胡浩強(qiáng)　周紅梅　劉國(guó)輝

【摘要】 目的：研究不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀況及生存質(zhì)量的影響。方法：選取東莞市人民醫(yī)院血液凈化室維持性血液透析患者75例，將患者隨機(jī)分為三組：低通量血液透析（HD）組、血液透析濾過(guò)（HDF）組和血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）組，連續(xù)治療6個(gè)月后，檢測(cè)治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及白蛋白（Ab）與血紅蛋白（Hb）的含量，治療前后進(jìn)行兩次SF-36問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估生存質(zhì)量。結(jié)果：HDF組與HD+HP組治療后CRP、IL-6、IL-8、TNF-α的清除及Ab與Hb上升均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF組與HD+HP組兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6個(gè)月前后三組患者行生存質(zhì)量評(píng)分，在總體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、心理健康方面，HDF組與HD+HP組治療均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF組與HD+HP組兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而情緒角色功能在治療前后三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：維持血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，HD+HP及HDF能更好清除炎癥因子，改善維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)，改善患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 血液透析； 血液透析濾過(guò)； 血液灌流； 維持性血液透析； 微炎癥狀態(tài)； 生存質(zhì)量

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎衰竭患者的主要替代療法之一。目前MHD患者的生存時(shí)間較前明顯延長(zhǎng)，但其生存質(zhì)量及預(yù)后仍不理想，越來(lái)越多學(xué)者開(kāi)始關(guān)注其生存質(zhì)量。1995年Stenvinkel等[1]提出了營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（malnutrition-inflammatory-atherosc1erosis syndrome，MIA），也稱(chēng)MIA綜合征。MIA綜合征與心血管疾病和高病死率顯著有關(guān)，其中炎癥起到了初始驅(qū)動(dòng)作用。因此維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)是影響其預(yù)后以及生存質(zhì)量的主要原因之一。許多學(xué)者認(rèn)為抑制或緩解透析患者的微炎癥狀態(tài)對(duì)改善患者生存質(zhì)量及預(yù)后有重要意義。

目前常規(guī)血液凈化方式包括血液透析（HD）、血液灌流（HP）及血液透析濾過(guò)（HDF）等。本研究主要探討HD、HDF及HD+HP三種不同方式對(duì)MHD患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥介質(zhì)影響，以及對(duì)患者白蛋白（Ab）、血紅蛋白（Hb）與患者生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2013年5-11月尿毒癥患者75例，入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為尿毒癥，病程小于6個(gè)月，維持血液透析治療2個(gè)月以上，病情穩(wěn)定。排除：（1）合并急慢性感染、惡性腫瘤、多器官功能衰竭；（2）使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；（3）近期有輸血史；（4）合并過(guò)敏性疾病患者；（5）合并嚴(yán)重心、肺、肝、神經(jīng)系統(tǒng)病變者。根據(jù)不同的治療方法將患者隨機(jī)均分為三組，每組各25例；其中HD組男13例，女12例，年齡18～70歲，平均（36.91±13.67）歲；HDF組男10例，女15例，年齡18～69歲，平均（37.04±14.80）歲；HD+HP組男13例，女12例；年齡20～70歲，平均（36.30±15.40）歲。三組患者在性別、年齡、透析齡、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、血色素、白蛋白以及治療前生存質(zhì)量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者給予常規(guī)降壓、糾正酸中毒、糾正貧血及對(duì)癥支持等常規(guī)治療，血液透析治療采用-透析液鈉137～140 mmol/L，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min。

1.2.1 常規(guī)血液透析治療 使用德國(guó)費(fèi)森尤斯F7聚風(fēng)膜透析器，每周3次常規(guī)血液透析治療。每次4 h，連續(xù)6個(gè)月。

1.2.2 血液透析濾過(guò)治療 使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B 血液透析機(jī)，德國(guó)費(fèi)森尤斯濾過(guò)器F60S。2次/周的血液透析濾過(guò)治療，1次/周常規(guī)血液透析治療，治療時(shí)間4 h。連續(xù)6個(gè)月。

