張 輝 姜 羽 閔有會(huì)

鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450007

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）是一種十分復(fù)雜且少見的顱內(nèi)血管性疾病，屬于顱內(nèi)動(dòng)靜脈血管畸形范疇，發(fā)生于硬腦膜與其附屬結(jié)構(gòu)［1-2］。因?yàn)槟壳坝材X膜動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率較低，對(duì)于影響其預(yù)后狀況的危險(xiǎn)因素分析較少［3］。本文回顧性分析2008-01—2012-01于我院進(jìn)行治療的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者的臨床資料，分析手術(shù)治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者預(yù)后狀況的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對(duì)象為2008-01—2012-01我院進(jìn)行治療的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者140例，男89例，女51例，平均年齡（47．2±8．5）歲，侵襲性特征84例，非侵襲性特征56例；其中侵襲性特征患者中含有腦出血42例，認(rèn)知功能障礙15例，神經(jīng)功能缺損27例。

1．2 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)臨床癥狀和神經(jīng)影像（CT 或MRI及DSA）確認(rèn)為硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；（2）臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他血管畸形或腫瘤者；（2）合并有煙霧病者；（3）近期內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)損傷者；（4）資料不全者。收集所有患者的一般資料和硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的血管構(gòu)筑學(xué)的相關(guān)資料，主要包含性別、年齡、瘺口位置、術(shù)前mRS、Borden分級(jí)、靜脈竇血栓、手術(shù)入路方式、術(shù)后瘺口影像檢查、主竇是否順暢和術(shù)后隨訪等。此外，在近期對(duì)所有的入選患者進(jìn)行了一次術(shù)后隨訪。

1．3 分組 根據(jù)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的瘺口位置分為：大靜脈竇區(qū)、海面竇區(qū)及其他竇區(qū)3 組；根據(jù)改良的Rankin評(píng)分（mRS）將手術(shù)之前的神經(jīng)功能情況分為：0～1級(jí)、2級(jí)和≥3級(jí)3組；根據(jù)Borden分級(jí)［4］將靜脈引流方式進(jìn)行分級(jí)；根據(jù)入路方式的不同分為經(jīng)靜脈入路栓塞（TVE）、經(jīng)動(dòng)脈入路栓塞（TAE）、聯(lián)合入路栓塞（CAE）和顯微外科手術(shù)（PCMS）4組；根據(jù)最后實(shí)施侵入性手術(shù)后的DSA 的影像結(jié)果分為：瘺口已全部消除、瘺口部分消除以及部分消除合并皮質(zhì)靜脈引流；根據(jù)末次治療的DSA 檢測(cè)結(jié)果判斷主竇是否順暢，閉塞或狹窄超過(guò)70%時(shí)視為不暢。根據(jù)末次隨訪的mRS分級(jí)情況分為預(yù)后不良組及預(yù)后良好組，mRS分級(jí)0～2級(jí)認(rèn)定為預(yù)后良好，≥3級(jí)則認(rèn)定為預(yù)后不良。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，定量數(shù)據(jù)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間差異通過(guò)方差分析獲得，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者的臨床資料 所有的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者的瘺口位置在大靜脈竇區(qū)48例，海面竇區(qū)43例及，其他竇區(qū)49例；術(shù)之前的mRS包含0～1級(jí)51例，2級(jí)50例和≥3級(jí)39例；根據(jù)Borden分級(jí)分為Ⅰ級(jí)47例，Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)52例。靜脈竇的血栓并發(fā)率為31．43%（44／140）；根據(jù)手術(shù)的入路方式，包 含TVE 31例，TAE 93例，CAE 6例，PCMS 10例；末次治療后瘺口達(dá)到全部消除的患者117例，瘺口部分消除患者15例，部分消除合并皮質(zhì)靜脈引流的患者8例。癥狀緩解者118例，緩解率為85．0%。完全沒(méi)有癥狀的患者81例（57．9%）。在圍術(shù)期有3例患者死亡，病死率2．1%。

2．2 患者預(yù)后的單因素分析 所有患者平均隨訪時(shí)間為（37．8±12．4）個(gè)月。末次隨訪的mRS 的0～2 級(jí)患者121例，為預(yù)后良好組；3～6級(jí)患者19例，為預(yù)后不良組。除了圍術(shù)期死亡3例外，隨訪過(guò)程中死亡6例，剩余10例癥狀是神經(jīng)功能受損。單因素分析結(jié)果如表1所示，2組間的術(shù)前mRS、靜脈竇血栓、手術(shù)入路方式、術(shù)后瘺口影像檢查、主竇是否順暢的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而性別、年齡、瘺口位置以及Borden分級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 單因素方差分析

3 討論

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺指的是發(fā)生于硬腦膜上罕見的動(dòng)靜脈血管產(chǎn)生流通短路的疾病，可發(fā)生于硬腦膜的任何位置。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺大約占顱內(nèi)動(dòng)靜脈血管畸形的10%～15%，且臨床無(wú)特異性癥狀，表現(xiàn)多樣［2］。據(jù)報(bào)道［3］，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺在起病時(shí)的臨床特征和自然病程關(guān)系密切。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)［5］是否經(jīng)過(guò)皮質(zhì)靜脈引流也是影響硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者預(yù)后的主要影響因素。本研究通過(guò)回顧性分析硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者的臨床資料，分析手術(shù)治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者預(yù)后狀況的危險(xiǎn)因素。

本研究單因素方差分析的結(jié)果顯示，2組患者間的術(shù)前mRS、靜脈竇血栓、手術(shù)入路方式、術(shù)后瘺口影像檢查，主竇是否順暢的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、年齡、瘺口位置以及Borden分級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究，術(shù)前神經(jīng)功能的損害在預(yù)后不良的19例中有11例，術(shù)后瘺口影像檢查部分消除合并CVR 在預(yù)后不良19例中有4例，均高于預(yù)后良好組患者，這均與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6-7］。單因素方差分析結(jié)果顯示靜脈竇血栓可能是預(yù)后不良的影響因素。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合入路栓塞的入路方式是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，可能是一般該類型的患者的病情相對(duì)復(fù)雜所導(dǎo)致［1］。主竇不順暢是不良預(yù)后的另一危險(xiǎn)因素，完全清除動(dòng)靜脈瘺，精確病變部位及閉塞該靜脈竇十分重要。在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，閉塞靜脈竇可以降低患者的顱內(nèi)壓力，并可以有效緩解癥狀。但對(duì)于有腦積水等癥狀的患者無(wú)法緩解。此外，對(duì)于危及到優(yōu)勢(shì)的靜脈竇的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者，應(yīng)盡可能的在栓塞動(dòng)靜脈瘺的基礎(chǔ)上保護(hù)靜脈竇［8］。

綜上所述，經(jīng)單因素方差分析及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重、聯(lián)合入路手術(shù)方式、瘺口部分消除合并皮質(zhì)靜脈引流以及主竇不順暢是影響硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床上要更加密切注意該類患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況，以提升患者的預(yù)后的質(zhì)量。本研究由于統(tǒng)計(jì)例數(shù)相對(duì)較少，可能存在一定的局限性，若能增加患者例數(shù)，將提供更可靠的依據(jù)。

［1］李強(qiáng)，黃清海，許奕，等．硬腦膜動(dòng)靜脈瘺手術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素分析［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（8）：874-878．

［2］陳志，唐衛(wèi)華，繆洪平，等．海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療探討［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（13）：1 309-1 311．

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