趙 娜 任鳳龍陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 延安大學(xué)咸陽醫(yī)院 咸陽 712000

心理行為治療對輕微腦組織損害導(dǎo)致兒童多動癥的療效

趙 娜 任鳳龍
陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 延安大學(xué)咸陽醫(yī)院 咸陽 712000

目的 分析心理行為治療對輕微腦組織損害導(dǎo)致兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）的療效。方法 選取100例輕微腦組織損害導(dǎo)致ADHD患兒為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，對照組給予口服哌甲酯和常規(guī)健康教育，觀察組在對照組療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用心理行為治療，對2組的療效和臨床有效率進行評價和比較。結(jié)果 觀察組和對照組的臨床有效率分別為96％和64％，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），觀察組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論 在輕微腦組織損害導(dǎo)致ADHD患兒治療中應(yīng)用藥物聯(lián)合心理行為治療可顯著提高療效，改善患兒預(yù)后。

腦組織損害；兒童；注意缺陷多動障礙；多動癥；心理行為治療

小兒多動癥又稱為兒童注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），患病率為5％～10％，近年來，發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，已經(jīng)引起了兒科醫(yī)生和兒童家長們的廣泛重視。臨床上將ADHD定義為兒童出現(xiàn)與其年齡不相符的、伴或不伴明顯注意力不能集中、不分場合的過度活動、行為沖動的一種綜合征，多發(fā)于6～10歲的兒童人群。很多ADHD患兒均具有明確的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，而且新生兒窒息、出生后腦膜炎、顱腦外傷、熱性驚厥、癲癇、腦出血等腦組織損害均可引起繼發(fā)性ADHD［1］。本研究針對輕微腦組織損害導(dǎo)致ADHD的心理行為治療的療效進行觀察和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-01—2013-01我院收治的100例輕微腦組織損害導(dǎo)致兒童ADHD為研究對象，均有明確的輕度腦外傷、新生兒窒息、兒童腦炎、癲癇等輕微腦組織損害病史，均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組、兒童保健學(xué)組和兒童精神醫(yī)學(xué)組于2006年制定的《兒童注意缺陷多動障礙診療建議》中的ADHD診斷標準［2］。男71例，女29例，年齡6～16歲，平均（7.8±4.7）歲，病程3～28月，平均（14.7±7.3）月，應(yīng)用隨機數(shù)字表將患兒分為觀察組和對照組，每組各50例，2組患兒在性別構(gòu)成、年齡、病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組給予口服哌甲酯治療，給藥劑量為3次/d，5mg/次，同時給予患兒及家長常規(guī)的健康教育。觀察組在對照組的療法基礎(chǔ)上給予心理行為治療，主要包括認知行為治療、陽性強化和時間阻斷法。具體內(nèi)容為培養(yǎng)和加強患兒對其行為的識別能力，使其具有判斷自身行為是否得當、克制行為沖動和選擇適當行為的能力，當患兒能夠選擇適當行為時立即給予相應(yīng)的鼓勵和獎賞，從而達到對其適當行為意識進行強化的目的，當患兒選擇不適當行為時，立即使患兒與強化物隔離一段時間。2組患兒均連續(xù)治療6個月。

1.3 療效評價標準 在治療前、后應(yīng)用美國精神病學(xué)會（A-merican psychiatric association，APA）制定的兒童多動癥診斷量表對2組患兒進行評測，根據(jù)治療前、后評分的變化判定治療效果，具體標準為：（1）顯效：評分下降幅度達到或超過2/3。（2）有效：評分下降幅度達到1/3但未達到2/3。（3）無效：評分下降幅度未達到1/3或出現(xiàn)上升。顯效+有效＝臨床有效。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，療效評價結(jié)果為等級資料，2組療效評價結(jié)果的比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗進行處理；2組臨床有效率的比較應(yīng)用卡方檢驗進行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組臨床有效率為96％，對照組為64％，觀察組療效優(yōu)于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u＝6.137，P＜0.01），見表1。

