解旭東 王靜華

解放軍252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 保定 071000

Balo同心圓硬化（Balo’s concentric sclerosis．BCS）是一種較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。本病診斷困難，主要依靠活檢，MRI應(yīng)用對早期診斷及治療具有重要意義。

1 病例資料

患者，女，40歲，已婚，農(nóng)民。主因言語不利半月，右上肢麻木3d，于2013-05-17入院?；颊哂诎朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)言語不利，尚能聽懂他人言語，伴口角歪斜，偶伴飲水嗆咳，無頭痛、頭暈，無視物重影及黑蒙，無耳鳴及聽力障礙，無惡心、嘔吐，無吞咽困難，無肢體抽搐及活動障礙，無意識障礙及大小便失禁。在當?shù)亟o予對癥治療（具體不詳），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)右上肢麻木，在市人民醫(yī)院查顱腦核磁示雙側(cè)額顳頂葉多發(fā)異常信號，轉(zhuǎn)移瘤待除外，為進一步診治收入我科。發(fā)病以來精神、飲食、睡眠一般，大小便正常，既往體健。入院體格檢查：神清，言語欠流利，右側(cè)額紋變淺，右瞼裂增大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球各方向運動充分，無眼震，閉眼對稱有力。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，示齒口角向左歪斜。軟腭抬舉力相等，雙側(cè)咽腭弓對稱，懸雍垂居中，咽反射存在。雙側(cè)轉(zhuǎn)頭、聳肩對稱有力，頸軟，無抵抗。四肢肌力Ⅴ級，肌張力適中，腱反射正常存在。雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。右上肢感覺稍減退，右下肢及左側(cè)肢體感覺正常。雙側(cè)肢體輪替試驗、指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準。全身皮膚溫度及濕度適中，皮膚彈性好，皮膚劃痕試驗陰性，無尿潴留。大內(nèi)科體格檢查未見異常。

入院后化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、同型半胱氨酸、心肌酶、肝功、腎功、血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、血凝四項正常。腰穿：壓力125 mmH2O，紅細胞11個／μL，白細胞10／μL，潘迪氏 實驗陰性，葡萄糖3．33 mmol／L，氯133．00 mmol／L，蛋白0．22g／L，抗酸桿菌未查到，新型隱球菌未查到。腦脊液細菌培養(yǎng)示無菌發(fā)育。胸部CT 示雙肺下葉背側(cè)片狀高密度影，考慮墜積效應(yīng)。心電圖正常。心臟彩超示左室舒張功能減低。頸部血管彩超雙側(cè)頸動脈未見異常。婦科彩超示子宮、雙卵巢未見異常。顱腦核磁示雙側(cè)額葉、頂葉及顳葉可見多發(fā)類圓形片狀大小不等稍長T1、長T2、高FLAIR 信號影，邊緣欠清楚，周圍可見小片狀長T1、長T2、高FLAIR 信號水腫區(qū)（圖1、2），DWI示：上述病變大部呈高信號影，其內(nèi)可見環(huán)狀不同信號影，ADC 圖呈高信號影（考慮為T2穿透效應(yīng)），部分病灶于T1WI可見多發(fā)環(huán)狀高低不等信號影，呈年輪樣改變。注入Gd-DTPA 后上述病變病變可見呈線條狀環(huán)形輕度強化，病灶中心未見明顯異常強化影（圖3），其余腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常強化影，腦膜未見明顯增厚及異常強化，磁共振腦血管（動脈）成像未見明顯異常。診斷：同心圓硬化。給予營養(yǎng)神經(jīng)、甲基強的松龍沖擊、補鉀、補鈣等對癥治療。患者言語流利，口角歪斜減輕，上肢麻木消失，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 顱腦核磁示額葉、頂葉見多發(fā)類圓形片狀大小不等稍長T2 信號影，邊緣欠清楚，周圍可見小片狀長T2 信號水腫區(qū)

圖2 顱腦核磁示額葉、頂葉可見多發(fā)類圓形片狀大小不等高FLAIR 信號影，邊緣欠清楚，周圍可見小片狀高FLAIR 信號水腫區(qū)

圖3 注入Gd-DTPA 后病變可見呈線條狀環(huán)形輕度強化，病灶中心未見明顯異常強化影

2 討論

BCS由Marburg于1906年首先報道，他發(fā)現(xiàn)1例30歲男患者腦病理檢查白質(zhì)多處脫髓鞘病灶，病灶分布不連續(xù)，呈板層樣同心圓改變，當時稱多發(fā)性硬化，也稱軸周性腦脊髓炎。1928年Balo首次以“同心圓軸周性腦炎”報道1例相同病例，著重強調(diào)了其病理特點是在腦白質(zhì)區(qū)正常腦組織與髓鞘脫失區(qū)呈年輪樣交替排列，同時可見急性炎癥性改變。1931、1933年Halleervorden與Spatz相繼報道了2例，并稱為“同心圓性硬化”，后以Balo病命名。

2．1 病因 目前尚不清楚?？赡芘c病毒感染有關(guān)。Pohl等［2］發(fā)現(xiàn)其可能與人類皰疹病毒6（HHV-6）感染后免疫反應(yīng)有關(guān)。也有研究認為可能與乙肝病毒感染有關(guān)，而與頭部外傷無關(guān)。

