顧小靜 鄭 偉 張 楠 翁永振 馬 辛△ 向應(yīng)強(qiáng)△

①中國.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院(北京) 100088 ②新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、河南省精神病醫(yī)院(河南新鄉(xiāng)) 453002△通訊作者 E-mail:maxinanding@vip.163.com;E-mail:xyingq@yahoo.com.cn

精神分裂癥多青壯年起病，常伴有社會和職業(yè)功能下降，導(dǎo)致患者過早的失去工作。Marwaha等［1］研究報道精神分裂癥患者的就業(yè)率僅有10%～20%。失業(yè)不僅導(dǎo)致精神病患者的經(jīng)濟(jì)狀況惡化，還會加重其陰性癥狀和社會退縮［2］。精神分裂癥患者希望得到就業(yè)，因為工作不僅可以為患者提供基本的生活保障，還可以使其獲得更多的社會支持，增加社會交往，提高患者的生活質(zhì)量和自尊心［3］。

目前職業(yè)康復(fù)已成為精神衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，工作不僅是一種重要的康復(fù)手段，更有許多研究者和精神分裂癥患者將其作為康復(fù)目標(biāo)之一［4］。職業(yè)康復(fù)的宗旨在于使慢性精神分裂癥患者及精神殘疾者最充分地發(fā)揮潛能，實現(xiàn)人的價值與尊嚴(yán)，取得獨立的經(jīng)濟(jì)能力并貢獻(xiàn)社會。我們對精神分裂癥患者的職業(yè)康復(fù)研究進(jìn)行綜述，有利于在精神分裂癥的防治康復(fù)中，重視職業(yè)康復(fù)對精神分裂癥患者的益處從而降低其疾病負(fù)擔(dān)和提高患者的生活質(zhì)量。

1 我國職業(yè)康復(fù)研究現(xiàn)狀

我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施尚不健全，精神分裂癥患者職業(yè)勞動能力較差，出院后得不到合理安置，導(dǎo)致他們出院困難，不少患者長期住院。據(jù)統(tǒng)計，北京市某精神?？漆t(yī)院的1000 名住院患者，其中慢性精神分裂癥患者占住院總數(shù)的86.6%，最長者達(dá)30 余年，不少慢性精神分裂癥患者終身住院［5］。國內(nèi)對精神分裂癥的職業(yè)康復(fù)研究多為醫(yī)院內(nèi)定崗職業(yè)康復(fù)。常用的崗位設(shè)置有清掃，餐飲，縫紉，洗衣，綠化花卉，流水線作業(yè)，簡單機(jī)械裝配，手工編織等。研究結(jié)果顯示，院內(nèi)定崗職業(yè)康復(fù)治療有助于緩解精神殘疾，減輕精神癥狀，提高患者的社會功能［6-7］，翁永振等［8］對精神分裂癥患者實施院內(nèi)康復(fù)措施，隨訪1年，發(fā)現(xiàn)患者的復(fù)發(fā)率、再住院率均低于對照組，再就業(yè)率高于對照組，結(jié)果有顯著性差異。盛嘉玲等［9］對參加院內(nèi)職業(yè)康復(fù)的精神分裂癥患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，職業(yè)康復(fù)可以減緩患者的衰退，改善精神癥狀，減少復(fù)發(fā)，降低抗精神病藥物的劑量。

精神疾病治療的社區(qū)化發(fā)展是一種國際趨勢，近年來我國對社區(qū)精神衛(wèi)生工作越來越重視，不少學(xué)者開始關(guān)注社區(qū)精神分裂癥患者的康復(fù)研究。賀敬義等［10］對3200 名社區(qū)精神分裂癥患者的勞動能力調(diào)查顯示:社區(qū)中精神分裂癥患者勞動能力完全保持著為37.13%，完全喪失者16.41%，部分喪失者為46.5%，85.07%的患者職業(yè)康復(fù)是在社區(qū)完成的，有79.08%的患者主動參加勞動，因此社區(qū)應(yīng)是精神分裂癥患者康復(fù)主要場所，社區(qū)有很多精神分裂癥尚保存部分勞動能力，且愿意參加勞動，因此社區(qū)精神分裂癥患者更需要系統(tǒng)職業(yè)康復(fù)治療。近年來對社區(qū)精神分裂癥患者的康復(fù)治療研究較多是社會技能訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)社會技能訓(xùn)練可以改善社區(qū)精神分裂癥患者的精神癥狀，降低復(fù)發(fā)率和再住院率，減輕精神殘疾［11-12］，提高患者的社會功能和生存質(zhì)量，降低肇事率，增加精神分裂癥患者的就業(yè)率［4］。部分地區(qū)建立日間康復(fù)中心，為精神分裂癥患者提供工娛治療，技能訓(xùn)練，心理輔導(dǎo)，職業(yè)培訓(xùn)及庇護(hù)就業(yè)等，結(jié)果患者的日常活動能力有所提高，自信心改善，就業(yè)與工作能力增強(qiáng)。

