付佳麗 馮晨秋 婁鳳蘭

臺(tái)灣學(xué)者王潤(rùn)清［1］指出，疼痛一旦演變至慢性，癥狀的表現(xiàn)就不只是單純的疼痛，往往還伴隨有身體功能的衰退，進(jìn)而影響患者的日常生活活動(dòng)。在一項(xiàng)［2］針對(duì)中老年關(guān)節(jié)炎疼痛患者抑郁狀況及影響因素的調(diào)查分析中，患者抑郁的發(fā)生率為56.9%，影響抑郁的主要因素是疼痛影響程度、社會(huì)支持、患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自我效能及疼痛部位數(shù)。另外，陳國(guó)良等人［3］的研究顯示，慢性疼痛同時(shí)伴有焦慮和抑郁的檢出率為18.94%，慢性疼痛患者焦慮抑郁與其疼痛強(qiáng)度和清高項(xiàng)計(jì)數(shù)有關(guān)。再者，張文祥等［4］的研究亦表明，慢性疼痛住院患者存在較高的抑郁和焦慮檢出率，并且經(jīng)過(guò)治療后，疼痛程度以及抑郁焦慮發(fā)生率均較治療前顯著下降。由此可見，慢性疼痛對(duì)于患者的抑郁、焦慮是有重要影響的，關(guān)注慢性疼痛的心理狀況十分必要。2010年，Dyrbye 將心理困擾定義為泛指抑郁、焦慮、壓力，以及心理健康相關(guān)問(wèn)題。關(guān)于慢性疼痛患者心理困擾的研究較少涉及到個(gè)性特征的作用，例如依戀，是指尋求與某人的親密，并當(dāng)其在場(chǎng)時(shí)感覺安全的心理傾向。國(guó)內(nèi)慢性疼痛患者抑郁依戀模型構(gòu)建［5］研究顯示，慢性疼痛激活了個(gè)體的依戀模式，依戀通過(guò)影響災(zāi)難化與社會(huì)支持評(píng)價(jià)，進(jìn)而產(chǎn)生抑郁。國(guó)外相關(guān)研究［6-7］亦顯示，依戀是疼痛患者應(yīng)對(duì)疼痛及疼痛后果(如疼痛災(zāi)難化、焦慮、抑郁等)的重要因素。于是本研究探討了社會(huì)人口學(xué)變量，疼痛相關(guān)變量，以及個(gè)性特征中的依戀對(duì)于慢性疼痛患者心理困擾的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取濟(jì)南社區(qū)慢性疼痛患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為:①年齡大于等于60歲;②各種原因引起的慢性疼痛(發(fā)病緩慢或急性發(fā)作的疼痛因?yàn)楦鞣N原因持續(xù)時(shí)間達(dá)到1個(gè)月以上或超過(guò)正常治愈時(shí)間亦或是疼痛緩解后數(shù)月至數(shù)年又復(fù)發(fā)［8］);③知情同意本研究?jī)?nèi)容和目的。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①有精神疾患者;②有閱讀書寫障礙者;③有認(rèn)知障礙者;④有聽力障礙、言語(yǔ)障礙、感覺障礙者。本研究采用橫斷面問(wèn)卷調(diào)查法，在濟(jì)南市方便選取3個(gè)社區(qū)發(fā)放問(wèn)卷，共發(fā)放問(wèn)卷253 份，回收有效問(wèn)卷242 份(95.65%)。本研究通過(guò)山東大學(xué)倫理委員會(huì)的許可，并獲得社區(qū)相關(guān)工作人員和調(diào)查對(duì)象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷，調(diào)查社會(huì)人口學(xué)資料。包括以下內(nèi)容:性別、年齡、民族、宗教、婚姻狀況、居住環(huán)境、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式、職業(yè)、性格、是否患有慢性病、發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間、緩解方法、疼痛性質(zhì)等。

