王素艷

【摘要】 目的：觀察應(yīng)用玻璃纖維樁、樹脂樁核冠修復(fù)中老年殘根、殘冠的臨床療效。方法：對(duì)204例中老年患者共計(jì)255顆殘根、殘冠，采用玻璃纖維樁、樹脂樁核冠修復(fù)和利用。其中，67顆牙用作固定橋修復(fù)牙列缺損的基牙，38顆牙用作可摘局部義齒支架修復(fù)的基牙。結(jié)果：255顆殘根、殘冠樁核冠修復(fù)后經(jīng)過1～2年的臨床隨訪觀察，245顆牙臨床療效可靠，修復(fù)體咀嚼功能能滿足患者的要求，成功率為96.1%。結(jié)論：應(yīng)用玻璃纖維樁和樹脂構(gòu)建的樹脂樁核冠對(duì)中老年患者殘根、殘冠的修復(fù)和利用，能達(dá)到良好的修復(fù)效果，具有廣泛的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 玻璃纖維樁； 樁核冠； 中老年； 殘根殘冠

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)口腔的保健和治療意識(shí)的增強(qiáng)，在門診患者中，主訴要求保留天然牙如殘根、殘冠的越來越多，特別是中老年患者。隨著口腔新材料、新技術(shù)的出現(xiàn)，材料性能的改進(jìn)，根管治療技術(shù)的提高，對(duì)殘冠、殘根的保存治療與修復(fù)利用的療效更加可靠。近年來，筆者對(duì)就診的中老年患者的殘根、殘冠采用玻璃纖維樁、樹脂構(gòu)建的樹脂樁核冠修復(fù)治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年1月來本科就診的具備殘根、殘冠樁核冠修復(fù)條件的患者204例。患者中男96例，女108例，年齡40～50歲者47例，51～60歲者85例，61～70歲者53例，70～85歲者19例，平均51歲。患牙共255顆，前牙138顆（外傷折斷者35顆）；后牙117顆。殘根97顆，殘冠158顆，均經(jīng)口腔全景片、根尖片檢查，牙體大面積缺損，無法行充填治療的殘根、殘冠。根管治療為恰填、根尖未見明顯吸收、無根尖病變，牙根與根管無明顯畸形，冠根比適宜；牙周健康，牙槽骨無吸收或輕度吸收。所有患牙備牙后能保證頸部有至少1.5 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。

1.2 治療方法

1.2.1 初步牙體預(yù)備 為冠修復(fù)體預(yù)留出足夠的空間，去除薄壁弱尖，盡量保留牙頸部的剩余牙體組織，以利于粘接過程中的隔濕。預(yù)備髓腔內(nèi)壁，創(chuàng)造纖維樁就位的直線通路，使其能夠順利放入根管內(nèi)。但不必完全去除所有髓腔內(nèi)壁與根管之間的倒凹，只要不影響纖維樁的就位即可。

1.2.2 樁道預(yù)備 依據(jù)根管治療時(shí)的長(zhǎng)度記錄，結(jié)合根管治療后根尖片，標(biāo)記預(yù)備長(zhǎng)度。使用Pissco鉆去除根管內(nèi)的部分牙膠，達(dá)到需要的預(yù)備深度，根尖部留有3～5 mm的牙膠。樁道初步預(yù)備后使用牙周探針探查預(yù)備深度。用選取的玻璃纖維樁相匹配的成形鉆，采取提插法沿根管口緩慢逐步向下預(yù)備，達(dá)根管長(zhǎng)度的1/2～2/3，樁道直徑≤根徑的1/3，根管壁光滑無臺(tái)階或倒凹。在使用成形鉆后換較小號(hào)的P鉆對(duì)根管壁進(jìn)行再次清潔，將整個(gè)粘接范圍內(nèi)根管壁的糊劑徹底清除，以避免對(duì)粘接效果的影響。對(duì)于殘根，在根管口部分，就需要有意識(shí)地略微擴(kuò)大，使根管口以上的核樹脂與根管口以下的粘接樹脂成為延續(xù)的、統(tǒng)一的整體，增加纖維樁核系統(tǒng)的強(qiáng)度。樁道預(yù)備完成后，使用垂直加壓器壓實(shí)根管內(nèi)剩余的根充物，使根尖部的牙膠尖變得緊實(shí)，強(qiáng)化根尖封閉，同時(shí)，加壓時(shí)沿著根管壁向根尖方向壓，進(jìn)一步清除根管壁上殘留的根充物。