2．2 病理 肉眼觀察：病變均位于大腦白質(zhì)，呈類圓形、橢圓形或扇形，也有呈條索狀或波浪狀等不規(guī)則形，大小在0．2～5．0cm，典型者呈灰白相間的多層同心圓排列，頗似樹木的年輪或大理石的花紋［3-4］。鏡下觀察：髓鞘染色可見同心圓性病灶相對正常的髓鞘保留區(qū)和髓鞘脫失區(qū)交互排列。髓鞘保留區(qū)并非正常髓鞘區(qū)，只是病變程度較輕，可見星形膠質(zhì)細胞增生，形成肥胖星形膠質(zhì)細胞和巨型星形膠質(zhì)細胞。髓鞘脫失區(qū)軸突保存相對完好，并可見大量吞噬細胞及肥胖的星形細胞，小膠質(zhì)細胞增多并形成格子細胞，小血管充血，血管周圍淋巴細胞、漿細胞和吞噬細胞為主的袖套樣浸潤。

2．3 發(fā)病機制 自BCS首次報道以來，一直存在爭論。早期研究認為，髓鞘相對保留區(qū)和髓鞘脫失區(qū)白質(zhì)的交替帶反映了急性多發(fā)性硬化病灶產(chǎn)生的脂質(zhì)顆粒阻塞微血管所致。Moore等［5］認為髓鞘相對保留區(qū)可能是急性脫髓鞘后多發(fā)性硬化斑塊外緣的“髓鞘再生層”，而不是正常髓鞘保留，病灶中心是最舊區(qū)，距中心越遠脫髓鞘時間越短。而Gharagozloo等［6］在超微結(jié)構(gòu)中觀察并未見到這些帶狀結(jié)構(gòu)中有髓鞘再形成的軸突。Yao等［7］認為髓鞘相對保留區(qū)代表髓鞘正處于分解破壞過程中，是病變早期階段，而不是既往脫髓鞘病灶的髓鞘再生。Masaki等［8］發(fā)現(xiàn)，BCS病灶邊沿廣泛的Cxs／AQP4缺失，而無相應(yīng)抗體存在，少突膠質(zhì)細胞／磷脂蛋白表達正常，提示抗體介導的星形膠質(zhì)細胞病變通過阻斷星形膠質(zhì)細胞-少突膠質(zhì)細胞／磷脂蛋白之間的相互作用參與發(fā)病過程。

2．4 臨床表現(xiàn) BCS常以急性或亞急性發(fā)病，好發(fā)于青壯年，20～50歲，男女比例國內(nèi)外報道不一致，國外男性稍多于女性，國內(nèi)女性多見［9］。據(jù)統(tǒng)計，目前世界上所報告病例70%為亞洲人，以中國、菲律賓或日本最多，可能與種族有關(guān)。臨床表現(xiàn)無特異性，可以出現(xiàn)各種各樣的腦部癥狀和體征，多以精神障礙起病，也可先出現(xiàn)頭痛、失語、偏癱、認知或行為異常和癲癇發(fā)作，檢查可見肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射活躍和病理反射陽性等。

2．5 輔助檢查 血液學及腦脊液檢查無特異性臨床異常。腦電檢查可見中、高波幅慢波，以前頭部多見。影像學檢查有特異性改變，其主要影像學 特征為［3，9］：（1）頭顱CT 平掃多為皮質(zhì)或皮質(zhì)下大片狀低密度灶，CT 強化少見；（2）MRI在各種掃描序列上均可見典型的圓或類圓形影像，早期可見“煎蛋樣”表現(xiàn)，隨著病程進展可見年輪樣同心圓帶，一般在發(fā)病后0．5～3．0個月；（3）FLAIR 像比其他掃描序列能更清晰地反映出同心圓條帶的形成，但同心圓帶可具有象限性，如扇形，跑道樣，也可呈玫瑰花瓣、層狀波浪樣；（4）MRI增強可見半環(huán)形或“C”形強化，有的亦有雙層條帶強化，這是其特點之一，強化主要表現(xiàn)在T1WI或T2WI為等密度處，即病變的邊緣；（5）DWI信號隨時間由強變?nèi)?；?）同心圓（層）帶可存在一定時期。

2．6 診斷 BCS的診斷國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準，目前多使用1994年Sekijima等［10］提出的診斷標準。青壯年，女性多見；急性或亞急性起??；最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛、失語、偏癱、認知或行為異常和癲癇發(fā)作：頭顱MRI顯示同心圓結(jié)構(gòu)；病理活組織檢查：對影像學檢查不典型者，而且需要特殊髓鞘染色。

2．7 治療 由于BCS罕見，尚無循證醫(yī)學推薦的最佳治療方案。在BCS急性及亞急性期，大多病例對皮質(zhì)類固醇激素反應(yīng)良好［11-12］。目前常用大劑量甲基強的松龍沖擊治療，其主要作用是通過抑制T 細胞和B細胞的產(chǎn)生，糾正自身免疫調(diào)節(jié)異常，減少抗體產(chǎn)生，迅速減輕急性脫髓鞘病變組織炎癥和水腫，促進血腦屏障修復，改善脫髓鞘區(qū)神經(jīng)傳導功能，不同程度緩解臨床癥狀。多采用1g／d沖擊治療3～5d，逐漸減量后停藥。重癥患者可再沖擊1個療程以加強療效。激素無效時應(yīng)用血漿置換可使部分病情緩解或臨時得到改善［13］。但只有在病理上有抗體和補體沉積的2型患者才可能對血漿交換反應(yīng)［14］。亦有報道使用免疫球蛋白成功治療BCS［15］。

2．8 預(yù)后 BCS常被認為是多發(fā)性硬化的一種變異型，是一種快速致死性疾病。部分BCS經(jīng)過正規(guī)激素沖擊治療后，復發(fā)率很低，預(yù)后良好，呈良性臨床過程。

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