沈文東 陸軍 湯月平

骨折的正常愈合過程終止，稱之為骨不連[1-2]。根據(jù)美國食品藥物管理局（FDA）的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，骨折至少9個(gè)月，并且沒有進(jìn)一步愈合傾向已經(jīng)有3個(gè)月稱為骨不連[3]。四肢長骨骨折骨不愈合是創(chuàng)傷骨科治療的難題之一。高能量損傷常致四肢長骨粉碎性骨折合并嚴(yán)重的軟組織損傷，治療方法選擇不當(dāng)、手術(shù)操作失誤或內(nèi)固定不完善、以及術(shù)后不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或功能鍛煉等因素導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。本科從2008年4月-2012年10月，應(yīng)用骨皮質(zhì)剝脫植骨術(shù)結(jié)合鎖定板治療長管骨骨折術(shù)后骨不連32例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年4月-2012年10月本院骨科收治的四肢長骨骨折術(shù)后骨不連患者32例，其中男20例，女12例，年齡23～59歲，平均32.8歲。高能量損傷21例，其中高處墜落傷6例，車禍傷10例，重物砸傷或壓傷5例。骨折不愈合的部位：肱骨5例，尺骨3例，橈骨2例，股骨12例，脛骨10例。前期治療方法：髓內(nèi)釘固定7例，肱骨1例，股骨、脛骨各3例，其中1例肱骨為中下段骨折，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端未鎖定松動(dòng)；單臂外固定支架固定脛骨1例；余24例為鋼板固定，其中12例鋼板斷裂，4例螺釘松動(dòng)拔出，2例鋼板折彎，2例脛骨中下段前內(nèi)側(cè)貼骨瘢痕。所有患者骨折術(shù)后3個(gè)月臨床均表現(xiàn)為負(fù)重時(shí)或骨端移動(dòng)時(shí)疼痛，4例患者四肢長骨干成角畸形；骨折術(shù)后6個(gè)月骨折端有異?；顒?dòng)，4例患者有跛行，均為股骨骨折患者。

1.2 方法 四肢用止血帶，手術(shù)本身是要?jiǎng)冮_一定厚度的骨皮質(zhì)，因此有很多的出血，不使用止血帶，術(shù)野不清不利于操作。切口從皮膚直達(dá)骨膜，皮下肌肉，瘢痕組織，骨膜一切都不剝離。用寬約10 mm的平鑿，沿骨縱軸一點(diǎn)一點(diǎn)的剝離，厚約2～3 mm，使之成為像指甲大小的小骨片，這些小骨片務(wù)必要和骨膜軟組織相連接。骨不愈合的遠(yuǎn)近兩側(cè)至少剝離至健康骨的3～4 cm處。剝離周徑的四分之三或形成一個(gè)環(huán)形。骨皮質(zhì)剝脫后再仔細(xì)清理骨折斷端，鉆通髓腔，斷端直接對(duì)合，鎖定板復(fù)位固定。取髂骨修剪成火柴棒樣后植入骨不連斷端的周圍，然后用可吸收線疏松縫合包繞在骨片外周的軟組織，目的是使剝離的骨片呈疊瓦式附著于骨干的表面，以期關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無須外固定，循序漸進(jìn)開始功能鍛煉。術(shù)后早期積極合理地指導(dǎo)功能鍛煉，活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)。根據(jù)X線片表現(xiàn)，逐漸由部分負(fù)重至完全負(fù)重康復(fù)鍛煉。但對(duì)于骨缺損嚴(yán)重者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)；對(duì)未達(dá)骨性愈合者，避免患肢完全負(fù)重鍛煉，以防內(nèi)固定物斷裂。