1.2.2 簡(jiǎn)明疼痛程度量表(BPI)原量表由威斯康星大學(xué)神經(jīng)科疼痛研究小組研制的，包括疼痛強(qiáng)度的評(píng)估條目4個(gè)和疼痛對(duì)日常生活影響的評(píng)估條目10個(gè)。國(guó)外研究中兩個(gè)分量表的Cronbach α 系數(shù)分別為0.85和0.88。本文對(duì)其進(jìn)行修訂，疼痛程度包括:患者現(xiàn)在的疼痛程度、過(guò)去1 周的平均疼痛程度、過(guò)去1 周疼痛最輕程度、過(guò)去1 周疼痛最重程度;對(duì)生活的影響包括:一般活動(dòng)、情緒、行走能力、正常工作(包括家務(wù)勞動(dòng)和家以外的工作)、與他人的關(guān)系、睡眠、對(duì)生活的熱愛等方面。得分越高表明疼痛的影響越大［9］。國(guó)內(nèi)研究表明該分量表的Cronbach α 系數(shù)為0.90［10］。另有研究［11］表明，BPI 的信效度很好，非常適合測(cè)量惡性的和非惡性的慢性疼痛，并且廣泛應(yīng)用于疼痛門診，癌癥門診，急癥科，全科和各種調(diào)查當(dāng)中。

1.2.3 親密關(guān)系體驗(yàn)量表(ECR-R)［12］原量表由Fraley 等依據(jù)項(xiàng)目反應(yīng)理論編制，為36個(gè)項(xiàng)目的依戀自評(píng)問(wèn)卷，包括兩個(gè)分量表，分別是依戀回避和依戀焦慮。每個(gè)分量表包括18個(gè)項(xiàng)目，量表采用7級(jí)評(píng)分，從十分不贊同、比較不贊同、有些不贊同、無(wú)法確定，到有些贊同、比較贊同、十分贊同。國(guó)內(nèi)漢化版量表的信度良好，Cronbach α 系數(shù)為0.84［6］。

1.2.4 Kessler10 量表(K10)此量表用于大規(guī)模人群心理健康狀況的調(diào)查，由Kessler和Mroczek 編制而成。包含10個(gè)條目，測(cè)量過(guò)去4 周內(nèi)被試所經(jīng)歷的焦慮和壓力水平等非特異性心理健康狀況相關(guān)癥狀的頻率。每個(gè)條目的發(fā)生頻率分為5個(gè)等級(jí):幾乎沒(méi)有、偶爾、有些時(shí)候、大部分時(shí)間、所有時(shí)間，依次為1～5分。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示，此量表Kappa 指數(shù)為0.703，折半信度為0.7076，Cronbach＇sα 系數(shù)為0.801;驗(yàn)證性因素分析顯示其結(jié)構(gòu)效度較好［13］。有研究［14］根據(jù)10個(gè)條目的總分值將個(gè)體心理健康狀況分為4個(gè)等級(jí):10～15分(患心理疾病的危險(xiǎn)性低)，16～21分(患心理疾患的危險(xiǎn)性較低)，22～29分(患心理疾患的危險(xiǎn)性較高)，30～50分(患心理疾患的危險(xiǎn)性高)。因?yàn)樵诒狙芯恐写肆勘淼梅植⒉环险龖B(tài)分布，所以以22分作為分界值，將心理困擾分為有無(wú)兩組。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

本研究采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，對(duì)于體重指數(shù)、疼痛狀況、依戀類型與心理困擾的關(guān)系采用Spearman 相關(guān)分析，最后將單因素分析及雙變量相關(guān)分析有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量分層納入logistic回歸模型當(dāng)中，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性疼痛患者社會(huì)人口學(xué)變量對(duì)心理困擾影響的單因素分析

表1 所示，除年齡分組、民族、宗教信仰、性格類型外，大部分一般社會(huì)人口學(xué)變量在心理困擾得分上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 老年慢性疼痛患者社會(huì)人口學(xué)變量對(duì)心理困擾影響的單因素分析

表2 依戀、疼痛情況、體重指數(shù)與心理困擾的相關(guān)

2.2 依戀、疼痛情況、體重指數(shù)與心理困擾的Spearman 相關(guān)分析

表2 所示，依戀回避、依戀焦慮、疼痛程度、疼痛影響、體重指數(shù)與心理困擾相關(guān)顯著，大部分相關(guān)系數(shù)在0.3 左右，疼痛影響與心理困擾的相關(guān)系數(shù)達(dá)到了0.5。