表1 2組療效比較 ［n（％）］

3 討論

ADHD是導(dǎo)致兒童和青少年階段出現(xiàn)心理行為異常的常見原因之一，可對患兒及其家庭成員的生存質(zhì)量造成嚴重危害，有研究結(jié)果顯示，ADHD兒童的生存質(zhì)量評分會出現(xiàn)顯著下降，且患兒父母的生存質(zhì)量評分在生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境等四個領(lǐng)域中都明顯低于正常兒童的父母［3］。ADHD的發(fā)病機制目前尚未闡明，但大量臨床研究結(jié)果已證實，其發(fā)病與多方面的因素具有相關(guān)性［4］。父母間關(guān)系不和諧、父母的文化程度、父母性格、家庭情況、兒童孤單、居室裝修后入住時間等家庭環(huán)境因素可影響ADHD的發(fā)病幾率［5］，母親在孕期或哺乳期從事污染職業(yè)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、產(chǎn)程/產(chǎn)力不足、剖腹產(chǎn)、非母乳喂養(yǎng)等圍生期因素也是與ADHD發(fā)病密切相關(guān)的危險因素［6］，ADHD的發(fā)病還與兒童的飲食和營養(yǎng)因素有關(guān)，ADHD患兒會存在鋅、鐵、鈣、銅等微量元素的缺乏，偏食會導(dǎo)致兒童ADHD的發(fā)病風(fēng)險上升［7］，同時，親屬中沒有ADHD患病、父母感情和睦和飲食合理則是降低ADHD發(fā)病風(fēng)險的保護性因素［8］，總之，遺傳因素、圍產(chǎn)期情況、家庭教育、心理和社會因素等多種因素均可對ADHD的發(fā)病產(chǎn)生影響，這也反映了ADHD發(fā)病和進展機制具有較高的復(fù)雜性。

根據(jù)ADHD患兒的行為心理異常做出早期診斷、給予早期治療是改善患兒預(yù)后的重要手段，患兒的典型臨床特征是注意力不集中、多動、行為沖動，而且該病的臨床表現(xiàn)是一組異質(zhì)性的精神行為異常，常與一種或幾種精神或非精神障礙相伴發(fā)生，在ADHD發(fā)生和發(fā)展的不同時期，其伴發(fā)的精神行為疾病均具有顯著的特點和一定的規(guī)律性［9］。目前，學(xué)術(shù)界已研發(fā)了不少信效度均較高的量表用于評估兒童的潛在行為問題，而且APA制定的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）等診斷標準已為ADHD等兒童心理行為疾病的診斷提供了可靠的依據(jù)，但由于兒童行為問題具有較高的復(fù)雜性和多樣性，對此類疾病的早期診斷仍然是一項臨床難題［10］。ADHD患兒不僅會出現(xiàn)顯著的行為異常，而且還可出現(xiàn)顯著的認知功能損害，相關(guān)研究證實，ADHD患兒的威斯康星卡片分類測驗（wisconsin card sorting test，WCST）中的完成分類數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、概念化水平、持續(xù)性錯誤數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)等5項指標均可出現(xiàn)顯著的異常，而且不同亞型的ADHD患兒的行為異常和認知功能損害程度也具有一定的差異［11］，而ADHD患兒的行為和認知功能異常的出現(xiàn)與其腦組織功能的異常和損害直接相關(guān)，有研究結(jié)果顯示，ADHD患兒的腦電圖異常率會顯著升高，而且具有一定的規(guī)律性，主要表示為腦電發(fā)育低齡化、不成熟的腦內(nèi)激活［12］。近年來的研究還證實，ADHD患兒的多巴胺系統(tǒng)和去甲腎上腺素系統(tǒng)中的神經(jīng)遞質(zhì)在生物合成、消除、酶降解及受體結(jié)合力等方面均會出現(xiàn)異常，這也可能是造成患兒行為和認知功能異常的機制之一［13］，而遭受過腦組織損害的兒童則更易于出現(xiàn)上述腦電生理和神經(jīng)生化的異常，最終導(dǎo)致ADHD的發(fā)病。