2 結(jié)果

所有患者隨訪6～18個(gè)月，骨愈合時(shí)間4～9個(gè)月，平均6個(gè)月。X線顯示骨折全部骨性愈合，骨折線消失，無接骨板斷裂及螺釘松動(dòng)。2例脛骨中下段前內(nèi)側(cè)貼骨瘢痕部位的皮膚無壞死。患肢功能恢復(fù)良好。股骨和脛骨骨不連患者，骨不連完成愈合，患肢長度無改變，但均遺留輕度跛行；尺骨、肱骨、掌骨骨不連患者，患肢功能恢復(fù)優(yōu)良。

3 討論

3.1 骨皮質(zhì)剝脫術(shù)及其術(shù)中要點(diǎn) 骨皮質(zhì)剝脫術(shù)是法國骨科醫(yī)生R.J.Judet1962年開始應(yīng)用的手術(shù)方法，把骨折部周圍的骨皮質(zhì)以薄的小骨片連帶周圍軟組織及肌肉等附著的狀態(tài)下進(jìn)行剝離。術(shù)中應(yīng)注意：（1）切口從皮膚直達(dá)骨膜，不用骨科手術(shù)常用的骨膜剝離子剝離骨膜。（2）用稍窄的平鑿（5～10 mm），骨鑿越鋒利剝離越容易成功；骨鑿越鈍越容易滑向骨膜，造成骨膜下剝脫。（3）骨鑿注意角度，基本垂直進(jìn)入剝開2 mm后，逐漸改為45°角。過深，骨鑿切入骨內(nèi)；過淺，骨鑿就會(huì)劃破骨皮質(zhì)表層，僅僅剝離骨膜。（4）碰到貼骨瘢痕，切口適當(dāng)向側(cè)方避開。本組2例脛骨中下段前內(nèi)側(cè)貼骨瘢痕，筆者將切口偏外側(cè)進(jìn)入，對(duì)貼骨瘢痕的部位直接進(jìn)行骨皮質(zhì)剝脫，使貼骨疤與骨皮質(zhì)不分離，有效避免了切口縫合困難和術(shù)后皮膚壞死[4-5]。

3.2 骨不連治療主要應(yīng)包括改善局部生物學(xué)行為和加強(qiáng)機(jī)械穩(wěn)定性 骨不愈合主要原因有缺乏機(jī)械穩(wěn)定性，高能暴力使局部血循環(huán)損傷嚴(yán)重和骨折處理不當(dāng)骨性接觸少，骨量減少，血供差無法獲得生物活性等。目前物理治療有低強(qiáng)度脈沖式超聲波治療（LIUS）、電刺激療法、體外沖擊波治療（ESWT）等[6]，局部微創(chuàng)注射治療有經(jīng)皮骨誘導(dǎo)因子注射[7]、經(jīng)皮局部注射金葡液等，文獻(xiàn)報(bào)道均有療效，但都是基于骨不連在手術(shù)復(fù)位固定、植骨的基礎(chǔ)上的一種輔助手段。目前臨床處理骨不連最主要且有效的方法是手術(shù)固定加植骨術(shù)，手術(shù)要處理的不僅是機(jī)械問題，還要依賴生物學(xué)技術(shù)。骨皮質(zhì)剝脫形成的骨膜及周圍軟組織保持有聯(lián)系的小皮質(zhì)骨塊和新鮮骨折有同樣的旺盛的新骨形成能力；且大大增加了松質(zhì)骨與骨折斷端周圍皮質(zhì)骨的接觸面積及血液供應(yīng)[8-9]。同時(shí)不愈合兩端經(jīng)魚鱗化去皮質(zhì)處理后，會(huì)使皮質(zhì)骨出現(xiàn)再血管化過程，為植入的自體骨供血，使血管內(nèi)皮生長因子顯著增加，而血管內(nèi)皮生長因子在骨折愈合過程中起著重要作用[10]。為骨折愈合創(chuàng)造了良好的條件，加速骨不連的愈合。

