段林茹，鄭潔皎，陳秀恩，楊寅

構(gòu)音障礙是腦卒中、帕金森、腦神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)病變后的常見并發(fā)癥之一，其中腦卒中所致的構(gòu)音障礙的發(fā)生率為30%～40%[1]。構(gòu)音障礙也可能是腦局部缺血首發(fā)及常見的臨床表現(xiàn)之一[2]。神經(jīng)系統(tǒng)病變后對言語的產(chǎn)生過程呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音、音韻有著極大影響。由于言語產(chǎn)生是一個需要多個系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)連續(xù)活動的過程[3]，因而受影響的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)部分可能為上運(yùn)動神經(jīng)元、下運(yùn)動神經(jīng)元、椎體外系、小腦及神經(jīng)肌肉結(jié)合處和言語產(chǎn)出機(jī)制的肌肉本身，不同損傷部位有不同的治療方法的側(cè)重。本文就構(gòu)音障礙的治療做一綜述。

1 治療原則

治療前應(yīng)該科學(xué)地評估構(gòu)音障礙類型，確定受損的功能，明確大腦損傷部位，依據(jù)構(gòu)音障礙的嚴(yán)重程度、損傷部位、范圍和性質(zhì)，對預(yù)后作出判斷，制定康復(fù)方案。根據(jù)構(gòu)音障礙評定的結(jié)果決定治療順序和方法，在運(yùn)動功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，合理安排構(gòu)音和表達(dá)的訓(xùn)練?？祻?fù)治療遵循由易到難的原則。

2 治療方法

2.1 構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)治療 基礎(chǔ)的治療方法通常包括放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、構(gòu)音運(yùn)動訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、正音訓(xùn)練及環(huán)境補(bǔ)償、節(jié)奏訓(xùn)練、替代交流方法的訓(xùn)練等。放松訓(xùn)練尤其適用于痙攣型患者；構(gòu)音運(yùn)動訓(xùn)練主要是改善下頜、舌、軟腭等構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動；發(fā)音訓(xùn)練通過松弛技術(shù)、節(jié)奏訓(xùn)練進(jìn)行發(fā)音啟動、改善音量控制和鼻音控制；正音訓(xùn)練為糾正發(fā)音，補(bǔ)償技術(shù)主要通過構(gòu)音結(jié)構(gòu)代償來進(jìn)行；節(jié)奏訓(xùn)練包括重音、節(jié)奏和語調(diào)的訓(xùn)練；而替代言語交流方法的訓(xùn)練則為重度患者通過交流板或交流儀器進(jìn)行交流的方法。治療按呼吸、共鳴、發(fā)聲、構(gòu)音以及音韻的線索進(jìn)行逐步改善。李玲[4]采用40例腦卒中構(gòu)音障礙患者進(jìn)行基礎(chǔ)的言語治療，結(jié)果顯示，進(jìn)行有針對性的言語訓(xùn)練可以改善腦卒中構(gòu)音障礙患者構(gòu)音功能，使患者盡早建立良好的言語功能。何怡[5]對30例重度痙攣型構(gòu)音障礙患者進(jìn)行以上言語治療，結(jié)果顯示患者的改善率為90%。言語訓(xùn)練作為針對構(gòu)音障礙的最基礎(chǔ)的訓(xùn)練，不論康復(fù)醫(yī)師還是患者都應(yīng)予以重視和應(yīng)用。

