鞠香麗，徐秀英

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧沈陽110001

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是來源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤。1983 年Mazur 首先提出GIST 的概念，GIST 在組織學(xué)上表現(xiàn)為富于梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞偶或者多形性細(xì)胞，呈束狀、彌漫狀排列，免疫表型上表達(dá)c-kit蛋白(CD117)、巢蛋白以及功能未知蛋白(DOG1)，遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性c-kit 基因以及血小板源生長因子受體α 基因突變，具有廣譜生物學(xué)行為，可能來源于幼稚間充質(zhì)細(xì)胞向Cajal 間質(zhì)細(xì)胞分化的消化道常見的間葉源性腫瘤。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2006 年4 月-2013 年10 月經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的GIST患者137 例，男72 例，女65 例;發(fā)病年齡19 ～75 歲，其中≤45 歲共25 例(18.2%)，45 歲～65 歲共83 例(60.6%)，65 歲以上共29 例(21.2%);血紅蛋白降低的患者有52 例，占38.0%;病程4 h ～40 余年。

1.2 檢查方法 Toshiba 320 排CT Aguilion One 640品牌行CT 平掃+增強(qiáng)掃描;采用日本OLYMPUS 公司生產(chǎn)的GIF H260 型內(nèi)鏡、OLYMPUS GF UCT 240-AL5型的超聲內(nèi)鏡，檢查當(dāng)日空腹，檢查前口服西甲硅油、含服利多卡因膠漿;血紅蛋白的測(cè)定在抽血當(dāng)天凌晨開始空腹6 h，抽靜脈血用日本SYSMEX SE-2100 血細(xì)胞分析儀進(jìn)行分析;所有患者都經(jīng)手術(shù)取標(biāo)本送病理學(xué)檢查并行免疫組織化學(xué)法檢測(cè)。免疫組織化學(xué)法染色用CD117、CD34、DOG-1、Vimentin、S-100、SMA 蛋白標(biāo)記觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 臨床癥狀與腫瘤的部位、大小及周圍侵犯程度等有關(guān)。137 例患者中，胃間質(zhì)瘤83 例，其中1 例伴盆腹腔轉(zhuǎn)移，1 例侵及胰腺、脾臟，就診時(shí)主要原因腹痛26 例，25 例發(fā)現(xiàn)腹部腫物，便血15 例，腹部不適12 例，其他非胃腸道癥狀5 例;小腸間質(zhì)瘤34例，4 例伴腸梗阻，其中以發(fā)現(xiàn)腹部包塊為就診原因14例，腹痛7 例，腹部不適6 例，便血6 例，1 例小腸間質(zhì)瘤并發(fā)破裂出血表現(xiàn)為腹痛、便血;十二指腸間質(zhì)瘤9例，5 例因發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，3 例表現(xiàn)為黑便，1 例為表現(xiàn)為腹部不適;直腸間質(zhì)瘤6 例，均表現(xiàn)為排便困難，大便形狀改變，1 例伴排尿困難;食管間質(zhì)瘤4 例，表現(xiàn)為吞咽困難2 例，發(fā)現(xiàn)食道腫物2 例;結(jié)腸間質(zhì)瘤1 例表現(xiàn)為腹部不適。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白低于正常52 例，占38.0%;血紅蛋白正常的有85 例，占62.0%。

2.3 病理 本組GIST 的免疫組化結(jié)果發(fā)現(xiàn)光鏡下，腫瘤細(xì)胞呈梭形、上皮樣等形態(tài)。細(xì)胞邊界不清，胞漿淡染，胞核呈梭形、桿狀或卵圓形。核分裂不等。腫瘤細(xì)胞排列成編織狀、柵欄狀或片狀。部分患者腫瘤組織有灶性壞死。免疫組織化學(xué)標(biāo)記:CD117 陽性102例，CD34 陽性92 例，DOG-1 陽性51 例，Vimentin 陽性66 例。本組患者CD117 和CD34 的陽性表達(dá)率分別為74.5%、67.2%;腫瘤細(xì)胞除了表達(dá)CD117 和CD34外，還有部分病例散在或灶性表達(dá)Vimentin、DOG-1，S-100 或SMA 幾乎不表達(dá)。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