3.3 本組內(nèi)固定選用鎖定接骨板 骨不愈合手術(shù)時(shí)應(yīng)選用比新鮮骨折固定更為可靠的固定材料。鎖定接骨板將堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與生物學(xué)固定有效結(jié)合起來，已成為AO鋼板內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)概念。置入的鎖定加壓接骨板應(yīng)足夠長。一般兩端應(yīng)比原鋼板各長1～2個(gè)孔，與骨折線相鄰的2枚螺釘應(yīng)距骨折線1.0～1.5 cm，除接骨板兩端的2枚螺釘可行單側(cè)骨皮質(zhì)固定外，余螺釘均應(yīng)穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)。鎖定板主要臨床優(yōu)勢：（1）鎖定鋼板固定后形成一個(gè)牢固的整體，螺釘鎖定后遏制了滑移退出，確保了成角穩(wěn)定性，增強(qiáng)了骨折端內(nèi)外翻的穩(wěn)定作用，對(duì)骨質(zhì)疏松者能良好固定[11]。（2）其作用猶如安置在體內(nèi)的外固定支架，在固定時(shí)，與骨膜之間有一間隙，對(duì)鋼板下骨膜的毛細(xì)血管網(wǎng)影響較小，不影響鋼板下骨的愈合[12]。（3）鎖定內(nèi)固定技術(shù)的基本目標(biāo)是獲得彈性固定，誘導(dǎo)骨痂生成，激發(fā)自身愈合過程。本組病例內(nèi)固定鎖定鋼板、螺釘無松動(dòng)及斷裂，骨折愈合良好[13]。

3.4 植骨是手術(shù)治療骨不連的重要環(huán)節(jié) 骨不連的再次手術(shù)治療都有必要在進(jìn)行固定的同時(shí)行骨移植[14-15]。目前臨床上常見且處理困難的是缺血型（萎縮型）骨不連，本組32例中有30例屬于此型。骨皮質(zhì)剝脫術(shù)相當(dāng)于諸多的帶血管骨移植匯聚，重新啟動(dòng)了骨的正常愈合過程，能夠生成更多新的骨痂，從而加速骨不連的愈合。但僅靠骨皮質(zhì)剝脫術(shù)還是不夠的，植骨仍然是必要的[16-17]。同時(shí)必須仔細(xì)清理骨折斷端，去除游離碎骨塊，鉆通髓腔，斷端直接對(duì)合并充分植骨，植骨塊（條）能夠與新鮮骨床直接接觸。自體骨移植被認(rèn)為是植骨的金標(biāo)準(zhǔn)。本組病例均取髂骨植骨，髂骨取材方便，松質(zhì)骨內(nèi)含有成骨細(xì)胞、骨祖細(xì)胞、造血干細(xì)胞和多種成骨因子具有較強(qiáng)的成骨作用[18-19]。

3.5 筆者對(duì)本組所有患者跟蹤隨訪。術(shù)后指導(dǎo)患者主動(dòng)做肌肉收縮，活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止臨近關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮、無力，以及骨質(zhì)疏松等。同時(shí)還能促進(jìn)患處局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合。適時(shí)、漸進(jìn)的負(fù)重鍛煉能給予骨折斷端有益的機(jī)械刺激[20]，但由于骨折早期修復(fù)以網(wǎng)狀骨為主，骨小梁不堅(jiān)實(shí)，負(fù)重過早，可導(dǎo)致內(nèi)固定失效，易引起骨不連[21-22]。出院時(shí)要求患者在出院l～2個(gè)月必須來院拍片復(fù)查，根據(jù)X線片觀察到的骨痂生長情況來確定下一步功能鍛煉方案。如下肢是否需扶拐進(jìn)行少量負(fù)重；3～4個(gè)月兩次復(fù)查，確定是否需扶拐部分負(fù)重；5～6個(gè)月3次復(fù)查，以確定是否棄拐負(fù)重。本組病例隨訪療效滿意，骨皮質(zhì)剝脫術(shù)+植骨+鎖定板是臨床治療四肢長骨骨折骨不連的良好選擇。

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