賈桂叢， 王鳳紅， 胡義亭， 賈建雷

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床用血量迅猛增長(zhǎng)，河北省各地血站血液供應(yīng)量顯示，近5年來(lái)河北省臨床用血量需求每年以10%～15%的速度遞增，隨著用血量的增長(zhǎng)，血源面臨短缺的隱患和血液傳播性疾病的威脅（HIV、HCV檢測(cè)的“窗口期”和漏檢率的存在），血液安全及合理用血等問(wèn)題日益突出，為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，2012年8月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)施了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血提出了新的要求。因此為了解全省各級(jí)醫(yī)院臨床輸血狀況，查找臨床用血中存在的問(wèn)題，本文對(duì)河北省二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院的臨床用血合理情況進(jìn)行了調(diào)查與統(tǒng)計(jì)，以期為強(qiáng)化輸血安全、提高臨床合理用血水平提出建議。

1 資料與方法

1.1 研究資料

對(duì)河北省所有二級(jí)綜合醫(yī)院（共268所）和三級(jí)綜合醫(yī)院（共48家），總計(jì)316家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，查閱2013年1月-2014年5月期間各醫(yī)院的用血住院病歷。

1.2 病例抽樣

采取分層抽樣方法，每家醫(yī)院抽取病歷10份，從血庫(kù)計(jì)算機(jī)調(diào)出用血病歷住院號(hào)，每家醫(yī)院均選取用血量大的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、ICU科、血液科，以每科室為一組對(duì)病歷進(jìn)行編號(hào)，每個(gè)科（組）抽取第1份和最后1份共2份用血住院病歷，三級(jí)醫(yī)院共抽取480份、二級(jí)醫(yī)院共抽取2 680份，總計(jì)病歷抽樣3 160份。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［1］，并參考WHO《臨床合理用血手冊(cè)》［2］中紅細(xì)胞、血漿、血小板的使用適應(yīng)癥及對(duì)少量血、搭配血［3］的使用規(guī)定，制定臨床輸血指征評(píng)價(jià)表，統(tǒng)一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》［4］和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)），取每份病歷的輸血量、輸血目的、輸血前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)記錄、患者臨床表現(xiàn)（手術(shù)患者需麻醉記錄和術(shù)中失血記錄）等內(nèi)容，依據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)判定用血合理性［5］（其中血小板的判定標(biāo)準(zhǔn)排除了輸注無(wú)效）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

用血量以“U”為統(tǒng)計(jì)單位，200毫升全血為1個(gè)U，成分血以200毫升全血分離制備為1個(gè)U，機(jī)采血小板以1個(gè)治療量為1個(gè)單位，血漿以100毫升為1個(gè)單位［5］。采用SPSS 19軟件統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)，合格率的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 河北省三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院血液成分輸注情況

分析發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院冷沉淀、血小板輸注較合理，紅細(xì)胞欠佳，血漿合理性最低，僅為49.2%，三級(jí)醫(yī)院各種血液成分輸注合理性均好于二級(jí)醫(yī)院。見(jiàn)表1。

表1 血液成分輸注合理性統(tǒng)計(jì)

2.2 各臨床科室用血合理情況

本次調(diào)查的3 160份病歷顯示，紅細(xì)胞輸注情況：內(nèi)科、血液科、兒科、ICU的合理性均高于83.1%，婦產(chǎn)科、外科合理性較低，分別為79.9%、65.3%；血漿輸注情況：各科室不合理性嚴(yán)重，合格性平均為49.2%，尤其內(nèi)科合理性最低，僅為為37.5%；血小板輸注情況：婦產(chǎn)科合理性最低為80%，其余科室皆高于90%；各科室冷沉淀輸注較均衡、合理。見(jiàn)表2。

表2 各臨床科室用血合理情況

2.3 河北省11個(gè)市用血合理情況對(duì)比

河北全省用血合理性存在明顯的地域差異，紅細(xì)胞輸注情況，邯鄲、石家莊以及邢臺(tái)合理性均高于90%，而承德、滄州、張家口、衡水合理性均低于80%；血漿輸注情況合理性較低，僅邯鄲在60%以上，其他城合理性均低于60%；冷沉淀輸注合格率除廊坊市最低為85%外，其他均達(dá)95%以上，滄州市血站沒(méi)有制備供應(yīng)冷沉淀成分；血小板輸注合理性較高，均達(dá)到90%以上。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 河北省臨床用血基本情況

此次調(diào)查結(jié)果顯示，河北省血小板、冷沉淀輸注較均衡和合理，紅細(xì)胞合理性欠佳，不合理性平均為17%，而血漿差距最大，不合理性平均高達(dá)51%，說(shuō)明全省臨床用血醫(yī)生對(duì)于各種血液成分輸注適應(yīng)證的掌握尚需進(jìn)一步提高，尤其少量血、搭配血輸注現(xiàn)象較嚴(yán)重。我們調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，造成上述問(wèn)題的根本原因：一是臨床醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)識(shí)到過(guò)度和不必要輸血、不正確使用成分血會(huì)損害患者利益，造成輸血適應(yīng)證過(guò)于寬泛［5］。二是河北省及各市衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)缺乏有效的監(jiān)督管理機(jī)制；醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)血液安全性缺乏重視，缺乏管理［5］；各醫(yī)院臨床用血委員會(huì)沒(méi)有有效監(jiān)控血液安全進(jìn)展。三是各市血站對(duì)醫(yī)院缺乏輸血技術(shù)培訓(xùn)，業(yè)務(wù)指導(dǎo)流于形式?jīng)]有發(fā)揮作用，同時(shí)各醫(yī)院臨床用血委員會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生也缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)。