由于ADHD是一種慢性進展性疾病，因此，需要長期堅持治療，在臨床上有90％以上的ADHD患兒在確診后應(yīng)用哌甲酯等藥物進行治療，但治療依從性良好的患者卻一般不足40％，能夠堅持服藥6個月以上的患兒更少，擔心藥物不良反應(yīng)、兒童行為問題無明顯改善、不規(guī)律使用藥物是造成停藥的前三位原因［14］，而且即使是能夠長期堅持用藥的患兒，其長期療效一般也較差，這與ADHD的病因機理復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)多樣性有關(guān)。在ADHD的治療中，“生理-心理-社會”三方面的綜合干預(yù)措施已成為目前研究的主流方案，很多臨床醫(yī)生主張在治療的過程中要充分考慮到患兒的個性差異，實施個性化的綜合干預(yù)方案。心理行為治療是一種綜合性的心理行為干預(yù)措施，目前，心理行為治療已被廣泛地應(yīng)用于遺尿癥、抽動障礙、功能性再發(fā)性腹痛、弱視、支氣管哮喘等多種兒科疾病的治療中，并取得了積極的治療效果。相關(guān)臨床研究已證實，應(yīng)用藥物聯(lián)合心理行為治療能有效提高ADHD患兒的學(xué)習(xí)能力、改善患兒的破壞性行為障礙評定量表（disruptive behavior disorder rate scale，DBDRS）評分、大體評定量表（clinical grobal impressions scale，CGI）評分等行為異常指標，有利于兒童身心健康的發(fā)育和減輕家長負擔［15］。本研究結(jié)果顯示，在輕微腦組織損害導(dǎo)致ADHD患兒治療中應(yīng)用藥物聯(lián)合心理行為治療的治療方案，可顯著提高治療療效，有利于糾正患兒的行為異常、減輕患兒家長的負擔，改善患兒的預(yù)后。這與國內(nèi)趙穎新［16］等的研究結(jié)果一致，但該研究未限定納入患者的明確腦組織損害病史特征，而且結(jié)果中對照組的有效率僅為36.7％，與本研究結(jié)果的差異較大，這可能是樣本的異質(zhì)性和治療周期差異所致。

綜上所述，在輕微腦組織損害導(dǎo)致ADHD患兒治療中應(yīng)用藥物聯(lián)合心理行為治療的治療方案，可顯著提高治療療效，有利于改善患兒的預(yù)后。

［1］王華.兒童注意缺陷多動障礙的病因與鑒別診斷［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2014，6（3）：193-196+188.

［2］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會兒童精神醫(yī)學(xué)學(xué)組 .兒童注意缺陷多動障礙診療建議［J］.中華兒科雜志，2006，44（10）：758-759.

［3］莫文輝，李奕，周杰 .注意缺陷多動障礙兒童的生存質(zhì)量和相關(guān)影響因素分析［J］.中國婦幼衛(wèi)生雜志，2014，5（3）：23-25.

［4］經(jīng)正，小兒多動癥的致病因素、診斷和治療［J］.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2014，29（1）：113-115.

［5］徐國群.慈溪市兒童多動癥相關(guān)影響因素調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26（1）：68-69.

［6］魯央南，徐小龍，葉峰，等.兒童多動癥發(fā)病危險因素調(diào)查［J］.中國公共衛(wèi)生管理，2014，30（2）：302-303.

［7］馬興璇，龍康，黃毅勇，等.多動癥患兒635例指血微量元素檢測結(jié)果分析［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（9）：137.

［8］羅忠，徐方忠.工業(yè)發(fā)達農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡前兒童ADHD發(fā)病因素分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（11）：1 756-1 757.

［9］鄒文謙，陳旭.基于時間順序的多動癥共病概述［J］.心理科學(xué)，2013，36（5）：1 249-1 254.

［10］陳卓銘，李瑩，陳捷文.兒童行為問題評估量表的使用現(xiàn)狀.中國康復(fù)，2014，29（3）：232-234.

［11］陳曉霞，唐久來 .注意缺陷多動障礙兒童的認知功能研究［J］.中國兒童保健雜志，2014，22（3）：298-300.

［12］陳世英.多動癥兒童認知注意損害與腦電變化病損機制［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（10）：20-22.

［13］雷爽，韓新民.注意力缺陷多動障礙與多巴胺、去甲腎上腺素關(guān)系的研究進展［J］.中國兒童保健雜志，2013，21（9）：953-955.

［14］陳敏榕，薛漳，黃林娟，等 .注意缺陷多動障礙兒童就醫(yī)行為及藥物治療影響因素［J］.中國兒童保健雜志，2014，22（3）：315-318.

［15］吳舒華，劉智勝，胡家勝，等 .三種治療方法對兒童注意力缺陷多動障礙療效的臨床評價［J］.中國婦幼保健，2012，27（15）：2 302-2 304.

［16］趙穎新，于春玲，晏國娟，等 .藥物聯(lián)合心理干預(yù)治療兒童多動癥療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（17）：73-74.

（收稿2014-11-15）

R748

A

1673-5110（2015）22-