2.3 各因素對(duì)心理困擾的分層logistic 回歸

表3 所示，以心理困擾的有無(wú)為因變量，以單因素分析中在心理困擾得分上有顯著差異的社會(huì)人口學(xué)變量及相關(guān)分析中有顯著相關(guān)性的體重指數(shù)、疼痛程度、疼痛影響、依戀回避、依戀焦慮為自變量，并且社會(huì)人口學(xué)變量為第一層、疼痛相關(guān)變量為第二層、依戀相關(guān)變量為第三層進(jìn)行分層二元logistic 回歸。進(jìn)入回歸方程并有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為宗教信仰1(無(wú))、性格類型2(中間型)、體重指數(shù)、疼痛影響、依戀回避、依戀焦慮。

3 討論

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)社區(qū)老年慢性疼痛患者心理困擾的影響

在非裔美國(guó)人和白人中探討宗教信仰與抑郁之間關(guān)系的研究中，宗教信仰是心理健康的保護(hù)因素［15］。而在本研究當(dāng)中，沒(méi)有宗教信仰的老年人心理困擾出現(xiàn)的較少，即無(wú)宗教信仰為保護(hù)因素。這與西方國(guó)家的研究結(jié)果不一致。導(dǎo)致結(jié)果不盡一致的原因，從一個(gè)角度來(lái)講，是西方宗教活動(dòng)包括祈禱、參加宗教服務(wù)、閱讀宗教材料、冥想等，這些活動(dòng)能夠幫助人們應(yīng)對(duì)生活中的壓力性事件，從而對(duì)抗抑郁、焦慮等癥狀的發(fā)生和發(fā)展。但也有在美國(guó)東南部私立大學(xué)附屬醫(yī)療中心老年人中的研究顯示，抑郁的發(fā)生與較低做禮拜頻次、較多的私人宗教活動(dòng)等相關(guān)［16］。而宗教自引入我國(guó)以來(lái)發(fā)展并不完善，中國(guó)人進(jìn)行的宗教活動(dòng)相對(duì)來(lái)說(shuō)并不專業(yè)。一項(xiàng)全國(guó)調(diào)查［17］數(shù)據(jù)顯示，即使是那些自認(rèn)為有宗教信仰的人也很少參加宗教組織;參加宗教活動(dòng)的人中多數(shù)人參加頻率不高，年只有次到幾次。在本研究人群當(dāng)中，社區(qū)老年人普遍存在慢性疼痛，能夠進(jìn)行正常的宗教活動(dòng)者鮮有，且較多為個(gè)人進(jìn)行，所以宗教信仰所發(fā)揮的作用并不顯著。從另一個(gè)角度來(lái)講，對(duì)于宗教的錯(cuò)誤理解，比如“上帝已經(jīng)放棄了我”、“上帝在懲罰我”等，也會(huì)加重抑郁焦慮等癥狀的程度［11］。

表3 各因素對(duì)心理困擾的分層logistic 回歸

Janowsky［18］的研究指出，內(nèi)向型性格與抑郁關(guān)系為正向。而本研究得出，外向型、中間型性格疼痛患者對(duì)于心理困擾的影響較內(nèi)向型性格者大，后者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)外的研究結(jié)果并不一致，筆者考慮本研究的性格類型數(shù)據(jù)來(lái)源于被試自我報(bào)告的直接分類選擇，而此來(lái)源較標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷測(cè)量的可信度低，大多數(shù)被試可能對(duì)于自己的性格類型傾向于直接判斷為中間型，從而導(dǎo)致了結(jié)果的偏差。

Chou［19］和Strine［20］的研究顯示，肥胖與抑郁、焦慮相關(guān)顯著，即患有心理困擾的患者其肥胖率高于普通對(duì)照組。本研究結(jié)果與此一致，體重指數(shù)每增加1，心理困擾發(fā)生的概率增加14.8%。但是，肥胖與心理困擾的因果關(guān)系并不能確定。可能是患有心理困擾的慢性疼痛老年人更不愿意活動(dòng)，致使體重增加。也可能是本身的肥胖引發(fā)了患者自身對(duì)于肥胖會(huì)加重疾病或疼痛的擔(dān)憂從而促使了心理困擾的發(fā)生和發(fā)展。

