馬魏

肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的重要組成部分，為臨床常見疾病。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石近年來，肝葉或肝部分切除已成為肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療手段之一[1]。但肝切除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肝膽管結(jié)石術(shù)后返流性膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)是兩個常見的難題[2]。本院從1995年至今采用皮下盲袢型膽腸Rou-x-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2013年2月本院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者32例，均伴有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀，均經(jīng)腹部B超、CT或磁共振、胰膽管顯影檢查確診，肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄或肝臟纖維化萎縮；術(shù)前排除合并膽道腫瘤可能；無上腹部手術(shù)史。32例患者，男12例，女20例，年齡18～67歲，平均42歲；有膽管炎發(fā)作者28例，其中有重癥膽管炎發(fā)作者13例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，服從本研究安排[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并部分肝切除術(shù)禁忌證的患者，合并膽腸吻合術(shù)禁忌證患者，隨訪丟失的患者。

1.4 方法 所有患者均行皮下盲袢型膽腸吻合術(shù)治療，均行全麻，麻醉成功后切開膽總管上部、肝總管、左右肝管，并切開肝內(nèi)膽管狹窄部以上1 cm，解除狹窄，采用多種手段盡可能取凈結(jié)石；將切開的肝管作整形縫合成碟狀，在距Trietz韌帶15 cm處橫斷空腸，關(guān)閉遠(yuǎn)端斷端并以四枚銀夾標(biāo)記；上提膽支腸袢留10 cm作皮下盲袢，殘端置于切口左旁皮下，距盲端10～12 cm左右切開空腸對系膜緣4～6 cm與整形后的碟狀膽管吻合，吻合時用可吸收縫線作黏膜對黏膜的單層外翻間斷縫合，然后將膽支空腸與近端空腸行端側(cè)Y型吻合并留作人工乳頭抗返流，由此完成空腸肝管側(cè)側(cè)盆式Roux-en-Y吻合，再將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸在40～50 cm處行端側(cè)吻合，間斷縫合相近處空腸漿肌層，制作抗返流裝置，減少膽道逆行感染[4]。術(shù)后給予抗炎、補液等常規(guī)治療，嚴(yán)密觀察病情，注意患者生命體征和腹部體征的變化，注意有無膽漏、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師。妥善固定引流管，避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢，注意引流液的顏色、量和性質(zhì)。胃腸減壓持續(xù)負(fù)壓吸引，若胃內(nèi)容物明顯減少，肛門排氣后即可拔管。留置導(dǎo)尿管注意尿量、色澤，若尿量正常，既往無排尿困難，術(shù)后24 h即可拔管。指導(dǎo)患者忌進(jìn)高脂、油膩食物，勿暴飲暴食，忌煙酒等刺激性食物，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.5 觀察指標(biāo) 對患者的術(shù)中情況、臨床療效及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道感染情況進(jìn)行觀察。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：臨床癥狀完全消失；良：偶有上腹不適或輕微疼痛，但無需治療；差：癥狀未緩解甚至加重[5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 32例患者中，術(shù)中膽道造影10例，術(shù)中膽道鏡檢查取石20例，術(shù)中膽道造影和膽鏡檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄21例，占66%。結(jié)石位于左半肝者9例，占28%；右半肝者7例，占22%；左右肝均有結(jié)石者16例，占50%。

2.2 臨床療效 32例患者癥狀均得到緩解，優(yōu)良率為100%。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后引流膽汁20～60 mL/d，經(jīng)3～6 d無膽汁引出后拔除引流管；術(shù)后1～2 d引出的膽汁中內(nèi)混有血液，每天均3～10 mL，3 d后即不見血液引出；術(shù)后無出血及膈下感染病例出現(xiàn)。

2.4 隨訪情況 32例患者均得到隨訪，隨訪時間1～10年，平均6年；術(shù)后經(jīng)B超檢查結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)8例，殘留復(fù)發(fā)率為25%，其中經(jīng)皮下盲袢穿刺造影進(jìn)一步了解結(jié)石分布位置后經(jīng)穿刺沖洗或置硅膠管反復(fù)沖洗，經(jīng)膽腸吻合口沖出結(jié)石2例，其余6例經(jīng)皮膚小切口皮下盲袢行膽鏡取石，1次取凈3例，2次取凈2例，3次取凈1例；術(shù)后6例發(fā)生膽管炎，發(fā)生率19%，輕者經(jīng)抗生素治療治愈，重者采用經(jīng)皮穿刺皮下盲袢用抗生素溶液沖洗效果較好，個別患者采用穿刺置管和引流效果滿意。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管及以上肝管內(nèi)的結(jié)石，發(fā)病率較高，且較難處理。其病因可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要包括膽道感染、寄生蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素。目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要方式為手術(shù)治療，臨床根據(jù)患者影像學(xué)資料、術(shù)中探查、術(shù)中膽道鏡等情況，選擇合適的術(shù)式，一般為聯(lián)合應(yīng)用。由于發(fā)病機制仍不完全清楚，肝內(nèi)膽管結(jié)石的預(yù)防和治療收效甚微，因此預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)和結(jié)石殘留已成為臨床治療的重點。