2.2 聲音響度治療 勵-協(xié)夫曼言語治療(Lee Silverman Voice Treatment，LSVT LOUD)是一項應(yīng)用和研究非常多的言語治療手段，治療著重于嗓音異常問題。通過增加發(fā)聲運(yùn)動的幅度、改進(jìn)發(fā)聲時的感覺以及高強(qiáng)度訓(xùn)練來改善言語問題。Rachel[6]發(fā)現(xiàn)經(jīng)4周聲音響度治療后構(gòu)音障礙患者知覺和聲學(xué)言語測量及日常交流結(jié)果顯著提高。Mahler[7]在研究二次腦卒中后構(gòu)音障礙的病人時采用發(fā)聲時的強(qiáng)化LSVT LOUD學(xué)習(xí)言語和聲音行為，測量指標(biāo)包括聲壓水平、發(fā)音穩(wěn)定性、聲音和智力測量，評估時按照讀、圖片描述、維持發(fā)音等任務(wù)進(jìn)行每部分的分別評分。結(jié)果顯示4例患者在聲音響度和發(fā)聲空間上較治療前有顯著性差異，聲音質(zhì)量提高，言語更加自然。以上為面對面治療的形式，在此基礎(chǔ)上，LSVT治療形式不斷創(chuàng)新。Constantinescu[8]開發(fā)驗證在線LSVT治療，測量壓力水平、發(fā)音時間、最大基礎(chǔ)頻率改變、聲音知覺測量、聲音精確性和言語理解水平，完成了信效度檢驗。除此之外，Angela[9]研發(fā)一套支持傳遞聲音響度的科技系統(tǒng)指南，結(jié)果顯示16名患者均能獨立使用該指南，且聲壓水平較未使用該系統(tǒng)的對照組有益于構(gòu)音效果的增加，加強(qiáng)了LSVT LOUD的治療效果。Boliek[10]從個人和環(huán)境對治療的影響方面進(jìn)一步豐富了LSVT治療的研究，對兒童來說，弱的反饋可能需要在日?；顒又杏懈鼜?qiáng)的刺激模式、更好的治療時間點和更強(qiáng)烈的交流愿望，而強(qiáng)的反饋得益于日常交流時自身和環(huán)境的訓(xùn)練技巧的呈現(xiàn)。根據(jù)上述研究發(fā)現(xiàn)LSVT治療可改善患者的發(fā)聲和構(gòu)音，提高交流能力，并且配合系統(tǒng)指導(dǎo)或應(yīng)用在線治療能在保證效果的基礎(chǔ)上提高治療的便利性。

2.3 口部運(yùn)動治療 口部運(yùn)動治療(oral motor therapy)是指利用觸覺和本體感覺刺激技術(shù)，遵循運(yùn)動技能發(fā)育原理，促進(jìn)口部(下頜、唇、舌)的感知覺正?；种瓶诓慨惓＿\(yùn)動模式，并建立正常的口部運(yùn)動模式的治療過程[11]。Yana[12]在元音發(fā)音過程的構(gòu)音比較中發(fā)現(xiàn)，在閱讀包含元音的詞的句子中，口部開合的距離、句子的連續(xù)性和平均速度在正常對照和肌萎縮構(gòu)音障礙患者及帕金森構(gòu)音障礙患者中差異很大，尤其是在運(yùn)動速度上，相對而言，構(gòu)音障礙患者舌運(yùn)動比下頜、下唇運(yùn)動的連續(xù)性好。此后，Sandra[13]通過口面部構(gòu)音治療腦卒中后構(gòu)音障礙，證實了該方法的有效性，也證實了家庭治療的可靠性。通過口部運(yùn)動治療時，Tjaden[14]發(fā)現(xiàn)音調(diào)的減慢和頻率的變化影響患者的說話水平，并最終證實低于正常的聲音頻率和增加的音調(diào)響度有利于發(fā)聲構(gòu)音。之后，言語速率與關(guān)節(jié)動力學(xué)的關(guān)系引起B(yǎng)ruce[15]注意，顯示腦外傷后構(gòu)音障礙患者用最大的努力構(gòu)音，而正常組則在構(gòu)音上耗力較少，以維持構(gòu)音精確度。國內(nèi)文獻(xiàn)中鄭欽等[16]針對腦癱患兒在基礎(chǔ)康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用口部運(yùn)動治療，根據(jù)中國康復(fù)研究中心版構(gòu)音障礙檢查法評價構(gòu)音器官的運(yùn)動和構(gòu)音，觀察組總有效率(84.8%)與對照組(15.6%)相比具有顯著性差異。因此認(rèn)為改善口面部運(yùn)動可改善構(gòu)音模式，從而對發(fā)聲的音調(diào)、頻率產(chǎn)生重要的影響。