表3 河北省11個(gè)市臨床用血合理情況對(duì)比

3.2 各臨床科室用血合理性特點(diǎn)

本次調(diào)查分析顯示，各科室冷沉淀、血小板輸注合理性較高，紅細(xì)胞合理性存在明顯差距，婦產(chǎn)科和外科紅細(xì)胞的合理率最低，不合理性達(dá)20%～35%，其中“少量血”輸注比例占69%，分析其原因，婦產(chǎn)科、外科輸血主要是因?yàn)檠a(bǔ)償手術(shù)失血，而緊張的醫(yī)患關(guān)系使醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)療糾紛，認(rèn)為輸注血液可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，有助于促進(jìn)患者的恢復(fù)［6］，從而輸注“少量血”，造成對(duì)紅細(xì)胞輸注指征掌握不嚴(yán)，體現(xiàn)出輸血觀念較為陳舊。血液科、內(nèi)科合理性輸注比例高的原因可能是由于病人病情多變，臨床治療多次反復(fù)，尤其是血液科病人，住院時(shí)間長(zhǎng)，用血是多次量的，醫(yī)生要考慮患者長(zhǎng)期治療的效果，所以用血相對(duì)比較慎重［5］；另外，由于輸血的不良反應(yīng)，兒科醫(yī)生要考慮對(duì)兒童的預(yù)后影響，所以?xún)嚎频难狠斪⒑侠硇砸蚕鄬?duì)比較高。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各科室血漿用量逐年加大，輸注合理性卻最低，內(nèi)科的合理性最低，為37%，即便紅細(xì)胞合理性較高的血液科，其血漿的合理性也只達(dá)到了77%，分析導(dǎo)致血漿濫用的原因主要是：①臨床醫(yī)生沒(méi)有掌握血漿輸注的適應(yīng)證，例如婦產(chǎn)科醫(yī)生忽視了孕產(chǎn)婦的的外周血普遍處于高凝狀態(tài)，因此輸血漿應(yīng)慎重；②內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)輸注血漿來(lái)補(bǔ)充白蛋白現(xiàn)象嚴(yán)重，用血漿補(bǔ)充白蛋白的不合理比例達(dá)到了80%；③有些外科醫(yī)生的全血觀念仍未徹底改變，認(rèn)為紅細(xì)胞和血漿搭配使用等同于全血輸注，導(dǎo)致外科血漿不合理性為46%，而用血漿搭配紅細(xì)胞輸注的比例則占外科血漿不合理性的78%。

3.3 河北省臨床用血合理性區(qū)域差別

通過(guò)調(diào)查顯示，河北省用血情況存在明顯地域差異，邯鄲、石家莊、廊坊、邢臺(tái)、秦皇島、唐山、保定等7個(gè)市的用血合理性較高，承德、滄州市相對(duì)較低，張家口、衡水市最低。這是由于：①各市輸血管理政策存在一定差異；②經(jīng)濟(jì)狀況的差異，導(dǎo)致當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平的差異。邯鄲、石家莊、廊坊、邢臺(tái)、秦皇島、唐山、保定經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)，其中邯鄲、滄州、廊坊經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較快，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促進(jìn)政府加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，帶動(dòng)了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，因此用血合理性明顯較高；承德、滄州經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對(duì)較差，醫(yī)療投入相對(duì)較少，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展相對(duì)較慢，因此用血合理性相對(duì)較低；張家口、衡水發(fā)展較晚，經(jīng)濟(jì)實(shí)力最差，同時(shí)張家口市也受地理位置偏遠(yuǎn)的影響，醫(yī)療投入不足，用血的合理性最低。因此經(jīng)濟(jì)越落后、越偏遠(yuǎn)的地區(qū)其臨床用血合理性越低。

3.4 建議

3.4.1 探討有效可靠的輸血服務(wù)策略 依據(jù)國(guó)家輸血政策，河北省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)主動(dòng)協(xié)調(diào)，號(hào)召三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院合作形成有效可靠的輸血服務(wù)策略，通過(guò)自測(cè)各醫(yī)院規(guī)劃和執(zhí)行國(guó)家輸血政策，三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院之間協(xié)作建立一個(gè)協(xié)商合作的輸血服務(wù)框架，設(shè)計(jì)并為各醫(yī)院提供評(píng)估輸血狀況所需要的指標(biāo)［7］，以及判斷每個(gè)醫(yī)院的輸血情況來(lái)確保輸血服務(wù)策略成功。省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)制定全省統(tǒng)一的《臨床輸血指南》，結(jié)合河北省各醫(yī)院實(shí)際情況，制定《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)兼顧預(yù)防原則和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，三級(jí)醫(yī)院之間、二級(jí)醫(yī)院之間協(xié)商合作，制訂符合醫(yī)院實(shí)際情況的院級(jí)《臨床輸血指南》。省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)建立全省輸血安全管理數(shù)據(jù)庫(kù)，覆蓋每個(gè)地區(qū)，并對(duì)各醫(yī)院開(kāi)放使用。

