方國(guó)平王 華張兆平顧美蓉孫國(guó)華

1 合肥中山醫(yī)院麻醉科，安徽省合肥市 230011； 2 安徽省合肥鳳凰腫瘤醫(yī)院麻醉科； 3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院麻醉科

右美托咪定增強(qiáng)甲磺酸羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的臨床觀察

方國(guó)平1王 華2張兆平3顧美蓉3孫國(guó)華3

1 合肥中山醫(yī)院麻醉科，安徽省合肥市 230011； 2 安徽省合肥鳳凰腫瘤醫(yī)院麻醉科； 3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院麻醉科

目的：本文評(píng)價(jià)右美托咪定和國(guó)產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因混合用于臂叢（腋）神經(jīng)阻滯的效果。方法：將50例擬行前臂或手部手術(shù)的病人以隨機(jī)雙盲法分為兩組，每組25例。L－組：0.5%甲磺酸羅哌卡因35ml（175mg）＋1ml生理鹽水，LD－組：0.5%甲磺酸羅哌卡因35ml＋1ml右美托咪定（75μg）。監(jiān)測(cè)和記錄感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、作用時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。結(jié)果：LD－組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于L－組（P＜0.05）。LD－組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于L－組（P＜0.01和P＜0.001）。LD－組在阻滯后30、45、60、90和120min時(shí)MAP顯著低于L－組（P＜0.05）。LD－組HR在阻滯后15、30、45、60、90和120min時(shí)顯著低于L－組（P＜0.05）。LD－組8例（32%）和L－組1例（4%）出現(xiàn)心動(dòng)過緩使用了阿托品（χ2＝4.878 0，P＜0.05）。結(jié)論：右美托咪定加入甲磺酸羅哌卡因中用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯，可縮短起效時(shí)間、延長(zhǎng)阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)可導(dǎo)致心動(dòng)過緩。

右美托咪定 甲磺酸羅哌卡因 臂叢神經(jīng)阻滯

甲磺酸羅哌卡因（Ropivacaine Mesylate）是一種長(zhǎng)效局麻藥，其藥理學(xué)作用與羅哌卡因相似；該藥的安全范圍廣表現(xiàn)在心臟毒性小。α2受體激動(dòng)劑可樂定用于周圍神經(jīng)阻滯安全、有益；可延長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[1]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）也屬于α2受體激動(dòng)劑，其對(duì)α2α1受體的選擇性是可樂定的8倍。曾有報(bào)道可改善脊麻和硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛質(zhì)量[2，3]。然而，本研究目的是評(píng)價(jià)Dex和甲磺酸羅哌卡因混合用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效和持續(xù)時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年3－8月50例擬行前臂或手部手術(shù)的病人，男44例，女6例，年齡21～55歲。將其按照隨機(jī)雙盲法分為兩組，每組25例。兩組一般資料和手術(shù)類型比較相似，具有可比性。見表1。

1.2 方法 手術(shù)當(dāng)日均不用術(shù)前藥，入室后于非手術(shù)側(cè)前臂20號(hào)套管針靜脈置管，按6ml（kg·h）輸注復(fù)方林格氏液。麻醉前常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（Datex－Ohmeda，S5）ECK、HR、SpO2和呼吸頻率為基礎(chǔ)值。將一心電圖電極片貼于阻滯側(cè)前臂皮膚，神經(jīng)刺激儀（Stimuplex，HNSⅡ）正極與之相連，負(fù)極與絕緣針（22號(hào)，50mm長(zhǎng)）相連。病人仰臥位下患側(cè)上臂外展90°，常規(guī)消毒皮膚，觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)處用1%利多卡因2ml局麻浸潤(rùn)皮丘，左手固定腋動(dòng)脈，右手持絕緣針進(jìn)針。先將Stimuplex的輸出電流調(diào)至1mA，刺激頻率為1～2Hz，當(dāng)絕緣針刺入皮膚、皮下組織并接近神經(jīng)時(shí)，可見前臂肌肉顫搐，同時(shí)尋找和確定患側(cè)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)后。此時(shí)，使刺激儀的輸出電流調(diào)至最低強(qiáng)度為0.2～0.3mA時(shí)仍可見到明顯的肌顫搐，再注入1～2ml局麻藥量，可觀察到神經(jīng)興奮和肌肉收縮立即消除；否則緩慢退針重新穿刺。隨機(jī)雙盲分為L(zhǎng)－組腋鞘內(nèi)注入0.5%甲磺酸羅哌卡因35ml（175mg）＋生理鹽水1ml或LD－組腋鞘內(nèi)注入0.5%甲磺酸羅哌卡因35ml＋Dex 1ml（75μg）。