2.4 PNF技術(shù)治療 PNF治療是運(yùn)用抗阻性呼吸訓(xùn)練來控制呼氣動作，運(yùn)用等張組合，以抗阻吸氣開始，隨后對延長的呼氣進(jìn)行抗阻的療法。在呼氣過程中，盡可能地朗讀單詞或數(shù)數(shù)，訓(xùn)練對言語音量的控制能力。有研究經(jīng)常規(guī)言語治療結(jié)合PNF治療[17]，治療組總有效率(83.3%)明顯高于對照組(56.7%)，具有統(tǒng)計學(xué)差異。張秀萍[18]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)PNF技術(shù)能明顯改善患者運(yùn)動性構(gòu)音障礙。因此PNF治療中的呼吸控制訓(xùn)練亦是改善言語控制和構(gòu)音的重要方法。

2.5 應(yīng)用儀器治療 應(yīng)用儀器治療指借助于儀器進(jìn)行構(gòu)音障礙治療的方法。如常用的電刺激治療、計算語言障礙診治系統(tǒng)治療以及近年投入使用的非侵入性顱刺激治療技術(shù)。研究表明儀器治療均取得了良好的治療效果。電刺激治療是目前應(yīng)用和研究較多的一種方法，其中功能性電刺激應(yīng)用較多[19-21]。有學(xué)者研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對發(fā)音肌口輪匝肌、頰肌、舌肌、咀嚼肌及舌咽部肌肉進(jìn)行100Hz的脈沖電刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組相比具有顯著性差異[22-24]。計算機(jī)語言障礙診治系統(tǒng)對腦卒中后構(gòu)音障礙有治療作用。夏娣文等[25]對30例腦卒中后構(gòu)音障礙患者進(jìn)行語言障礙診治儀結(jié)合言語康復(fù)干預(yù)，經(jīng)2個月治療，患者構(gòu)音評定句子水平較對照組具有顯著性差異。表明語言障礙診療儀對構(gòu)音障礙的治療具有一定療效。而非侵入性顱刺激治療技術(shù)是通過微電流刺激大腦興奮以激活神經(jīng)細(xì)胞活動，直接作用于大腦皮層活動，從而提高皮質(zhì)功能區(qū)的興奮性。目前經(jīng)顱磁刺激技術(shù)(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)、經(jīng)顱直流電刺激(Transcranial Direct-current Stimulationt，tDCS)治療神經(jīng)性言語語言障礙成為了新的治療形式[26]。有研究表明rTMS刺激右側(cè)Broca區(qū)有利于語言恢復(fù)，高頻率rTMS刺激受損半球能夠提高語言效果[27]。用rTMS刺激帕金森構(gòu)音障礙患者有利于提高構(gòu)音功能和言語理解。而tDCS有利于治療構(gòu)音障礙。雖然非侵入性顱刺激治療經(jīng)研究有很好的療效，但是仍有專家指出將非侵入性腦刺激治療結(jié)合傳統(tǒng)治療方法才是治療構(gòu)音障礙的未來創(chuàng)新之路。

2.6 音樂療法 音樂治療是音樂治療師利用音樂及其所具備的生理、情感、心理、社會、審美及精神等方面的一切特性，幫助患者改善、恢復(fù)、維護(hù)健康。根據(jù)唱歌和言語在解剖和功能上共通性，Kim等[28]通過口音基礎(chǔ)的音樂言語計劃改善構(gòu)音障礙患者的嗓音問題。結(jié)果顯示與治療前比較患者最大發(fā)聲時間、發(fā)聲頻率、分貝、連續(xù)運(yùn)動頻率均顯著增加。余瑾等[29]根據(jù)患者的興趣，按照訓(xùn)練的需求選擇相應(yīng)的歌曲以及相應(yīng)教示的詞語，引導(dǎo)唱出選定詞的句子，反復(fù)刺激以改善患者情緒和精神狀況。結(jié)果表明歌唱的聲音反饋對于構(gòu)音障礙的康復(fù)起到良好的作用。不可否認(rèn)，音樂療法可在音韻方面以其獨特的韻律和節(jié)奏改善患者構(gòu)音功能。