2 國外的職業(yè)康復(fù)方法及研究現(xiàn)況

20世紀(jì)的后期，美國，加拿大等國家的精神病醫(yī)院致力于讓慢性精神病患者走向社區(qū)?，F(xiàn)在已經(jīng)完成了非長期住院化的實踐。社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)設(shè)施齊全，發(fā)展出多種形式的職業(yè)康復(fù)治療模式。

2.1 庇護(hù)工場(Sheltered workshop)

是一種傳統(tǒng)的職業(yè)康復(fù)方法，由政府、醫(yī)院或非政府組織提供工作場所，為無法參加競爭性工作的精神病患者提供工作崗位，并提供必要的職業(yè)培訓(xùn)，幫助患者適應(yīng)工作，培養(yǎng)工作技能。在庇護(hù)工場中，患者通常以工作組的形式(如組裝或包裝產(chǎn)品，手工制作，流水作業(yè)等)。這種形式的職業(yè)康復(fù)可以提高患者間的相互協(xié)作，有報道顯示在庇護(hù)工場就業(yè)的患者工作滿意度，功能水平及自信心均有所改善［13］。但是，庇護(hù)工場有很多不足:①患者在庇護(hù)工場接觸的多是精神分裂癥患者，與正常人交流的機(jī)會很少，這會加重患者的社會隔離;②庇護(hù)工場的工作種類單一，不能根據(jù)患者的喜好選擇工作種類;③盡管庇護(hù)工場也會提供職業(yè)培訓(xùn)，但是患者的工作技能卻沒有得到明顯提高，且獲得競爭性工作的比率很低(低于5%)［13］。因此庇護(hù)工場在精神障礙者的現(xiàn)代康復(fù)中起的作用有限。

2.2 康復(fù)俱樂部(Clubhouse)

是對庇護(hù)工場的發(fā)展，最早于1948年出現(xiàn)在紐約，至2010年經(jīng)國際會所發(fā)展中心(International Center for Clubhouse Development，ICCD)認(rèn)證的康復(fù)俱樂部已超過370 個，遍布29 個國家［14］。康復(fù)俱樂部中精神分裂癥患者以自愿加入的形式成為會員，而不是患者的身份參加活動。俱樂部會員(精神分裂癥患者)與工作人員角色模糊，共同經(jīng)營管理俱樂部的日常活動，比如布置場地，打掃衛(wèi)生以及準(zhǔn)備餐飲等。俱樂部為會員提供一個接近社區(qū)的環(huán)境，成為精神分裂癥患者舒適的活動中心，患者可以在此結(jié)識和自己情況相似的朋友，重建社交網(wǎng)絡(luò)，獲得更多的社會支持［15］。會員可以終身享受俱樂部的服務(wù)，沒有時間限制。俱樂部有一套全面的康復(fù)措施，包括提供教育，住所，常規(guī)技能訓(xùn)練，職業(yè)康復(fù)治療，避免物質(zhì)濫用及獲取社會支持等服務(wù)，患者通過相互支持與鼓勵，改善精神癥狀，提高工作效率及生活滿意度［16］。

2.2.1 過渡就業(yè)(Transitional Employment，TE)是俱樂部為患者提供的臨時工作崗位，社會企業(yè)提供一定數(shù)量的工作崗位，俱樂部與企業(yè)簽署合同，崗位歸俱樂部所有［17］。俱樂部負(fù)責(zé)找人完成工作任務(wù)，并為工作者提供培訓(xùn)與就業(yè)支持，患者可得到一定的工資。過渡就業(yè)一般是兼職工作，比如俱樂部可以用10 個人，完成5 個崗位的工作，如果患者缺席，俱樂部工作人員需負(fù)責(zé)找人替補(bǔ)。俱樂部成員可以在過渡性就業(yè)中培養(yǎng)一些成功工作的基本技能，如，守時、自信心、責(zé)任心及人際交往能力等［18］。Henry 等［19］研究顯示:在職業(yè)俱樂部中參加過渡就業(yè)的重型精神疾病患者，持續(xù)1年俱樂部支持服務(wù)后，大多數(shù)患者能夠維持工作，且工作時間有所增加，1年后30.4%的患者獲得了競爭性。但是，過渡性就業(yè)服務(wù)一般具有時間限制，通常為6～9 個月?；颊叩墓べY往往少于最低工資標(biāo)準(zhǔn)，且獲得競爭性工作的比率較低，最近出現(xiàn)的支持就業(yè)模式在幫助患者獲得競爭性工作方面有明顯優(yōu)勢，在西方國家和香港地區(qū)得到廣泛支持［20-22］。

