王金會(huì)，秦小娜，王曉艷（山東省威海市立醫(yī)院心內(nèi)科，山東 威海 264200）

冠狀動(dòng)脈CTA與冠脈造影比較

王金會(huì)，秦小娜，王曉艷
（山東省威海市立醫(yī)院心內(nèi)科，山東 威海 264200）

目的 分析冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）與冠脈造影（CAG）的差異，探討冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠心病的臨床診斷價(jià)值。方法 分別對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化和積分、斑塊和狹窄、心肌橋-壁血管顯示、支架術(shù)前、術(shù)后、心臟不良事件等進(jìn)行評(píng)估對(duì)比并分析記錄。結(jié)果 冠狀動(dòng)脈CTA無法看到分支血管及小血管病變，清晰和準(zhǔn)確程度不如冠脈造影。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈CTA易漏診，受影響產(chǎn)生偽像的幾率大，因此冠脈造影值得臨床推廣與運(yùn)用。

冠狀動(dòng)脈CTA；冠脈造影；對(duì)比

對(duì)比冠狀動(dòng)脈CTA和CAG之間的差異，分析冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)于冠心病診斷的敏感性和特異性。具體如下。

1 冠狀動(dòng)脈鈣化和積分的評(píng)估

CAG對(duì)鈣化的敏感性不及冠狀動(dòng)脈CTA敏感，CT鈣化斑塊的敏感性為89%～95%，特異性為94%～96%，纖維斑塊82%～92%，特異性87%，易損斑塊的主要特征：低密度、偏心或潰瘍形成，斑塊部位血管正性重構(gòu)。冠狀動(dòng)脈CTA檢查可以確定斑塊性質(zhì)。血栓的CT值約20 Hu，脂質(zhì)斑塊CT值約50 Hu，纖維斑塊CT值約70～120 Hu。鈣化斑塊CT值為130 Hu以上。脂質(zhì)斑塊為不穩(wěn)定斑塊，臨床需高度重視及監(jiān)測(cè)，有臨床資料提示對(duì)于不穩(wěn)定斑塊應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)施介入治療，以防止破裂形成血栓。依據(jù)CTA值對(duì)非鈣化進(jìn)一步分類存在不足，世界范圍內(nèi)的大多數(shù)多排螺旋（MD）CT有關(guān)于冠脈成像的研究都提示鈣化是影響結(jié)果判斷的主要因素[1]。Rubinshtein等通過研究發(fā)現(xiàn)，100例患者中有29例存在鈣化，導(dǎo)致無法對(duì)冠脈成像情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)，Cademartiri等學(xué)者通過16-MDCT對(duì)冠心病患者進(jìn)行CTA與CAG的研究，100例患者的冠狀動(dòng)脈平均鈣化積分為（294±604）分，高鈣化積分組平均值為（575±758）分，而其中低鈣化積分組的平均值為（12±15）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，低鈣化積分組患者應(yīng)用CTA得到的冠脈狹窄段識(shí)別的敏感性為89.7%、特異性為97.6%、陽性預(yù)測(cè)結(jié)果為83.5%、陰性預(yù)測(cè)值則為98.6%；高鈣化積分組患者的結(jié)果則為93.3%、92.8%、75.4%以及98.3%。結(jié)果表明，盡管患者的鈣化積分非常高，MDCT分析結(jié)果也不會(huì)對(duì)整體診斷精度造成過大的影響[2]。