3.4.2 提高加強(qiáng)血液管理認(rèn)識(shí)，完善輸血安全監(jiān)督管理機(jī)制 河北省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前臨床輸血存在的問(wèn)題，把輸血管理作為衛(wèi)生管理的重點(diǎn)來(lái)抓，改善血液安全，建立有效的輸血服務(wù)安全體系，制定符合醫(yī)院實(shí)際需求的臨床輸血管理細(xì)則，對(duì)各地區(qū)、各醫(yī)院的臨床用血情況進(jìn)行分析、規(guī)劃、執(zhí)行國(guó)家輸血政策，銘記血液管理意味著要遵照世界衛(wèi)生組織最佳臨床使用指南，采取一切合理措施，使臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到過(guò)渡和不必要輸血、不安全輸血的作法嚴(yán)重?fù)p害患者安全，必須監(jiān)控，醫(yī)院應(yīng)每年向省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)遞交一份血液安全進(jìn)展報(bào)告。省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)建立安全輸血評(píng)估指標(biāo)，各市衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)、各醫(yī)院應(yīng)基于自身特殊情況，定義監(jiān)控的指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)自身血液安全改善的進(jìn)展。

3.4.3 采取有效的干預(yù)措施 在全省各地區(qū)、醫(yī)院中開(kāi)展一項(xiàng)“輸血安全性情況分析”，以確定普遍存在的問(wèn)題及需求，收集信息幫助改善未來(lái)的血液安全。省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)制定規(guī)范全省輸血政策，加強(qiáng)血液發(fā)放過(guò)程中的道德監(jiān)管，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)協(xié)商合作制定醫(yī)院的輸血政策。培訓(xùn)是轉(zhuǎn)變觀念、提高認(rèn)知的重要手段，根據(jù)各地區(qū)差異、三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院之間的差異，制定繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)，有計(jì)劃分等級(jí)培訓(xùn)［8］。必須特別關(guān)注對(duì)臨床用血合理嚴(yán)重缺陷地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，內(nèi)容包括相關(guān)輸血的法律法規(guī)、輸血風(fēng)險(xiǎn)防范、臨床合理輸血指征、血液保護(hù)技術(shù)等相關(guān)知識(shí)，使醫(yī)生真正掌握各種血液成分的適應(yīng)證，轉(zhuǎn)變陳舊的輸血觀念，編寫(xiě)血液輸注和應(yīng)用指南，包含自身輸血技術(shù)的研究，并且確保醫(yī)生能夠得到這些指南，使其認(rèn)識(shí)到過(guò)度和不必要輸血會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者安全，權(quán)衡輸血利弊，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、以適宜的劑量選擇正確的血液成分輸注給患者，各市衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)和各醫(yī)院臨床用血委員會(huì)，對(duì)干預(yù)措施的實(shí)施方式、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、影響實(shí)施的因素等進(jìn)行分析，督促干預(yù)措施能得到很好地實(shí)施，從而促進(jìn)血液的合理使用。檢查是有效的行政干預(yù)措施，各醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)本院輸血病歷進(jìn)行回顧性檢查，將各科室用血情況、不合理用血病歷分析及改進(jìn)措施在院周會(huì)上公布。各市衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)定期對(duì)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)定期對(duì)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，同時(shí)抽調(diào)專(zhuān)家組成復(fù)查組，不定期對(duì)全省二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行抽查，尤其對(duì)臨床不合理用血現(xiàn)象嚴(yán)重的地區(qū)加大檢查、復(fù)查次數(shù)，同時(shí)對(duì)不合理用血現(xiàn)象整改情況進(jìn)行追蹤，將其檢查結(jié)果納入醫(yī)院年終考核和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的內(nèi)容。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000（184）］.臨床輸血技術(shù)規(guī)范［Z］.北京：衛(wèi)生部，2000.

［2］ World Health Qrganization.Blood.transfusion safety.The elinical use of blood-handbook［M］.Geneva：WHO，2002

［3］ 趙婷，李飛.1661份臨床輸血病歷合理性調(diào)查［J］.中國(guó)輸血雜志，2013，26（7）：655-656.

［4］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GB85.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法［Z］.北京.衛(wèi)生部，2012.85.

［5］ 賈桂叢.石家莊市二級(jí)綜合醫(yī)院臨床用血合理性現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22（1）：109-111.

［6］ 孫定河.3460例臨床用血的科學(xué)合理性分析［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（4）：405.

［7］ 朱永明.WHO安全輸血相關(guān)決議 ［M］.上海市血液中心，WHO輸血合作中心，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2013.13-17.

［8］ 鄭雷，賈利高，李青.2011年安徽省二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源配置分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30（5）：316-318.