表1 病人一般資料（±s，n＝25）

表1 病人一般資料（±s，n＝25）

組別年齡（歲）身高（cm）體重（kg）性別（男女）手術(shù)時(shí)間（min）止血帶時(shí)間（min）手術(shù)類型（骨軟組織）L－組36.8±10.5 169.3±7.4 70.5±11.4 214 89.7±22.3 88.9±25.2 232 LD－組35.9±11.0 170.1±6.2 71.2±9.1 232 93.1±28.7 92.7±21.3 223

1.3 觀察指標(biāo) 注藥后每3min評(píng)估1次感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況直到30min；術(shù)后每30min評(píng)估1次直到神經(jīng)功能完全恢復(fù)。起效時(shí)間－從注藥后到完全感覺阻滯的時(shí)間。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間－從注藥后到感覺完全恢復(fù)時(shí)間。完全運(yùn)動(dòng)阻滯－指手和前臂有意運(yùn)動(dòng)缺失。運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間－注藥后到手和前臂運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)時(shí)間。注藥后0、5、10、15、30、45、60、90和120min分別監(jiān)測(cè)和記錄ECK、MAP、HR和SpO2。記錄副作用，如低血壓（≥20%基礎(chǔ)值）、心動(dòng)過緩（≤55次min）、低氧血癥（SpO2≤90%）和惡心嘔吐。VAS疼痛評(píng)分（0～10分），≥4分時(shí)肌注曲馬多50mg，必要時(shí)隔6h重復(fù)使用。鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間－從注畢局麻藥后到首次需用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 針刺3分法（0＝感覺正常，1＝針刺感覺消失，2＝觸覺消失）測(cè)試上述4條神經(jīng)感覺阻滯情況。運(yùn)動(dòng)阻滯測(cè)試：大拇指外展（橈神經(jīng)），小拇指內(nèi)收（尺神經(jīng)），大拇指、食指和中指屈曲或握拳（正中神經(jīng)）以及前臂外側(cè)皮區(qū)和腕部屈曲（肌皮神經(jīng)）。0＝運(yùn)動(dòng)功能正常；1＝運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度減弱，但能活動(dòng)手指；2＝完全運(yùn)動(dòng)阻滯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用卡方（χ2）檢驗(yàn)。組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LD－組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間顯著短于L－組（P＜0.05，表2）。LD－組感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于L－組（P＜0.01和P＜0.001）；鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也明顯長(zhǎng)于L－組（P＜0.001，表2）。LD－組在阻滯后30、45、60、90和120min時(shí)MAP顯著低于L－組（P＜0.05，圖1）。LD－組HR在阻滯后15、30、45、60、90和120min時(shí)顯著低于L－組（P＜0.05，圖2）。LD－組8例（32%）和L－組1例（4%）出現(xiàn)心動(dòng)過緩使用了阿托品（χ2＝4.878 0，P＜0.05）。全組未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓過低和低氧血癥病例。

表2 兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效和持續(xù)時(shí)間（±s，min）

表2 兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效和持續(xù)時(shí)間（±s，min）

注：與L－組比，＊t＝2.408 1，P＜0.05；△t＝2.865 3，P＜0.01；＃分別t＝11.399 2、t＝6.290 4和t＝4.850 0，P＜0.001。

486.3±95.8 LD－組25 10.1±2.3＊11.6±1.8△545.2±49.5＃393.0±64.6＃623.6±104.2鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間L－組25 11.6±2.1 13.1±1.9 362.0±63.3 275.0±68.0組別n感覺阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間感覺阻滯持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間＃