1.2.3 血液透析聯(lián)合血液灌流治療 使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B 血液透析機(jī)，德國(guó)費(fèi)森尤斯F7聚風(fēng)膜透析器，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性血液灌流器，在灌流器后串聯(lián)血液透析器，1次/周的血液灌流聯(lián)合血液透析治療，每次先HP治療2 h，然后取下吸附柱，繼續(xù)HD治療2 h，每周另加2次常規(guī)HD治療，治療時(shí)間4 h，連續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較各組患者治療前后的CRP、IL-6、IL-8與TNF-α等血清炎癥指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血色素、血清白蛋白，且在試驗(yàn)治療周期前、后采用自身對(duì)照法行健康狀況問(wèn)卷量表（short form 36 health survey question-nnaire，SF-36）調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包含總體健康狀況、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、情緒角色功能、心理健康等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后血清炎癥指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 HDF組、HD+HP組治療后CRP、IL-6、IL-8、TNF-α顯著低于治療前（P<0.05），HD組治療后與治療前相似（P>0.05）；HDF與HD+HP兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HDF組、HD+HP組治療后Ab、Hb顯著高于治療前（P<0.05），HD組治療后Ab、Hb未見(jiàn)明顯升高（P>0.05）。HDF組與HD+HP組治療后CRP、IL-6、IL-8、TNF-α的清除及Ab與Hb上升均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF組與HD+HP組兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 三組治療后總體健康狀況、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、情緒角色功能、心理健康評(píng)分的比較 在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、心理健康方面改善情況，HDF組與HD+HP組治療效果均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而情緒角色功能在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

2000年Schomig等[2]提出了“微炎癥狀態(tài)”這一概念，認(rèn)為尿毒癥患者在沒(méi)有全身或局部急性臨床感染跡象時(shí)，存在著反映炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物在血液中濃度的輕度升高，具有持續(xù)和相對(duì)隱匿的特點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥。臨床研究顯示，MHD患者存在明顯的微炎癥狀態(tài)，血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的原因是多方面的，具體的病因與發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，但主要與患者慢性腎臟病本身、血液透析過(guò)程中及遺傳種族因素有關(guān)[3-4]。

微炎癥狀態(tài)時(shí)致炎因子通過(guò)持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞合成和釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α、IL-lβ等，激活補(bǔ)體導(dǎo)致細(xì)胞裂解，與淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞受體結(jié)合，使淋巴細(xì)胞活化，分泌淋巴因子，參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng)[5]。CRP是炎癥反應(yīng)中重要炎癥標(biāo)志物，通過(guò)激活機(jī)體的補(bǔ)體與脂蛋白來(lái)加重內(nèi)皮損傷[6]。本研究結(jié)果提示三組患者治療前體內(nèi)CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著高于健康人群。提示MHD患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)。

由于長(zhǎng)期的慢性炎癥可引起一系列的并發(fā)癥：如通過(guò)破壞內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定及氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管的損傷，從而加速心腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化性病變，使得MHD患者CVD明顯高于其他人群[7-8]；通過(guò)降低食欲、加速分解代謝、增加機(jī)體瘦素水平、減少蛋白合成等引起營(yíng)養(yǎng)不良[9]；通過(guò)腸道出血、鐵代謝障礙、抑制骨髓造血、EPO抵抗引起貧血[10]。以上并發(fā)癥是影響MHD患者生活質(zhì)量的重要因素。所以血液凈化技術(shù)的改進(jìn)成為MHD患者微炎癥狀態(tài)一項(xiàng)重要的防治措施，本文著重討論幾種常用的血液凈化方式HD、HDF、HP對(duì)MHD患者微炎癥狀態(tài)及生存質(zhì)量的影響。

