劉紅艷　肖黎

【摘要】腎移植患者術(shù)后早期腹脹容易被忽視，它可以導(dǎo)致患者腹腔壓力升高，造成移植腎受壓，灌注不足、缺血，最終引起移植腎功能恢復(fù)延遲，甚至?xí)?dǎo)致移植手術(shù)的最終失敗。通過(guò)總結(jié)分析我院2010年10月～2012年10月的60例腎移植術(shù)后早期患者發(fā)生腹脹的原因，尋找護(hù)理對(duì)策，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，最終減少腹脹的發(fā)生及降低腹脹發(fā)生的程度，從而降低移植腎功能恢復(fù)延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腎移植術(shù)后早期 ；腹脹 ；原因 ； 護(hù)理對(duì)策

Analysis of the causes of abdominal distension in Patients with renal

transplantation of early postoperative and nursing countermeasures.

liuhongyan ，xiaoli

Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong Science and Technogy University，Hubei 430030 china

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）10 腎移植是治療慢性腎功能衰竭晚期尿毒癥的最根本和有效的措施，在臨床上腎移植患者早期腹脹容易被忽視，經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腎移植患者術(shù)后早期腹脹可以導(dǎo)致腹腔壓力升高，從而間接引起腹膜外（髂窩）壓力的升高，導(dǎo)致移植腎受壓，灌注不足、缺血，嚴(yán)重者可引起移植腎急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN），造成移植腎功能恢復(fù)延遲（delayed graft functiong，DGF）[1]，甚至?xí)?dǎo)致移植手術(shù)的最終失敗，通過(guò)分析腎移植術(shù)后早期患者發(fā)生腹脹的原因，尋找護(hù)理對(duì)策，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，最終減少腹脹的發(fā)生及降低腹脹發(fā)生的程度，從而降低移植腎功能恢復(fù)延遲等并發(fā)癥的發(fā)生，挽救移植腎的功能。2010年10月～2012年10月我院進(jìn)行的同種異體腎移植患者術(shù)后早期發(fā)生術(shù)后腹脹的有60例，現(xiàn)分析產(chǎn)生原因及總結(jié)護(hù)理對(duì)策如下。

1臨床資料

60例患者中，男42例、女18例，年齡19～60歲，平均39.7歲。原發(fā)疾?。?2例為慢性腎小球腎炎、7例為多囊腎、8例為高血壓腎病 、13例原因不明。這些患者中行尸體腎移植的有28例，行親屬腎移植的有32例，手術(shù)時(shí)間（3.5±1.5）小時(shí)，術(shù)后免疫移植劑以環(huán)孢素+驍悉+潑尼松為主要治療方案的有22例，以普樂(lè)可復(fù)+驍悉+潑尼松為治療方案的有38例。住院時(shí)間平均為（14±3.5）天，康復(fù)出院55例，移植腎功能延遲恢復(fù)5例。

2術(shù)后并發(fā)腹脹的原因分析

2.1 患者疾病原因 ：尿毒癥患者長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)紊亂及各種感染，內(nèi)毒素吸收，均可造成腸麻痹而引起腹脹。

2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分： 一般住院患者術(shù)前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如：術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前晚灌腸，術(shù)前進(jìn)行排便練習(xí)以適應(yīng)術(shù)后床上排便。但除擇期手術(shù)的腎移植患者外，有部分腎移植手術(shù)為急診手術(shù)，術(shù)前患者未進(jìn)行必要的腸道準(zhǔn)備而導(dǎo)致術(shù)后早期腹脹的發(fā)生。

2.3 術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致麻痹性腹脹

2.3.1 麻醉后腸管暫時(shí)性麻痹，表現(xiàn)為腸蠕減弱或消失，使過(guò)多氣體積聚腸腔不能從肛門(mén)排出，出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)排氣排便功能障礙。

2.3.2 患者在手術(shù)過(guò)程中， 由于手術(shù)牽拉刺激，術(shù)中腸管受到激惹，熱量散發(fā)導(dǎo)致胃腸功能紊亂臟器受外界刺激后引起反射性胃腸平滑肌和血管痙攣，離斷、結(jié)扎組織血管以及局部滲血出血都會(huì)造成微循環(huán)障礙和瘀血停留，其結(jié)果造成術(shù)后患者都有不同程度的腸麻痹 [2]。

2.4 術(shù)后多種因素影響如疼痛、電解質(zhì)紊亂、排斥反應(yīng)、免疫抑制劑的毒副作用均可引起腹脹的發(fā)生。

2.4.1 疼痛、鎮(zhèn)痛泵的影響： 術(shù)后因疼痛患者呻吟、哈氣、甚至哭泣導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入消化道，腸道積氣引起腹脹，李尚娥[3]等報(bào)道使用鎮(zhèn)痛泵使肛門(mén)排氣延遲。這主要是因?yàn)榉姨嶙鳛殒?zhèn)痛藥，能中等程度提高胃腸道平滑肌與括約肌的張力，減少推進(jìn)性活動(dòng)。此外，芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物亦可對(duì)中樞產(chǎn)生抑制，從而抑制了腸管的收縮，導(dǎo)致肛門(mén)排氣及腸蠕動(dòng)恢復(fù)的延遲。

2.4.2 電解質(zhì)紊亂 ： 腎移植患者術(shù)前存在一定程度的水鈉潴留，術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)部分患者大多出現(xiàn)多尿現(xiàn)象，每小時(shí)可達(dá)500～1000ML，排出尿內(nèi)含有高濃度鈉和鉀，此期處理不當(dāng)，勢(shì)必引起低血鉀、低血鈉和嚴(yán)重脫水等并發(fā)癥 [4]，而低血鉀會(huì)引起胃腸功能障礙，使胃腸道肌肉張力減退，導(dǎo)致腹脹或腸麻痹 [5]。