2 斑塊和狹窄的評(píng)估

目前評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊最準(zhǔn)確的方法是血管內(nèi)超聲[3]，但須經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)完成，其有創(chuàng)且價(jià)格昂貴限制了推廣。隨著CT在時(shí)間、空間分辨率的不斷提高，冠狀動(dòng)脈CTA作為一種有效的無創(chuàng)檢查日益普及，對(duì)于患者冠狀動(dòng)脈斑塊情況以及支架都能很好的觀察和鑒別。在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，大部分急性冠脈綜合征患者的血管狹窄情況并沒有想象的嚴(yán)重，患者的主要危險(xiǎn)因素是不穩(wěn)定斑塊破裂形成血栓。研究顯示，盡管發(fā)生鈣化的早期和中期冠狀動(dòng)脈斑塊會(huì)變脆，但是當(dāng)鈣化非常嚴(yán)重后血管發(fā)生破裂的可能性反而會(huì)減小。在斑塊破裂、心梗等發(fā)生之前，可根據(jù)患者的心絞痛類型等臨床表現(xiàn)分析斑塊性質(zhì)，但是當(dāng)前此類報(bào)道較少。本文研究中，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)用CTA得到的斑塊數(shù)量較穩(wěn)定型心絞痛要高，前者斑塊性質(zhì)較軟，而后者則以鈣化性質(zhì)為主。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛患者大多合并糖尿病，提示糖尿病可促進(jìn)動(dòng)脈斑塊的發(fā)生與發(fā)展，導(dǎo)致斑塊的持續(xù)時(shí)間變長。應(yīng)用128層CT冠狀動(dòng)脈CTA能夠較好的檢測(cè)斑塊的數(shù)量和性質(zhì)，患者在冠脈狹窄率相同的條件下，性質(zhì)軟的斑塊引發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的可能性更大。64排128層螺旋CT對(duì)冠動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄（≥50%）診斷的敏感性為93%，特異性為98%，陽性和陰性預(yù)測(cè)值為87%[4-5]。

3 心肌橋-壁血管顯示

冠脈CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋（MBMCA）的檢出率較高。近兩年有很多學(xué)者對(duì)MBMCA誘發(fā)心絞痛、急性心肌缺血、心律不齊、甚至與猝死進(jìn)行相關(guān)性分析和報(bào)道。主要原因是心肌橋作用于冠脈壁，造成冠脈扭曲，導(dǎo)致內(nèi)皮創(chuàng)傷、血小板凝集，形成血栓。除此之外，搭建冠狀動(dòng)脈心肌橋會(huì)導(dǎo)致近端壓力增高，造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，損傷血管內(nèi)膜，形成粥樣硬化。

4 支架術(shù)前、術(shù)后的評(píng)估

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療冠心病的重要手段，PCI術(shù)前檢查CTA冠脈成像可顯示冠脈病變長度、血管直徑、置入支架的血管標(biāo)志，血管起源變異等，預(yù)先做好計(jì)劃，減少介入并發(fā)癥，如：心臟不良事件、卒中、急診冠脈搭橋、死亡等介入并發(fā)癥，PCI術(shù)后8個(gè)月～1年常規(guī)復(fù)查支架情況，可以觀察支架是否通暢，有無再狹窄、閉塞等，以及血管狹窄的程度，如有再狹窄可為下一步介入手術(shù)做參考，確定手術(shù)方案。有時(shí)冠脈CTA無法清晰顯示支架內(nèi)血管狹窄程度，與冠脈造影相比有一定的局限性。

5 冠心病患者非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估

研究顯示，冠脈鈣化程度可作為評(píng)價(jià)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素；CTA判斷管腔狹窄與有創(chuàng)性血管造影具有較高的一致性，得到醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，已經(jīng)成為冠心病的無創(chuàng)檢查首選方式。臨床研究認(rèn)為，患者出現(xiàn)重度冠狀動(dòng)脈狹窄之后應(yīng)當(dāng)予以冠脈支架或搭橋手術(shù)干預(yù)，輕度的狹窄則無需手術(shù)治療，研究結(jié)果提示冠脈的狹窄程度是輔助醫(yī)生制定治療計(jì)劃的重要因素[6]。

6 搭橋術(shù)后橋血管的評(píng)估

冠脈通暢：（1）軸位增強(qiáng)圖像：多個(gè)層面上顯示有橋血管，密度與主動(dòng)脈相同；（2）VRT像顯示搭橋血管全部結(jié)構(gòu)，包括主動(dòng)脈端與冠狀動(dòng)脈端吻合口；（3）血管分析能夠全程顯示搭橋血管管腔及管壁狀態(tài)。