圖1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP變化比較

圖2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR變化比較

3 討論

3.1 本資料結(jié)果顯示，Dex和甲磺酸羅哌卡因混合用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯可縮短感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間以及延長(zhǎng)作用持續(xù)時(shí)間。曾有報(bào)道，可樂定與局麻藥聯(lián)合用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間和提高麻醉鎮(zhèn)痛質(zhì)量[4]；α2腎上腺素能激動(dòng)劑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用機(jī)理尚不完全清楚，可能是多方面的。在外周方面，α2受體激動(dòng)劑通過減少去甲腎上腺素的釋放和引起與α2受體無關(guān)的神經(jīng)纖維動(dòng)作電位抑制。在中樞方面，α2受體激動(dòng)劑通過抑制脊髓背角神經(jīng)元痛覺通路P物質(zhì)的釋放，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[5，6]。

3.2 Dex無論鞘內(nèi)或靜脈區(qū)域給藥均安全有效[2，7，8]，如：Dex和利多卡因混合可提高靜脈區(qū)域阻滯（Bier’s block）麻醉質(zhì)量，減輕止血帶疼痛和減少術(shù)后止痛藥的用量，效能好于可樂定[7～9]。Brummet等[9]報(bào)道大劑量的Dex和布比卡因混合用于鼠坐骨神經(jīng)阻滯可提高鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間；并且在用藥后24h和14d的組織病理學(xué)觀察顯示神經(jīng)軸突和髓磷脂正常。Dex除了有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛外，還可能導(dǎo)致與劑量有關(guān)的一些副作用，如血壓過低和心動(dòng)過緩[10]。本結(jié)果顯示LD－組心動(dòng)過緩發(fā)生率較高，但未出現(xiàn)明顯的血壓過低現(xiàn)象。當(dāng)然，有關(guān)Dex的最佳安全有效劑量有待進(jìn)一步探討。

總之，75μg的右美托咪定和甲磺酸羅哌卡因混合用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯可縮短感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間；同時(shí)也可能會(huì)引起心動(dòng)過緩。

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（本文通訊作者：張兆平）

（編輯雅文）

The Clinical Observation of Dexmedetomidine Reinforcement Effect of Axillary Brachial Plexus Block with Ropivacaine Mesylate

FANG Guoping＊，WANG Hua，ZHANG Zhaoping，et al.＊Department of Anesthesiology，Zhongshan Hospital of Hefei，Anhui Province 230011

Objective：The aim of this study was to evaluate the effect of adding dexmedetomidine to Ropivacaine Mesylate for axillary brachial plexus blockade.Methods：50patients scheduled for elective forearm and hand surgery were divided into 2equal groups in a randomized，double－blind fashion.In group L（n＝25），35ml（175mg）of 0.5%Ropivacaine Mesylate＋1ml saline and in group LD（n＝25），35ml of 0.5%Ropivacaine Mesylate＋1ml（75μg）dexmedetomidine were given.Motor and sensory block onset times，block durations，and duration of analgesia were recorded.Results：Demographic data and surgical characteristics were similar in both groups.Sensory and motor block onset times were shorter in group LD than in group L（P＜0.05）.Sensory and motor blockade durations were longer in group LD than in group L（P＜0.01and P＜0.001）.Duration of analgesia was longer in group LD than in group L（P＜0.001）.MAP levels in group LD at 30，45，60，90and 120minutes were significantly lower than those in group L（P＜0.05）.Heart rate levels in group LD at 15，30，45，60，90and 120minutes were significantly lower than those in group L（P＜0.05）.In group LD bradycardia was observed in 8patients，and 1patient in group L（P＜0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine added to ropivacaine mesylate for axillary brachial plexus block shortens the onset time and prolongs the duration of the block and the duration of postoperative analgesia.However，dexmedetomidine also may lead to bradyca rdia.

Dexmedetomidine，Ropivacaine Mesylate，Axillary－brachial plexus blockade

R971＋.2

A

1001－7585（2015）12－1568－03

2015－02－02