3.2 疼痛對(duì)于心理困擾的影響

Chen 等人［21］分析了2469名北京社區(qū)居民慢性疼痛與抑郁的關(guān)系，通過(guò)多元logistic 回歸分析得出，抑郁癥狀與背頸部、頭部和其他慢性疼痛相關(guān)顯著。重度抑郁與關(guān)節(jié)炎、背頸部、頭部和其他慢性疼痛相關(guān)顯著。韓桐師等人［22］的研究表明，不同類型的慢性疼痛與抑郁、焦慮、社會(huì)支持關(guān)系密切。本研究驗(yàn)證了蔡謙等人［23］的研究結(jié)果，得出疼痛對(duì)于日常生活的影響是心理困擾發(fā)生的危險(xiǎn)因素。而關(guān)于疼痛與心理困擾的相關(guān)的解釋，說(shuō)法也并不統(tǒng)一。有研究者提出了以習(xí)得性無(wú)助為基礎(chǔ)的解釋模型，認(rèn)為慢性疼痛對(duì)于生活的影響會(huì)使患者逐漸形成習(xí)得性無(wú)助感，從而增加了患者患心理困擾的幾率。而Turk 等人提出了認(rèn)知-行為調(diào)節(jié)模型，認(rèn)為對(duì)疼痛危害的感知以及對(duì)生活的控制感是疼痛與抑郁的中介變量，而疼痛本身是不會(huì)直接誘發(fā)抑郁的。而對(duì)于疼痛與抑郁的共病現(xiàn)象，也已經(jīng)有相當(dāng)多的研究實(shí)證，其中不乏已有的生物學(xué)研究［24］。由此可見，疼痛對(duì)于心理困擾的影響機(jī)制是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，有待進(jìn)一步的論證。

3.3 依戀對(duì)于心理困擾的影響

在控制了社會(huì)人口學(xué)變量及疼痛相關(guān)變量之后，依戀仍然對(duì)于心理困擾有獨(dú)特的預(yù)測(cè)作用，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外研究者Paul 等人［25］指出，恐懼型依戀與高水平的抑郁顯著相關(guān)，安全型依戀與低水平的抑郁顯著相關(guān)。在國(guó)內(nèi)吳悅等人［26］的研究中，依戀焦慮既可以直接作用于抑郁，又可以通過(guò)沖突間接作用于抑郁;而依戀回避則與抑郁無(wú)關(guān)。焦慮型依戀反映個(gè)體對(duì)被他人拒絕或拋棄的擔(dān)心程度，高焦慮型依戀代表個(gè)體對(duì)于自我的一種較低的評(píng)價(jià)。在本研究當(dāng)中，焦慮型依戀與心理困擾的相關(guān)性要顯著于回避型依戀。此結(jié)果驗(yàn)證了Barbara等人［27］的研究成果，即帶有自我批評(píng)性質(zhì)的依戀類型如恐懼型和先占型依戀與高水平的抑郁相關(guān)?；乇苄鸵缿俜从硞€(gè)體保持與他人情感上的距離和獨(dú)立的程度，高回避型依戀代表個(gè)體對(duì)于他人的一種較低的評(píng)價(jià)。一旦個(gè)體認(rèn)為他人的可利用度低，那么當(dāng)他遇到壓力性事件時(shí)，可能較少地通過(guò)社會(huì)支持來(lái)緩解壓力，從而產(chǎn)生心理困擾的可能性也就越大。此結(jié)果在Pamela 等人的研究中得到了證實(shí)［28］?？偟脕?lái)說(shuō)，本研究結(jié)果充分證實(shí)了不安全型依戀(依戀焦慮和依戀回避)是患者疼痛和相關(guān)心理困擾的易感因素。

綜上所述，本研究分層次探討了社會(huì)人口學(xué)因素、疼痛相關(guān)因素、依戀類型對(duì)于社區(qū)老年慢性疼痛患者發(fā)生心理困擾的影響。在控制了社會(huì)人口學(xué)因素之后，疼痛對(duì)于日常生活的影響能夠獨(dú)立增加可解釋變異的26.1%。而在控制了社會(huì)人口學(xué)因素和疼痛相關(guān)因素之后，依戀兩種類型也能夠獨(dú)立增加可解釋變異的8%?？梢?，在針對(duì)社區(qū)老年慢性疼痛患者采取疼痛治療和疼痛調(diào)節(jié)的同時(shí)，還需要綜合考慮到老年人的宗教信仰、性格類型、疼痛對(duì)于日常生活的影響程度、依戀類型，以為患者提供更加全面和個(gè)體化的干預(yù)措施。本研究的局限性在于，橫斷面的調(diào)查尚未得出因果關(guān)系。關(guān)于宗教信仰和性格類型的調(diào)查還需要更加細(xì)化。

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