1.2.3 纖維樁核系統(tǒng)的形成 包括樁粘接和核形成兩部分。將預(yù)備好的樁道用75%酒精棉捻反復(fù)擦拭、蒸餾水沖洗后，紙捻吸盡根管內(nèi)水分；將已選擇的與預(yù)備鉆規(guī)格配套的玻璃纖維樁，確定其在根管內(nèi)長(zhǎng)度及穩(wěn)定性后進(jìn)行裁剪，75%酒精棉捻反復(fù)擦拭、干燥；酸蝕樁道及余留牙冠，沖洗，干燥后，涂樹脂粘接系統(tǒng)（DMG）后，光照40 s，接著將注射式雙固化樁核樹脂（DMG）注入根管，同時(shí)植入選擇好的玻璃纖維樁，光固化照60 s進(jìn)行粘接，遂后構(gòu)建成形樹脂核。

1.2.4 全冠的完成 按常規(guī)烤瓷或全瓷全冠及固定橋的要求行牙體預(yù)備，預(yù)備牙頸部要保證1.5～2 mm牙本質(zhì)肩領(lǐng)存在，能被冠修復(fù)包繞。其中，28顆牙，牙體缺損達(dá)齦下但不超過牙槽嵴頂水平，用高頻電刀行牙齦切除術(shù)，使備牙后齦上有1.5 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。取模，比色，制作并粘固臨時(shí)牙冠；模型送技工室制作，試戴，全冠、固定橋粘接，可摘局部義齒支架修復(fù)進(jìn)一步取摸制作相應(yīng)的修復(fù)體。

1.2.5 療效評(píng)定 所有病例每半年復(fù)診1次。成功標(biāo)準(zhǔn)：修復(fù)牙冠完好、美觀、牙齦健康、咀嚼功能好；纖維樁核穩(wěn)定性好，無脫落與折斷；基牙無繼發(fā)齲；相應(yīng)修復(fù)體佩戴舒適，咬合功能良好。失敗標(biāo)準(zhǔn)：成功項(xiàng)內(nèi)有一項(xiàng)不符合者。

2 結(jié)果

對(duì)255顆患牙采用玻璃纖維樁、樹脂構(gòu)建的樹脂樁核冠進(jìn)行修復(fù)治療，其中，67顆牙作為固定橋修復(fù)的基牙，38顆牙作為可摘局部義齒修復(fù)的基牙，臨床隨訪觀察2年，臨床療效滿意。其中245顆牙修復(fù)體完好、美觀，牙齦健康，無根折，咬合功能良好，纖維樁無脫落，臨床療效滿意，成功率為96.1%；10例失敗病例中，2例為樁折斷，5例為繼發(fā)齲，3例樁脫落。

3 討論

3.1 殘根、殘冠 牙齒是人體中最硬的組織，臨床上有很多原因都可以引起牙齒硬組織缺損，咬合功能減小或消失。當(dāng)患牙冠部的組織喪失>1/2時(shí)，為殘冠；如果冠部的硬組織完全喪失或接近全部喪失，為殘根。雖然殘根、殘冠的牙體硬組織缺損廣泛，但保存殘根、殘冠還可延緩牙槽骨吸收，而且由于牙周膜組織存在，可發(fā)揮其正常作用，感知咬合力的大小，分辨食物的精細(xì)程度，在中老年患者牙列缺損的修復(fù)治療中尤為重要。