皮下盲袢膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)尤其適用于術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)可能性的患者或膽總管下端開口處有炎癥狹窄或oddi氏括約肌功能障礙者[6-8]。皮下盲袢膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)兼有皮下通道與膽腸吻合兩種術(shù)式的功能，實際上就是兩種術(shù)式的結(jié)合。肝內(nèi)膽管結(jié)石、術(shù)后殘石或再發(fā)結(jié)石，部分患者的結(jié)石可隨膽汁經(jīng)膽腸吻合口到膽支空腸而排出，不能排出者可經(jīng)皮下空腸盲袢穿刺，膽道造影證實結(jié)石部位，數(shù)量決定處理方法[9-11]。對位于吻合口附近的結(jié)石可行沖洗或置管反復(fù)灌洗沖出結(jié)石，對于距吻合口較遠(yuǎn)、較大的結(jié)石或沖不出的結(jié)石，可采用局麻下按透視銀夾定位皮膚空腸小切口經(jīng)皮下盲袢用膽鏡取石，邊取邊沖，盡量一次取凈，如再發(fā)皮下盲袢可作為永久性取石通道。在難治性肝管結(jié)石病例中，作皮下盲袢型膽腸Rouxen-Y吻合術(shù)可使相當(dāng)一部分患者避免再次手術(shù)[12]。

對于術(shù)后并發(fā)重癥膽管炎患者除全身應(yīng)用抗生素外可術(shù)后于皮下的空腸盲端行局部穿刺，使用抗生素溶液沖洗和引流使病情迅速控制而治愈。具體方法為：用手經(jīng)皮膚捫及腸袢盲端標(biāo)記的4枚銀夾在其間穿刺，捫不清時可在透視下定位。有落空感后推注稀釋抗菌素溶液，無阻力即為穿刺成功[13]。如仍無法確定者可推稀釋的泛影葡胺造影劑進(jìn)入空腸者可證實穿刺成功，此時行造影可清晰了解膽道情況，還可了解膽腸吻合后腸蠕動情況。發(fā)現(xiàn)腸蠕動慢而弱，需反復(fù)沖洗者可置入硅膠管每日沖洗，重癥膽管炎需引流者可插入PTCD管引流膽道，病情更容易得到有效控制[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，32例患者癥狀均得到緩解，優(yōu)良率為100%；結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率25%，其中經(jīng)膽腸吻合口沖出結(jié)石2例，其余6例經(jīng)皮膚小切口皮下盲袢行膽鏡取石；膽管炎6例，發(fā)生率19%。

綜上，皮下盲袢這一永久通道可用于穿刺膽道造影、沖洗、引流，還可使用膽鏡取石，用氣囊或金屬擴張器擴張解除術(shù)后肝膽管再次狹窄，最大限度減少患者再手術(shù)痛苦，值得臨床推廣。

[1]黃志強.當(dāng)代膽道外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998：570-572.

[2]段巨濤，孔棣.肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療近況[J].醫(yī)學(xué)綜述，2007，13（13）：1011-1012.

[3]黃志強.手術(shù)后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀與對策[J].中國實用外科雜志，2000，20（9）：515-516.

[4]楊宏韜.120例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（4）：409.

[5]楊秀義，王宏業(yè)，馮秋實，等.經(jīng)皮膽腸吻合口膽道鏡治療肝內(nèi)膽管復(fù)發(fā)結(jié)石[J].中國微刨外科雜志，2006，6（12）：931.

[6]賀建華.625例肝內(nèi)膽管結(jié)石不同術(shù)式療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（6）：3778.

[7]粱浩暉，王成友，張敏杰，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后膽道殘余結(jié)石發(fā)生原因及預(yù)防[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（12）：1701.

[8]袁焱，吳光華，張偉興.盲袢型膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志，1999，7（4）：300-301.

[9]何曉，廖庚進(jìn)，王小農(nóng).肝內(nèi)膽管結(jié)石不同術(shù)式對結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的影響[J].肝膽外科雜志，2007，15（4）：281.

[10]劉穎斌，彭淑牖.膽腸吻合術(shù)后再次或多次手術(shù)的原因和處理[J].中國實用外科雜志，2006，26（3）：165-166.

[11]張社芹，鄭翼德，何剪太，等.皮下盲袢式膽腸吻合聯(lián)合膽道鏡治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石82例遠(yuǎn)期效果分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，7（3）：21-23.

[12]劉會春.皮下盲袢式膽腸吻合術(shù)后早期膽道鏡取石[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，1999，15（7）：519-520.

[13]李勇，王子鍵.經(jīng)游離守腸通道膽道取石術(shù)治療膽道殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（3）：212-213.

[14]劉永雄.膽管修復(fù)術(shù)應(yīng)重視膽管下端的功能狀態(tài)[J].中華肝膽外科雜志，2003，9（7）：388-389.

[15]賴佳明，梁力建，彭寶崗，等.膽道再次手術(shù)235例分析[J].中國實用外科雜志，2006，26（3）：181-183.