冠脈不通暢：（1）搭橋血管未顯影；（2）搭橋血管近端吻合口處顯影呈殘根狀，且遠(yuǎn)段搭橋血管無顯影。搭橋血管的冠脈造影有一定難度[7-8]，有時(shí)難以找到吻合口，再次介入治療放支架的幾率較小，主要是明確診斷，指導(dǎo)下一步的內(nèi)科治療，冠脈CTA取代冠脈造影進(jìn)一步減少手術(shù)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。避免患者的介入手術(shù)痛苦。

7 冠狀動(dòng)脈起源異常

起源于相反主動(dòng)脈竇開口的冠脈起源異常是指冠狀動(dòng)脈異常起源于相反的主動(dòng)脈竇。且根據(jù)4條不同的路徑走行，分別有埋藏式、主動(dòng)脈后、肺動(dòng)脈前以及靜室間隔走行。

近幾年新興的冠狀動(dòng)脈CTA廣泛應(yīng)用于臨床。以其無創(chuàng)、廉價(jià)受到廣大患者的青睞，冠脈CTA具有無創(chuàng)特點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)為應(yīng)用多排螺旋CT（MDCT）掃描患者的冠狀動(dòng)脈，醫(yī)生根據(jù)結(jié)果進(jìn)行三維重建，掌握病變的具體位置、范圍和性質(zhì)等。MDCT最早于上個(gè)世紀(jì)末出現(xiàn)，最先為8排、后不斷改良和發(fā)展進(jìn)化為16排、32排以及更多，最為先進(jìn)的已經(jīng)達(dá)到512排，“排”是掃描儀探測(cè)器的陣列數(shù)，排數(shù)的上升提示探測(cè)器的寬度增加，也就掃描的寬度變大。根據(jù)最新的影像學(xué)研究進(jìn)展，無創(chuàng)冠脈CTA檢查可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈管腔的情況，有助于醫(yī)生了解患者冠脈狹窄的具體位置和程度，甚至得到粥樣硬化斑塊的密度數(shù)據(jù)，有數(shù)據(jù)顯示，無創(chuàng)冠脈CTA檢查診斷管腔狹窄的敏感性為87.5%、特異性為97.2%，陽性預(yù)測(cè)值為82.4%、陰性預(yù)測(cè)值為98.1%。但是該方法仍然不能夠替代冠狀動(dòng)脈造影。其原因有：（1）冠狀動(dòng)脈CTA系電腦三維合成重構(gòu)，只能看到主干血管的病變，無法看到分支血管及小血管病變，易漏診。（2）無創(chuàng)冠脈CTA檢查受患者的心率、呼吸頻率等因素的影響，容易出現(xiàn)偽像。如患者的心率＞70次/min，或心律不齊患者得到的結(jié)果可靠性不高；（3）CTA檢查結(jié)果的清晰度較冠狀動(dòng)脈造影差，對(duì)于細(xì)小的冠脈分支難以充分顯示，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的成像也不如冠脈造影的圖像，導(dǎo)致冠脈狹窄評(píng)估受限；（4）無創(chuàng)冠脈CTA檢查只是疾病的檢查和診斷方式，冠脈造影則能夠?qū)M足適應(yīng)癥的病變實(shí)施介入治療，因此其功能無法被取代。

[1] 溫智勇,齊旭紅,康 楓,等.研究與開發(fā)128層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈造影中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008,7(23).

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本文編輯：蘇日力嘎

Comparison between CTA and coronary angiography in coronary artery

WANG Jin-hui,QIN Xiao-na,WANG Xiao-yan
(Department of Cardiology,Shandong Province Weihai Municipal Hospital,Shandong Weihai 264200,China)

Objective To analyze the coronary CTA and coronary angiography differences investigate the clinical diagnostic value of CTA artery for coronary artery disease.Methods In contrast to respectively coronary artery calcification and integral, plaque and stenosis and display myocardial bridge and vessel wall and stent with preoperative, postoperative and adverse cardiac events such as for comparative evaluation and analysis of the recorded. Results Coronary artery CTA can not see the branch of the blood vessel and small vessel disease, clear and accurate degree is inferior to the coronary angiography. Conclusion Coronary artery CTA is likely to be misdiagnosed, artifacts of high probability, so coronary angiography worth more for a wide range of clinical application.

Coronary CTA; Coronary angiography;Contrast

R541.4

B

ISSN.2095-6681.2015.014.009.03