2.4.1 內(nèi)鏡檢查:胃鏡下GIST 主要表現(xiàn)為半球形或球形黏膜下隆起(見圖1)，病灶大小為0.2 cm ×0.2 cm ～5 cm ×6 cm，表面光滑，可見臍樣破潰，觸之質(zhì)硬，表面黏膜可滑動(dòng)，也可表現(xiàn)為不規(guī)則潰瘍樣結(jié)構(gòu)。2.4.2 超聲內(nèi)鏡檢查:9 例行超聲內(nèi)鏡檢查，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為:隆起性病變(見圖2)，7 例起源于固有肌層，2 例起源于黏膜下層，大小為0.3 cm ×0.3 cm ～3.2 ×2.5 cm，表面黏膜光滑7 例，不光滑者2 例，色澤與周圍黏膜一致，邊界清楚，周圍黏膜未見彩色血流，全部呈低回聲，6 例內(nèi)部回聲均勻，3 例內(nèi)部回聲不均勻，回聲大小為0. 3 × 0. 7 cm ～3. 1 × 3. 2 cm不等。

2.4.3 CT 檢查:93 例表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊影，16 例表現(xiàn)為不規(guī)則形分葉狀，病灶大小為0.7 cm ×0.7 cm ～14.3 cm ×9.6 cm 不等，多為軟組織密度影;60 例密度均勻，49 例密度不均;邊緣多數(shù)清楚(67例);少數(shù)邊緣不清(42 例)，多呈強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描73 例強(qiáng)化均勻，不均勻強(qiáng)化者36 例。

圖1 胃間質(zhì)瘤患者的內(nèi)鏡表現(xiàn):于胃體小彎側(cè)偏后壁可見一處隆起性病變，表面黏膜光滑，病變較大，口側(cè)邊緣緊貼賁門，肛側(cè)邊緣位于胃體下段近胃角;病變表面結(jié)節(jié)狀突起;圖2 胃間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡所見:于隆起處觀察，可見近圓形低回聲區(qū)，切面大小約3 cm×2.8 cm，內(nèi)部以低回聲為主，混有條索狀高回聲。病變邊緣與胃壁第4 層回聲帶相延續(xù)，病變胃腔內(nèi)邊界清楚，光滑，胃腔外側(cè)邊界不規(guī)則，結(jié)節(jié)樣突出;彩色多普勒顯示，病變內(nèi)未見穩(wěn)定血流信號(hào)Fig 1 The endoscopic features of gastrointestinal stromal tumor:a elevated lesions lying the posterior wall of lesser curvature of the gastric body，the mucosal surface is smooth，the lesions is large，port side edges is closed to the cardia，anal side edge locates near the lower stomach area of the gastric body. The surface of lesion has a nodular protrusion. Fig 2 The EUS features of gastrointestinal stromal tumor:a nearly round hypoechoic area in the bump，the cut size was about 3 cm×2.8 cm，its interior was mainly hypoechoic，mixed with streak hyperechoic. The lesions edge continueed to the fourth layer of the stomach echo phase，the stomach cavity of lesions was clear boundary and smooth. The outer boundary of the stomach cavity was irregular and had a nodular outstanding. Color Doppler showed no steady flow signals within the lesions

3 討論

GIST 是起源于胃腸道間質(zhì)非上皮性淋巴造血組織及一般血管脂肪的間葉性腫瘤之一［1］，在過去的20年間，越來越多的證據(jù)表明GIST 是獨(dú)立于平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之外的唯一實(shí)體。GIST 目前被定義為是在胃腸道、網(wǎng)膜以及腸系膜上的大多數(shù)過度表達(dá)CD117 和CD34 的梭形、上皮樣或混合性間葉原性腫瘤［2-3］。本次分析示GIST 平均診斷年齡(55 ±10.324)歲，男女比例1.1∶1，文獻(xiàn)報(bào)道GIST 多發(fā)生于40 歲以上的人群，無明顯性別差異，它可以發(fā)生于整個(gè)胃腸道，但多見于胃和小腸［4］。GIST 最常見的解剖學(xué)起源部位中胃(60% ～70%)、小腸(20% ～25%)、直腸(5%)［5］。本組患者平均年齡在40 歲以上，胃GIST占60. 6%，小腸GIST 占24. 8%，直腸和胃腸道外GIST 占4.4%和2.9%，與報(bào)道相符。依據(jù)位置、大小和生長方式的不同，GIST 癥狀不一。本研究中52 例(38.0%)患者表現(xiàn)為腹痛不適，40 例(29.2%)的患者以發(fā)現(xiàn)腹部包塊為首要表現(xiàn)，27 例(19.7%)的患者表現(xiàn)為消化道出血，此外，食管間質(zhì)瘤及直腸間質(zhì)瘤患者可有進(jìn)食困難、排尿困難、排便費(fèi)力等局部表現(xiàn)，對(duì)提示病變的部位具有指導(dǎo)的意義，但總的來說GIST 的臨床表現(xiàn)無特異性，對(duì)其早期診斷幫助不大。