老年人牙體缺損是引起老年人牙齒喪失，影響老年人口腔功能的常見病之一[1]。保留殘根、殘冠，樁核冠修復(fù)后作為基牙，完成固定修復(fù)，即使是在活動(dòng)修復(fù)中，也能起到增加固位力，分散牙合力的作用，能夠大大提高修復(fù)體的修復(fù)效果。對(duì)殘根、殘冠的保存修復(fù)，目前樁核冠已成為臨床首選的修復(fù)體。樁核材料的選擇是決定樁核修復(fù)成功的重要因素[2]。以往，金屬樁系統(tǒng)在修復(fù)中占據(jù)主導(dǎo)地位，如鑄造金屬樁核、均具有工藝簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、機(jī)械強(qiáng)度高，固位力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，而干擾核磁共振成像（MRI）檢查、易致根折且難以拆除、影響根管再治療、全瓷冠修復(fù)后美學(xué)效果差的缺點(diǎn)，使許多中老年患者難以接受[3]。

玻璃纖維樁的主要成分是非晶體二氧化硅和其他化合物的混合物，樁體為白色或半透明，適合美學(xué)修復(fù)，是目前應(yīng)用最為廣泛的纖維樁系統(tǒng)。玻璃纖維樁生物相容性好，彈性模量為（15～18）×103 Mpa，與牙本質(zhì)彈性模量相近，能更好地傳遞和分散咬合力，不會(huì)產(chǎn)生在牙本質(zhì)區(qū)的應(yīng)力集中現(xiàn)象，因而能有效地防止牙根折裂的發(fā)生，纖維樁的應(yīng)用避免了樁核共同就位道的制備，大大減少了牙體組織的喪失，這一點(diǎn)對(duì)容易劈裂的中老年人殘根、殘冠尤為重要。即使發(fā)生牙體折裂也多位于牙槽嵴頂上，為可修復(fù)性破壞，可再次修復(fù)[4-5]。同時(shí)，纖維樁核系統(tǒng)利用根管內(nèi)天然的解剖結(jié)構(gòu)，以及不規(guī)則的根管內(nèi)表面，能夠增強(qiáng)根管內(nèi)樁核的粘接力，纖維樁與樹脂類粘接劑的剪切粘接強(qiáng)度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鑄造鎳鉻合金樁與粘接劑，增強(qiáng)修復(fù)體的固位力以及抗脫位力。本文255顆修復(fù)牙均未發(fā)現(xiàn)根折[6]。

纖維樁系統(tǒng)因其在力學(xué)與美學(xué)性能、生物相容性、無毒及致敏性等方面的優(yōu)勢(shì)，正逐漸取代傳統(tǒng)的金屬樁成為主流修復(fù)手段。所有修復(fù)牙冠色澤自然美觀，邊緣密合性較好。表明玻璃纖維樁具有生物相容性好、強(qiáng)度高、抗疲勞性和抗腐蝕性好、美觀、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，無細(xì)胞毒性和致敏性，有利于牙周組織健康[7-8]。且具有較好的光學(xué)性能，光線除反射外還被部分吸收和透色，呈現(xiàn)與牙本質(zhì)層相類似的視覺效果，更適合全瓷冠橋的制作，使其更加美觀、逼真，以往采用鑄造合金等非貴金屬樁核全瓷冠修復(fù)病例中，因牙齦組織、牙根變色，而影響全瓷冠的美學(xué)效果。纖維樁可以安全地進(jìn)行MRI檢查，而金屬樁系統(tǒng)修復(fù)體由于金屬的傳導(dǎo)性會(huì)導(dǎo)致即刻射頻場(chǎng)發(fā)生變形，繼而導(dǎo)致顯著的圖像扭曲變形，需做該檢查的患者都必須拆除口內(nèi)金屬修復(fù)體，增加患者的痛苦與費(fèi)用[9-10]。故纖維樁樹脂樁核冠修復(fù)中老年殘根、殘冠的治療，具有廣泛的應(yīng)用前景。