目前血液凈化常規(guī)方式包括HD、HDF及HP。不同的治療模式，清除機(jī)制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過(guò)以對(duì)流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式，不同物質(zhì)的清除方式也不同，小分子物質(zhì)彌散清除效果好，而中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。多項(xiàng)研究也證實(shí)，血液濾過(guò)與血液灌流對(duì)中大分子物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)HD[11-12]。近來(lái)部分研究證實(shí)血液透析濾過(guò)和/或血液灌流可在凈化血液與清除毒性物質(zhì)的同時(shí)顯著降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)的數(shù)量，降低血清炎癥指標(biāo)，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)[13-16]，從而減少M(fèi)HD患者并發(fā)癥，改善患者貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，改善MHD患者的生存質(zhì)量。本文研究顯示，HDF組、HD+HP組患者治療后體內(nèi)的CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于治療前，提示HDF組、HD+HP組可顯著降低MHD患者的血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α，改善患者微炎癥狀態(tài)，而常規(guī)血液透析不能。HDF組、HD+HP組患者治療后Ab、Hb顯著高于治療前，提示血液透析濾過(guò)和/或血液灌流改善患者的微炎癥狀態(tài)后，可以改善患者貧血及低蛋白血癥。低蛋白血癥、貧血是造成MHD患者生活質(zhì)量低下的重要原因，伴發(fā)疾病如心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等嚴(yán)重降低MHD患者的生活質(zhì)量。因此，改善患者微炎癥狀態(tài)、貧血及低蛋白血癥后，患者的生存質(zhì)量較前明顯提高。筆者研究提示，三組患者治療前后生存質(zhì)量比較，在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、心理健康方面，HD+HP組與HDF組治療均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而情緒角色功能在應(yīng)用前后差異無(wú)顯著性（P>0.05）?？赡芤?yàn)榍榫w角色功能除了受疾病本身影響，還有患者本身性格等對(duì)其影響較大。

因此，HDF、HD+HP在清除尿毒癥中、大分子毒素、炎癥因子及改善患者生活質(zhì)量方面較單純血液透析更具有優(yōu)勢(shì)。因而筆者認(rèn)為臨床上可針對(duì)腎功能衰竭患者的個(gè)體差異，選擇組合型血液透析治療方式，從而提高患者的生活質(zhì)量。

總之，雖然本研究顯示HDF、HD+HP可能對(duì)MHD患者的微炎癥狀態(tài)有一定的改善，但是由于樣本含量較少，觀(guān)察時(shí)間短，而且影響MHD患者微炎癥狀態(tài)的因素很多，還不能據(jù)此推斷HDF、HD+HP有明確改善微炎癥狀態(tài)，從而改善患者生存質(zhì)量，還需要嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)的多中心、大樣本臨床研究的證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-06-29） （本文編輯：陳丹云）

2.2 三組治療后總體健康狀況、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、情緒角色功能、心理健康評(píng)分的比較 在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、心理健康方面改善情況，HDF組與HD+HP組治療效果均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而情緒角色功能在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

2000年Schomig等[2]提出了“微炎癥狀態(tài)”這一概念，認(rèn)為尿毒癥患者在沒(méi)有全身或局部急性臨床感染跡象時(shí)，存在著反映炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物在血液中濃度的輕度升高，具有持續(xù)和相對(duì)隱匿的特點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥。臨床研究顯示，MHD患者存在明顯的微炎癥狀態(tài)，血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的原因是多方面的，具體的病因與發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，但主要與患者慢性腎臟病本身、血液透析過(guò)程中及遺傳種族因素有關(guān)[3-4]。

微炎癥狀態(tài)時(shí)致炎因子通過(guò)持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞合成和釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α、IL-lβ等，激活補(bǔ)體導(dǎo)致細(xì)胞裂解，與淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞受體結(jié)合，使淋巴細(xì)胞活化，分泌淋巴因子，參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng)[5]。CRP是炎癥反應(yīng)中重要炎癥標(biāo)志物，通過(guò)激活機(jī)體的補(bǔ)體與脂蛋白來(lái)加重內(nèi)皮損傷[6]。本研究結(jié)果提示三組患者治療前體內(nèi)CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著高于健康人群。提示MHD患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)。

由于長(zhǎng)期的慢性炎癥可引起一系列的并發(fā)癥：如通過(guò)破壞內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定及氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管的損傷，從而加速心腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化性病變，使得MHD患者CVD明顯高于其他人群[7-8]；通過(guò)降低食欲、加速分解代謝、增加機(jī)體瘦素水平、減少蛋白合成等引起營(yíng)養(yǎng)不良[9]；通過(guò)腸道出血、鐵代謝障礙、抑制骨髓造血、EPO抵抗引起貧血[10]。以上并發(fā)癥是影響MHD患者生活質(zhì)量的重要因素。所以血液凈化技術(shù)的改進(jìn)成為MHD患者微炎癥狀態(tài)一項(xiàng)重要的防治措施，本文著重討論幾種常用的血液凈化方式HD、HDF、HP對(duì)MHD患者微炎癥狀態(tài)及生存質(zhì)量的影響。