GIST 起源于肌間叢的小腸Cajal 間質(zhì)細(xì)胞或它的前體- 間充質(zhì)前體細(xì)胞，GISTs 免疫組化研究表明CD117 為其重要標(biāo)志物。CD117 是由c-kit 原癌基因的產(chǎn)物編碼一種酪胺酸激酶跨膜受體蛋白，實(shí)際上所有的GIST 都以彌漫性或膜染色模式表達(dá)CD117，CD117 可見于GIST 所有組織學(xué)類型(包括良性、潛在惡性及惡性的GIST)中，可用于與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤的鑒別，并可決定是否能夠應(yīng)用CD117 抑制劑治療GISTs［6］。本組137 例GIST的免疫組化結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞除了表達(dá)CD117 和CD34 外，DOG-1、Vimentin 也有表達(dá)。CD117 陽性表達(dá)率高達(dá)74.5%，CD34 的陽性表達(dá)率為67.2%，所以CD117 和CD34 為診斷GIST 提供了重要的免疫組化基礎(chǔ)。有關(guān)文獻(xiàn)指出［7］DOG1 和CD117 的聯(lián)合應(yīng)用可以大大提高GIST 診斷的敏感性，但是DOG1 和CD117 表達(dá)與GIST 的良惡性程度和組織學(xué)類型無關(guān)。DOG1 蛋白是一種較為敏感和特異的GIST 輔助診斷抗體，對(duì)指導(dǎo)伊馬替尼和舒尼替尼等靶向藥物的應(yīng)用有重要意義。所以應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用CD117、CD34、DOG-1和Vimentin 等指標(biāo)，有助于提高GIST 診斷的敏感度。