2.2.2 支持性就業(yè)(Support Employment，SE) 是幫助出院的精神病患者獲得競爭性工作，并根據(jù)患者需要提供支持及專業(yè)技能培訓(xùn)的職業(yè)康復(fù)模式［23］。這種模式采用“先安置后培訓(xùn)”的方式，優(yōu)勢在于對患者進(jìn)行的培訓(xùn)都是他們目前工作中所需要的，直接幫助他們解決現(xiàn)實的問題。個體化支持性就業(yè)(Individual placement and support，IPS)，是目前研究最多的一種支持性就業(yè)模式，其有效性得到大量的循證醫(yī)學(xué)證明。IPS 的7 個基本原則是:①幫助患者獲得競爭性工作;②為希望參加工作的人服務(wù);③無就業(yè)前培訓(xùn)，直接上崗;④根據(jù)患者的意愿安排工作與提供患者需要的支持;⑤提供長期的個體化的支持;⑥職業(yè)專家和精神疾病治療小組共同組成支持小組，⑦提供關(guān)于社會保障及其他救濟(jì)金的專業(yè)咨詢［20］。

IPS 模式在幫助精神分裂癥患者找到并保持競爭性工作方面比傳統(tǒng)職業(yè)康復(fù)更有效，有助于提高患者對經(jīng)濟(jì)和職業(yè)服務(wù)滿意度［20］，也有研究顯示，兩種模式之間生活質(zhì)量無顯著差異［24］，沒有證據(jù)顯示IPS 的快速就業(yè)模式會導(dǎo)致不良后果。多項臨床隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)IPS 組精神分裂癥患者競爭性工作的就業(yè)率、工作時間、持續(xù)工作時間及所掙工資均高于傳統(tǒng)職業(yè)康復(fù)組［20，24］。Bond 等［21］綜合分析了9 篇IPS 和傳統(tǒng)職業(yè)康復(fù)模式(包括庇護(hù)工場，過渡性就業(yè))的隨機(jī)對照研究，結(jié)果IPS 組患者獲得競爭性就業(yè)的比率高于其他任何一種職業(yè)康復(fù)治療模式。且支持性就業(yè)相比于其他形式的職業(yè)康復(fù)模式更廉價，成本效益更高［25］。這些研究顯示支持性就業(yè)的較傳統(tǒng)職業(yè)康復(fù)有明顯優(yōu)勢。

支持性就業(yè)存在的問題:①管理者和精神分裂癥患者有時制定的就業(yè)目標(biāo)不合實際;②并不是所有的精神分裂癥患者都愿意參加支持性就業(yè)，研究顯示只有少于50%的重性精神分裂癥患者自愿加入IPS 項目，其中只有25% 左右的精神分裂癥患者［26］;③IPS 項目中近50%的患者不能獲得競爭性工作［26］;④IPS 不能有效幫助患者保持工作，Lehman 等［27］對IPS 項目中獲得工作的患者進(jìn)行隨訪，6 個月后有超過50% 的患者停止工作;⑤Torrey等［28］對IPS 組患者隨訪18 個月后，患者的自尊、情感及生活質(zhì)量無明顯提高。

2.3 整合式支持性就業(yè)模式

為了彌補(bǔ)支持性就業(yè)的不足，研究者將社會心理治療和IPS 結(jié)合起來，幫助患者維持工作，這種方式稱為整合式支持性就業(yè)模式，它包括IPS 和社會心理治療兩個模塊。

2.3.1 技能訓(xùn)練程式－工作場所基本訓(xùn)練 Wallace 和他們的同事研發(fā)出一種結(jié)構(gòu)化的、綜合性的技能訓(xùn)練程式－工作場所基本訓(xùn)練(Workplace Fundamental Model，WFM)，希望通過技能訓(xùn)練的方式，幫助患者維持工作。WFM 屬于加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)研發(fā)的“獨立生活技能訓(xùn)練”中的一個模塊。該訓(xùn)練包含9 項技能:①認(rèn)識工作對生活的影響;②了解工作場所;③找出工作中的壓力;④解決問題的技巧;⑤如何管理藥物和應(yīng)對精神癥狀;⑥如何保持軀體健康;⑦怎樣提高工作效率;⑧人際交往技能;⑨尋求支持與保持動力的技能［29］。Mueser 等［30］將WFM 整合到重型精神障礙患者的IPS 項目，進(jìn)行隨機(jī)對照研究。WFM 組患者接受IPS 的同時，接受每周2 次的工作場所基本訓(xùn)練，每次90 分鐘，持續(xù)12周，對照組僅接受IPS 治療，隨訪9 個月，結(jié)果兩組患者就業(yè)時間與工資無顯著性差異。