目前血液凈化常規(guī)方式包括HD、HDF及HP。不同的治療模式，清除機(jī)制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過(guò)以對(duì)流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式，不同物質(zhì)的清除方式也不同，小分子物質(zhì)彌散清除效果好，而中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。多項(xiàng)研究也證實(shí)，血液濾過(guò)與血液灌流對(duì)中大分子物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)HD[11-12]。近來(lái)部分研究證實(shí)血液透析濾過(guò)和/或血液灌流可在凈化血液與清除毒性物質(zhì)的同時(shí)顯著降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)的數(shù)量，降低血清炎癥指標(biāo)，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)[13-16]，從而減少M(fèi)HD患者并發(fā)癥，改善患者貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，改善MHD患者的生存質(zhì)量。本文研究顯示，HDF組、HD+HP組患者治療后體內(nèi)的CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于治療前，提示HDF組、HD+HP組可顯著降低MHD患者的血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α，改善患者微炎癥狀態(tài)，而常規(guī)血液透析不能。HDF組、HD+HP組患者治療后Ab、Hb顯著高于治療前，提示血液透析濾過(guò)和/或血液灌流改善患者的微炎癥狀態(tài)后，可以改善患者貧血及低蛋白血癥。低蛋白血癥、貧血是造成MHD患者生活質(zhì)量低下的重要原因，伴發(fā)疾病如心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等嚴(yán)重降低MHD患者的生活質(zhì)量。因此，改善患者微炎癥狀態(tài)、貧血及低蛋白血癥后，患者的生存質(zhì)量較前明顯提高。筆者研究提示，三組患者治療前后生存質(zhì)量比較，在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、心理健康方面，HD+HP組與HDF組治療均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而情緒角色功能在應(yīng)用前后差異無(wú)顯著性（P>0.05）?？赡芤?yàn)榍榫w角色功能除了受疾病本身影響，還有患者本身性格等對(duì)其影響較大。

因此，HDF、HD+HP在清除尿毒癥中、大分子毒素、炎癥因子及改善患者生活質(zhì)量方面較單純血液透析更具有優(yōu)勢(shì)。因而筆者認(rèn)為臨床上可針對(duì)腎功能衰竭患者的個(gè)體差異，選擇組合型血液透析治療方式，從而提高患者的生活質(zhì)量。

總之，雖然本研究顯示HDF、HD+HP可能對(duì)MHD患者的微炎癥狀態(tài)有一定的改善，但是由于樣本含量較少，觀(guān)察時(shí)間短，而且影響MHD患者微炎癥狀態(tài)的因素很多，還不能據(jù)此推斷HDF、HD+HP有明確改善微炎癥狀態(tài)，從而改善患者生存質(zhì)量，還需要嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)的多中心、大樣本臨床研究的證實(shí)。

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（收稿日期：2014-06-29） （本文編輯：陳丹云）

2.2 三組治療后總體健康狀況、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、情緒角色功能、心理健康評(píng)分的比較 在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、心理健康方面改善情況，HDF組與HD+HP組治療效果均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而情緒角色功能在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

2000年Schomig等[2]提出了“微炎癥狀態(tài)”這一概念，認(rèn)為尿毒癥患者在沒(méi)有全身或局部急性臨床感染跡象時(shí)，存在著反映炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物在血液中濃度的輕度升高，具有持續(xù)和相對(duì)隱匿的特點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥。臨床研究顯示，MHD患者存在明顯的微炎癥狀態(tài)，血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的原因是多方面的，具體的病因與發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，但主要與患者慢性腎臟病本身、血液透析過(guò)程中及遺傳種族因素有關(guān)[3-4]。