3.2 牙本質(zhì)肩領(lǐng)的意義 在評(píng)價(jià)樁核冠修復(fù)預(yù)后時(shí)，牙本質(zhì)肩領(lǐng)的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于樁、核或全冠材料的選擇。牙本質(zhì)肩領(lǐng)可以產(chǎn)生類似“箍”的效應(yīng)，提高牙齒的完整性，增強(qiáng)患牙的抗折強(qiáng)度，防止冠根折裂，對(duì)于保證剩余牙體組織的抗力具有非常主要的意義?；佳涝诟i部至少保留約1.5 mm大小的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，使冠的邊緣與牙體組織連續(xù)一致，有效防止繼發(fā)齲、冠脫落及牙齦炎的發(fā)生[11]。備牙后在剩余牙體組織上須有寬度不少于1.5 mm的360°環(huán)形的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，能夠產(chǎn)生修復(fù)體箍效應(yīng)，促進(jìn)修復(fù)后牙對(duì)動(dòng)態(tài)合力的抵抗，維持人工冠粘接劑封閉的完整性，減少樁與核交界處的潛在應(yīng)力，顯著提高修復(fù)體的抗折能力[12]。本文中有28顆牙，牙體缺損達(dá)齦下但不超過牙槽嵴頂水平，均使用高頻電刀行牙齦切除術(shù)，保證備牙后齦上有1.5 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。

3.3 牙體和根管狀況 冠的邊緣應(yīng)在核下方的牙頸部上，并達(dá)到適宜的環(huán)抱面積與密封效果，以防核的樹脂與根面牙本質(zhì)之間的微滲漏繼而產(chǎn)生繼發(fā)齲，引發(fā)核基底折裂Bachicha等[13]?；佳澜?jīng)制備后的根管樁道形態(tài)、管徑及長(zhǎng)度與同規(guī)格型號(hào)的玻璃纖維樁相吻合，就位密合無擺動(dòng)間隙，以利增加樁核在根管內(nèi)的穩(wěn)定性。而對(duì)于殘根，在根管口部分，就需要有意識(shí)地略微擴(kuò)大，使根管口以上的核樹脂與根管口以下的粘接樹脂成為延續(xù)的、統(tǒng)一的整體，增加纖維樁核系統(tǒng)的強(qiáng)度。本文10例失敗病例中，2例為樁折斷，系殘根在樁道預(yù)備時(shí)根管口未略微擴(kuò)大，造成樁核系統(tǒng)自身強(qiáng)度降低所致。

3.4 纖維樁核系統(tǒng)的形成與粘接的成功是密切相關(guān)的 不良的粘接不僅會(huì)導(dǎo)致纖維樁的脫出，也可以成為繼發(fā)齲或牙體折斷的起因，最終導(dǎo)致修復(fù)體的失敗。應(yīng)用液體濾過裝置分別對(duì)磷酸鋅、玻璃離子和樹脂類黏結(jié)劑黏結(jié)后的碳纖維樁核進(jìn)行微滲漏定量分析，結(jié)果顯示：使用樹脂類黏結(jié)劑黏結(jié)后的微滲漏顯著小于磷酸鋅和玻璃離子黏結(jié)劑。黏結(jié)劑厚度的增加可能影響?zhàn)そY(jié)的密合性，更容易產(chǎn)生微滲漏，理想的粘結(jié)層厚度應(yīng)為25～40 μm[14]。適應(yīng)證的選擇、粘接劑種類和粘接技術(shù)對(duì)治療成功率有明顯的影響[15]。10例失敗病例中，5例為繼發(fā)齲，系牙本質(zhì)一樁核界面微滲漏引起，導(dǎo)致全冠松動(dòng)；3例樁脫落，因根管口呈喇叭狀使玻璃纖維樁與樁道不密合，間隙過寬，粘接劑層過厚，加上咬合過緊所致。

3.5 修復(fù)后及調(diào)牙合 修復(fù)體就位后要及時(shí)去除咬合創(chuàng)傷，達(dá)到正中、前伸、側(cè)方均無牙合干擾，以免影響樁核與全冠固位，從而降低樁核冠松脫、樁折斷的發(fā)生幾率。

綜上所述，纖維樁具有良好的力學(xué)、生物學(xué)特性及出色的美學(xué)性能，就診時(shí)樁核系統(tǒng)一次成形，使用簡(jiǎn)單方便，大大減少?gòu)?fù)診次數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-03） （本文編輯：周亞杰）