)的檢查處理措施。避免刺激性咳嗽、少講話、減少粗糙堅硬的食物攝入，均可減少術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生，本組病例中均無術(shù)后出血。②呼吸困難：因喉部黏膜組織疏松，術(shù)中損傷喉部黏膜易致組織水腫或呼吸道分泌物阻塞，嚴(yán)重者可引起窒息。故術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、血氧飽和度、面色等情況，床邊備吸痰、吸氧、氣管切開包等急救物品。給予低流量吸氧，若患者痰液難以咳出，應(yīng)及時吸痰，給予氫化潑尼松20mg靜滴+普米克令舒1mg霧化吸入治療，預(yù)防喉部水腫，保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼吸困難，及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)的急救處理措施，必要時協(xié)助醫(yī)生行氣管切開術(shù)，以解決患者的呼吸困難。③吸入性肺炎：由于低溫等離子射頻消融手術(shù)操作中需要持續(xù)生理鹽水沖洗，如果麻醉氣管插管的氣囊充氣不足，術(shù)中沖洗的生理鹽水、消融時組織的脫落以及電凝止血時的痂脫落，均有可能發(fā)生吸入性肺炎，術(shù)后因為聲帶關(guān)閉不全，咽喉部分泌物過多也有可能導(dǎo)致吸入性肺炎，術(shù)中要求麻醉師給予氣管插管氣囊足夠的壓力，術(shù)后給予拍背、體位引流及吸痰等氣道護理，并囑患者盡可能自口腔吐出咽喉部分泌物，常規(guī)抗生素應(yīng)用48～72h預(yù)防感染。④皮下氣腫：主要是由于射頻消融切除環(huán)甲膜周圍脂肪組織過深，術(shù)后頻頻咳嗽導(dǎo)致皮下氣腫。若頸部有皮下氣腫，可觸及捻發(fā)音，需嚴(yán)密觀察患者皮下氣腫的范圍、程度，有劇烈咳嗽者可給予止咳藥物。大部分患者皮下氣腫無需處理可在3d內(nèi)自行吸收，嚴(yán)重者可行皮下穿刺排氣，以緩解病情。本組病例中均無術(shù)后皮下氣腫。

2.3休聲［2］早期聲門型喉癌多發(fā)于聲帶的前、中1/3 處，影響聲帶的閉合和發(fā)音，術(shù)后囑患者注意休聲。也不能輕聲說話，因為輕聲說話會導(dǎo)致聲門過度振動，局部炎癥不易消退，反而引起聲帶粘連。術(shù)后一般囑患者休聲2周?？刹捎脮娼涣鞣绞剑瑢ξ拿せ颊呖山唐涫褂煤唵蔚氖终Z及肢體語言進行交流。

2.4出院指導(dǎo) 告知患者出院后休聲2周，保持心態(tài)平和，心情愉悅。忌煙酒，避免辛辣、粗糙、油炸、腌制品等食物，多吃新鮮蔬菜、水果。多注意休息；避免勞累；加強營養(yǎng)；預(yù)防感冒；注意用嗓衛(wèi)生，改正清嗓、高聲喊叫等不良習(xí)慣。如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等應(yīng)及時就診。向患者及家屬交代腫瘤復(fù)查的重要性，術(shù)后第1、3、6、12個月定期門診復(fù)查電子（或纖維）喉鏡。

3　討論

臨床上聲門型喉癌治療仍以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)手術(shù)在取得良好臨床效果同時也帶來較多弊端，手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長、費用較大；術(shù)后氣管切開、咽漏、肺部感染、吞咽障礙、語言功能的損害、外觀破壞等并發(fā)癥給患者術(shù)后生活質(zhì)量帶來巨大的影響［3］。術(shù)后胃管鼻飼全流飲食1～2周。

等離子射頻消融術(shù)是一項微創(chuàng)的新技術(shù)［3］，F(xiàn)DA于2000年正式批準(zhǔn)等離子消融術(shù)應(yīng)用于臨床［4］。近年來已廣泛用于耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)領(lǐng)域，其原理是利用雙極產(chǎn)生的能量，將射頻電極與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體的離子蒸汽層［5］，等離子帶電粒子被電場加速，將能量傳遞給組織，解離靶組織中構(gòu)成細(xì)胞成分的分子鏈，使靶組織中的細(xì)胞以分子單位解體［6］，分解為碳水化合物和氧化物，造成組織凝固性壞死，從而獲得有效的組織減容和消融效果［7］。等離子射頻消融治療早期聲門型喉癌的優(yōu)點：（1）手術(shù)微創(chuàng)，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。（2）等離子射頻消融系統(tǒng)能達(dá)到病變組織切割、止血、消融、沖洗及吸引于一體，對周圍正常組織損傷小。（3）無需氣管切開及喉裂開，不損傷喉部其他結(jié)構(gòu)，喉功能保留好。

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314000 武警浙江總隊嘉興醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科