微炎癥狀態(tài)時(shí)致炎因子通過(guò)持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞合成和釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α、IL-lβ等，激活補(bǔ)體導(dǎo)致細(xì)胞裂解，與淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞受體結(jié)合，使淋巴細(xì)胞活化，分泌淋巴因子，參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng)[5]。CRP是炎癥反應(yīng)中重要炎癥標(biāo)志物，通過(guò)激活機(jī)體的補(bǔ)體與脂蛋白來(lái)加重內(nèi)皮損傷[6]。本研究結(jié)果提示三組患者治療前體內(nèi)CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著高于健康人群。提示MHD患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)。

由于長(zhǎng)期的慢性炎癥可引起一系列的并發(fā)癥：如通過(guò)破壞內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定及氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管的損傷，從而加速心腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化性病變，使得MHD患者CVD明顯高于其他人群[7-8]；通過(guò)降低食欲、加速分解代謝、增加機(jī)體瘦素水平、減少蛋白合成等引起營(yíng)養(yǎng)不良[9]；通過(guò)腸道出血、鐵代謝障礙、抑制骨髓造血、EPO抵抗引起貧血[10]。以上并發(fā)癥是影響MHD患者生活質(zhì)量的重要因素。所以血液凈化技術(shù)的改進(jìn)成為MHD患者微炎癥狀態(tài)一項(xiàng)重要的防治措施，本文著重討論幾種常用的血液凈化方式HD、HDF、HP對(duì)MHD患者微炎癥狀態(tài)及生存質(zhì)量的影響。

目前血液凈化常規(guī)方式包括HD、HDF及HP。不同的治療模式，清除機(jī)制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過(guò)以對(duì)流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式，不同物質(zhì)的清除方式也不同，小分子物質(zhì)彌散清除效果好，而中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。多項(xiàng)研究也證實(shí)，血液濾過(guò)與血液灌流對(duì)中大分子物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)HD[11-12]。近來(lái)部分研究證實(shí)血液透析濾過(guò)和/或血液灌流可在凈化血液與清除毒性物質(zhì)的同時(shí)顯著降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)的數(shù)量，降低血清炎癥指標(biāo)，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)[13-16]，從而減少M(fèi)HD患者并發(fā)癥，改善患者貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，改善MHD患者的生存質(zhì)量。本文研究顯示，HDF組、HD+HP組患者治療后體內(nèi)的CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于治療前，提示HDF組、HD+HP組可顯著降低MHD患者的血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α，改善患者微炎癥狀態(tài)，而常規(guī)血液透析不能。HDF組、HD+HP組患者治療后Ab、Hb顯著高于治療前，提示血液透析濾過(guò)和/或血液灌流改善患者的微炎癥狀態(tài)后，可以改善患者貧血及低蛋白血癥。低蛋白血癥、貧血是造成MHD患者生活質(zhì)量低下的重要原因，伴發(fā)疾病如心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等嚴(yán)重降低MHD患者的生活質(zhì)量。因此，改善患者微炎癥狀態(tài)、貧血及低蛋白血癥后，患者的生存質(zhì)量較前明顯提高。筆者研究提示，三組患者治療前后生存質(zhì)量比較，在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、精力、心理健康方面，HD+HP組與HDF組治療均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而情緒角色功能在應(yīng)用前后差異無(wú)顯著性（P>0.05）?？赡芤?yàn)榍榫w角色功能除了受疾病本身影響，還有患者本身性格等對(duì)其影響較大。

因此，HDF、HD+HP在清除尿毒癥中、大分子毒素、炎癥因子及改善患者生活質(zhì)量方面較單純血液透析更具有優(yōu)勢(shì)。因而筆者認(rèn)為臨床上可針對(duì)腎功能衰竭患者的個(gè)體差異，選擇組合型血液透析治療方式，從而提高患者的生活質(zhì)量。

總之，雖然本研究顯示HDF、HD+HP可能對(duì)MHD患者的微炎癥狀態(tài)有一定的改善，但是由于樣本含量較少，觀(guān)察時(shí)間短，而且影響MHD患者微炎癥狀態(tài)的因素很多，還不能據(jù)此推斷HDF、HD+HP有明確改善微炎癥狀態(tài)，從而改善患者生存質(zhì)量，還需要嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)的多中心、大樣本臨床研究的證實(shí)。

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（收稿日期：2014-06-29） （本文編輯：陳丹云）