2.3.2 工作相關(guān)技能訓(xùn)練 香港的Tsang 也進(jìn)行了類似的研究，按照UCLA 開發(fā)“社會獨立生活技能訓(xùn)練”的原則開發(fā)出一種工作相關(guān)技能訓(xùn)練(Work－related Social Skills Training，WSST)。該技能訓(xùn)練分為3 個層次，患者需要逐層接受培訓(xùn)。第1 層:基本社會技能，包括人際交往和職業(yè)生存技能(Job survival skills)如著裝、儀表和禮儀等;第2 層核心技能:包括工作場合的一般技能和特殊技能。一般技能是指任何工作中都需要具備的技能，如與上級保持良好關(guān)系的技能等。特殊技能個人具體職務(wù)需具備的能力，如銷售產(chǎn)品的人需要掌握如何接待顧客等。第3 層:工作的益處，如獲得工資，接觸社會，管理時間，從工作中獲得成就感與滿足感等。每周進(jìn)行一次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練1.5～2 小時，為期10 周［31］。Tsang 等將WSST 與IPS 治療相結(jié)合的整合式支持性就業(yè)(Integrated Support Employment，ISE)模式與IPS 組及傳統(tǒng)職業(yè)康復(fù)治療組比較，結(jié)果ISE 組患者就業(yè)率及維持工作時間顯著高于其他兩組，對于患者職業(yè)成果之外的結(jié)局如生活質(zhì)量和工作滿意度等尚不確定［32］。

2.3.3 認(rèn)知行為治療與支持就業(yè)結(jié)合 有學(xué)者將認(rèn)知行為治療和支持性就業(yè)結(jié)合，對精神分裂癥患者的就業(yè)結(jié)果有改善作用。如Mcgurk 等［33］對俱樂部中參加支持性就業(yè)的患者進(jìn)行3 個月的認(rèn)知行為治療，結(jié)果顯示患者的神經(jīng)認(rèn)知功能(反應(yīng)速度，語言學(xué)習(xí)與記憶，執(zhí)行功能)明顯提高，隨訪2年，有60%的精神分裂癥患者獲得了競爭性工作，且工作時間較前增加。

3 總結(jié)和展望

幫助精神分裂癥患者就業(yè)不僅關(guān)系到患者的自身利益，更是關(guān)系社會安定的大事。精神分裂癥患者就業(yè)面臨許多障礙，如社會歧視，病恥感，動力缺乏，擔(dān)心失去保障金及缺乏專業(yè)支持等［34］。因此，幫助殘疾人就業(yè)是一項復(fù)雜的工程，涉及到社會的許多方面，單靠醫(yī)院的努力無法解決所有問題。我國精神疾病的職業(yè)康復(fù)措施形式較為單一，多為醫(yī)院內(nèi)職業(yè)康復(fù)，不能滿足患者的所有需要。社區(qū)職業(yè)康復(fù)實施較少，缺乏系統(tǒng)的職業(yè)康復(fù)治療，尤其是支持性就業(yè)模式，因此有必要學(xué)習(xí)和引進(jìn)國外先進(jìn)的職業(yè)康復(fù)理論與方法。

康復(fù)俱樂部是經(jīng)過大量研究證實的，有效的職業(yè)康復(fù)方法，在西方國家精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中發(fā)揮著重要的作用。它為患者營造舒適的生活環(huán)境，提供靈活多樣的康復(fù)方案?；颊咴诰銟凡靠梢缘玫礁笞鹬嘏c支持，擴(kuò)大社交網(wǎng)絡(luò)，更好的融入社會。且俱樂部模式的經(jīng)濟(jì)成本顯著低于半住院或住院式的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，是值得我們借鑒與學(xué)習(xí)的康復(fù)模式。國外職業(yè)康復(fù)的方法有多種，但是必須注意這些方法的適用性，任何一種康復(fù)治療都不能適合所有的患者。由于患者的康復(fù)結(jié)局受多種因素的影響，如患者的精神癥狀、認(rèn)知功能、求職意愿等，因此制定職業(yè)康復(fù)方案之前應(yīng)對患者做全面的評估。筆者認(rèn)為一方面，應(yīng)科學(xué)運(yùn)用“生物－心理－社會”的醫(yī)學(xué)防治康復(fù)模式，根據(jù)患者的精神癥狀，疾病的嚴(yán)重程度，教育經(jīng)歷，優(yōu)點與不足及患者的志向等，制定出適合的職業(yè)康復(fù)方法，才能取得理想的康復(fù)效果;另一方面，應(yīng)全面貫徹落實我國2013年5月出臺的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，消除對精神分裂癥患者的偏見和歧視，使其職業(yè)康復(fù)在得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視的同時，也能引起家庭和社會的關(guān)注，最終為減輕精神分裂癥患者疾病反復(fù)發(fā)作帶來的功能損害、疾病負(fù)擔(dān)和社會危害做出貢獻(xiàn)。

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