本次分析顯示在診斷GIST 中，共77 例行內(nèi)鏡檢查，119 例行CT 檢查，其中68 例內(nèi)鏡檢查及109 例CT 檢查提示病灶部位，經(jīng)進(jìn)一步送病理并行免疫組織化學(xué)驗(yàn)證法符合GIST，內(nèi)鏡檢查的符合率為88.31%，CT 檢查的符合率為93.28%。影像學(xué)檢查在GIST 診斷中占重要地位，但針對(duì)不同部位的GIST，各種檢查方法的敏感性不同，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查方法的優(yōu)勢(shì)，采取相應(yīng)的檢查手段。83 例胃間質(zhì)瘤中，64 例行內(nèi)鏡檢查，其中55 例提示病變，9 例未發(fā)現(xiàn)異常，74 例行CT檢查，其中66 例發(fā)現(xiàn)病灶;34 例小腸間質(zhì)瘤中，CT 檢查34 例，32 例發(fā)現(xiàn)病灶;9 例十二指腸間質(zhì)瘤，CT 檢查5 例，內(nèi)鏡檢查4 例，均發(fā)現(xiàn)病灶;4 例食道間質(zhì)瘤中，內(nèi)鏡檢查4 例，CT 檢查1 例，均發(fā)現(xiàn)病灶;直腸間質(zhì)瘤6 例，其中內(nèi)鏡檢查4 例，CT 檢查5 例，均發(fā)現(xiàn)病灶;結(jié)腸間質(zhì)瘤1 例，行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶。胃GIST主要依賴胃鏡、超聲胃鏡，超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的雙重功能，既可觀察胃腸道黏膜表面的病變，又能了解病灶的大小、層次起源、浸潤深度及臨近組織的斷層影像。因此超聲內(nèi)鏡對(duì)于胃GIST 的診斷價(jià)值優(yōu)于普通胃鏡。胃鏡在診斷胃間質(zhì)瘤方面具有獨(dú)特價(jià)值，能夠?qū)Σ≡畈课贿M(jìn)行直接觀察，對(duì)腫瘤的大小、形態(tài)、部位定位較準(zhǔn)確，但只局限于腔內(nèi)外生性病變，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道即使使用標(biāo)準(zhǔn)的活檢鉗的內(nèi)窺鏡活檢對(duì)于黏膜下腫瘤通常也不能得出準(zhǔn)確診斷。而對(duì)小腸、胃腸道外GIST 的診斷多采用CT 診斷，它能夠顯示整個(gè)腫塊的橫斷面影像，能夠發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、播散灶。本組病例顯示CT 檢查平掃時(shí)GIST 腫塊多呈圓形或類圓形軟組織密度，可有分葉，大多數(shù)境界清楚;少數(shù)腫塊中央可見壞死囊變更低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化［8］。CT 檢出率高，能直接觀察腫瘤的大小、形態(tài)，定位較準(zhǔn)確，對(duì)鑒別是來自淋巴的間葉細(xì)胞組織還是胃腸道上皮間葉組織方面提供有價(jià)值的信息，對(duì)是否侵及鄰近臟器及周圍轉(zhuǎn)移灶優(yōu)于超聲及內(nèi)鏡，GIST與胃神經(jīng)鞘瘤的CT 特點(diǎn)有助于避免不必要的手術(shù)［9］。

總之，GIST 是發(fā)生在全消化道的間質(zhì)性腫瘤。免疫學(xué)上CD117 和CD34 多呈陽性，影像學(xué)檢查手段多可發(fā)現(xiàn)病變，針對(duì)GIST 發(fā)生的部位，應(yīng)采用相適合的影像學(xué)檢查方法，必要時(shí)可結(jié)合多種影像學(xué)檢查手段，可提高輔助檢查的靈敏度，減少漏診率。GIST 最終確定診斷依靠手術(shù)病理組織。

［1］ Liao SL，Gao DX. Research progress of gastrointestinal stromal tumor［J］.Practical Journal of Clinical Medicine，2004，1(3):13-14.廖松林，高冬霞. 胃腸道間質(zhì)瘤的進(jìn)展［J］. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2004，1(3):13-14.

［2］ Dow N，Giblen G，Sobin LH，et al. Gastrointestinal stromal tumors:differential diagnosis ［J］. Semin Diagn Pathol，2006，23 (2):111-119.

［3］ Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach ［J］. Hum Pathol，2002，33(5):459-465.

［4］ Miettinen M，Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors definition，clinical，histological immunohistochemical，and molecular genetic feature sand differential diagnosis ［J］. Virchows Arch，2001，438(1):1-12.

［5］ Tryggvason G，Kristmundsson T，Orvar K，et al. Clinical study on gastrointestinal stromal tumors (GIST)in iceland，1990-2003［J］. Dig Dis Sci，2007，52(9):2249-2253.

［6］ Jiang ZX，Zhang SJ，Peng WJ，et al. Rectal gastrointestinal stromal tumors:imaging features with clinical and pathological correlation［J］.World J Gastroenterol，2013，19(20):3108-3116.

［7］ Qian Z，Su QJ，Sun XT. Expression significance of DOG1 in gastrointestinal stromal tumors ［J］. Clin J Med Office，2010，38 (4):632-634.錢震，蘇勤軍，孫曉彤.胃腸道間質(zhì)瘤免疫表達(dá)的臨床病理分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(4):632-634.

［8］ Gupta P，Tewari M，Shukla HS. Gastrointestinal stromal tumor［J］.Surg Oncol，2008，17(2):129-138.

［9］ Choi JW，Choi D，Kim KM，et al. Small submucosal tumors of the stomach:differentiation of gastric schwannoma from gastrointestinal stromal tumor with CT［J］. Korean J Radiol，2012，13(4):425-433.