2.7 前庭訓(xùn)練 前庭訓(xùn)練是通過一系列有針對性的個性化訓(xùn)練方案，提高患者前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，改善生活質(zhì)量的訓(xùn)練方法。該方法應(yīng)用在腦癱患兒身上取得了差異性效果[30]，但在成人構(gòu)音障礙患者身上未應(yīng)用，值得思考和關(guān)注。

2.8 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法主要是應(yīng)用針灸和中藥的治療。其中針灸治療采用頸針、舌針和體針的方法。研究顯示針刺風(fēng)池、廉泉、啞門、豐隆、三陰交、玉液、金津、大迎穴等穴位后，治療組總有效率高，效果顯著[31-32]。而中藥治療方面，研究利用解語丹、中藥制劑如白附子、遠(yuǎn)志、石菖蒲、蟬蛻、僵蠶、干姜、姜黃等對腦卒中后構(gòu)音障礙患者進(jìn)行治療，取得了顯著效果[33-34]。另有研究進(jìn)行針刺腦穴、心穴結(jié)合中藥治療[35]，以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，療效較好。類似的采用針刺金津、玉液、廉泉，并結(jié)合中藥地黃飲子治療腦卒中后構(gòu)音障礙患者，亦取得了顯著療效[36]。

2.9 中西結(jié)合療法 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法對構(gòu)音障礙的治療產(chǎn)生了顯著效果，由此采用兩相結(jié)合的療法也成為了探索的重點。羅開濤等[37]運(yùn)用針刺結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，與對照組相比，具有統(tǒng)計性差異。郭鐵等[38]選用電針結(jié)合言語訓(xùn)練，極大地改善了患者的構(gòu)音功能。這種中西醫(yī)結(jié)合治療的方法取得了良好的效果，有效地促進(jìn)了構(gòu)音障礙患者交流能力的提高，為臨床治療提供了一種新思路。但是以上不同治療方法之間的研究還未有相互間比較，這需要進(jìn)一步的探討。

3 存在的問題及展望

隨著研究的深入、康復(fù)的快速發(fā)展，構(gòu)音障礙治療的研究更加深入和廣泛，更多的治療方法和思路被提出。但在其繁榮發(fā)展的同時，亦不能忽略一些問題：①著重在構(gòu)音要素的治療處理。國外文獻(xiàn)中注重于構(gòu)音過程呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音、音韻中的某一要素進(jìn)行研究，而國內(nèi)發(fā)表的研究上，則著重于針灸、低頻電刺激等的治療，將構(gòu)音過程作為整體進(jìn)行研究。這可能給今后構(gòu)音障礙的研究提供了新的思路，從局部著手，以點覆面，逐步完善治療體系。②治療方法的臨床創(chuàng)新應(yīng)用。目前，構(gòu)音障礙的治療方法傾向于結(jié)合手段的應(yīng)用，如中藥針灸結(jié)合治療、低頻電刺激與言語治療的結(jié)合等，今后的治療可根據(jù)這一創(chuàng)新進(jìn)行不同的嘗試。③研究繁多帶來實用價值的挑戰(zhàn)。關(guān)于構(gòu)音障礙的研究越來越多，涉及到治療的諸多方面的探索，不論現(xiàn)代療法、傳統(tǒng)療法，還是相關(guān)治療儀器的開發(fā)都在理論層面得到了很大的擴(kuò)充發(fā)展，言語學(xué)科是臨床醫(yī)學(xué)，將構(gòu)音障礙理論的研究更廣更深的應(yīng)用于臨床，才是學(xué)科發(fā)展的重中之重。④構(gòu)音障礙越早治療，效果越好；治療方法越有效，患者交流功能的恢復(fù)越好。而我國構(gòu)音障礙的治療研究雖然開展較晚，但其發(fā)展速度很快。在進(jìn)行構(gòu)音障礙治療的研究上，只有處理好構(gòu)音障礙研究過程中帶來的問題，提高研究質(zhì)量，才能更好地指導(dǎo)其臨床治療，完善整個治療的思路和體系，用理論指導(dǎo)于實踐，這樣才有利于治療技術(shù)的發(fā)展，改善構(gòu)音障礙患者的心理健康和生活質(zhì)量。

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