2.4.3 術(shù)后禁食 ： 禁食造成鉀攝人不足， 各種引流管引流使鉀丟失增加， 從而使血清鉀降低引起腹脹的發(fā)生。

2.4.4 排斥反應(yīng)： 腎移植術(shù)后早期最為常見(jiàn)的并發(fā)癥為急性排斥反應(yīng)，早期常伴有不同程度的乏力、腹脹、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、情緒不穩(wěn)、煩躁不安[6]等癥狀，排斥反應(yīng)引起的腹脹在臨床上易被忽視。

2.4.5 免疫抑制劑的毒副作用： 各種免疫抑制劑尤其是細(xì)胞毒制劑對(duì)消化道的粘膜有強(qiáng)烈刺激作用，故用藥后多有惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹[7]等癥狀，對(duì)免疫抑制劑較為敏感的患者易發(fā)生腹脹。

2.4.6體位原因 ： 因移植腎移植在髂窩內(nèi)，與周?chē)M織沒(méi)有粘連，不易固定，另外移植側(cè)下肢過(guò)度扭曲，躁動(dòng)等易引起血管愈合不良，因此腎移植術(shù)后病人需平臥7天左右， 移植側(cè)下肢避免屈膝和過(guò)度外展，臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成腸道蠕動(dòng)減慢，引起腹脹的發(fā)生。

3護(hù)理對(duì)策

3.1 患者在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液透析治療，盡可能的糾正體內(nèi)的水電解質(zhì)紊亂，減少內(nèi)毒素吸收，并合理使用抗生素治療感染，防止腸麻痹引起的腹脹。

3.2 完善腸道準(zhǔn)備，擇期手術(shù)的病人在術(shù)前晚灌腸及術(shù)晨禁食水；急診腎移植手術(shù)患者，可在術(shù)前進(jìn)行快速的腸道準(zhǔn)備，如甘油灌腸劑灌腸清潔腸道，防止術(shù)后腹脹的發(fā)生。

3.3 護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者疼痛的觀(guān)察和護(hù)理，安慰病人，分散病人的注意力，減少病人的呻吟、哈氣等動(dòng)作，減少空氣進(jìn)入消化道，腸道積氣引起腹脹，同時(shí)盡量減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的藥物使用劑量，必要時(shí)使用安慰劑安慰患者減少患者的疼痛感。

3.4 護(hù)理人員了解患者術(shù)中出血狀況，觀(guān)察術(shù)后切口敷料滲血和引流管引流情況，判斷患者是否存在出血和微循環(huán)障礙造成大量電解質(zhì)的丟失引起腸麻痹和腹脹的發(fā)生。

3.5 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)病人的出入水量，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量，合理補(bǔ)液和調(diào)整輸液滴速，保持患者出入水量的平衡。對(duì)于多尿期的患者根據(jù)其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果合理補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，防止低血鉀引起的胃腸功能障礙導(dǎo)致的腹脹。

3.6 加強(qiáng)與患者的交流，傾聽(tīng)患者的主訴，監(jiān)測(cè)病人的生命體征及體溫變化，對(duì)急性排斥反應(yīng)的早期征兆進(jìn)行及時(shí)的觀(guān)察和處理，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗排斥治療和調(diào)整免疫抑制劑的方案，扭轉(zhuǎn)急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，預(yù)防及治療排斥反應(yīng)引起的腹脹。

3.7 加強(qiáng)免疫抑制藥物副作用的觀(guān)察，對(duì)患者出現(xiàn)腹脹等不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物的用量或免疫抑制方案，減少因免疫抑制藥物副作用引起的嚴(yán)重腹脹影響移植腎的功能恢復(fù)。

3.8 監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力，對(duì)腎移植術(shù)后早期的病人進(jìn)行膀胱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果及時(shí)給予處理，當(dāng)病人存在膀胱壓力顯著升高（>20cmH2o）時(shí)[8]，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理 ，防止各種原因引起的腹脹及腹內(nèi)壓增高，影響移植腎臟的血流和移植腎的功能恢復(fù)。

3.9 活動(dòng)指導(dǎo)

護(hù)理人員正確指導(dǎo)和協(xié)助患者在床上翻身和小幅度的活動(dòng)，按摩病人的背部及腹部，促進(jìn)患者在床上主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床造成的胃腸功能障礙引起的腹脹。

3.10飲食護(hù)理

患者胃腸功能未恢復(fù)前禁食水，待肛門(mén)排氣后可先進(jìn)少量的水和流質(zhì)飲食，隨著腸道功能的恢復(fù)逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食。腎移植術(shù)后患者早期避免進(jìn)食牛奶、甜食等產(chǎn)氣食品。若患者術(shù)后第二天仍未排氣，可使用緩瀉劑幫助排便，也可應(yīng)用物理方法或中醫(yī)及藥物方法減輕患者的腹脹，如按摩腹部、針刺足三里等穴位、口服蓖麻油、甘油灌腸，嚴(yán)重者禁食施行胃腸減壓。

4小結(jié)

腎移植患者術(shù)后早期易發(fā)生腹脹，部分原因區(qū)別于一般外科手術(shù)，且易與一般外科手術(shù)術(shù)后腹脹原因混淆，并容易被忽視。腎移植術(shù)后腹脹會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不良影響，甚至?xí)?dǎo)致移植手術(shù)的最終失敗，通過(guò)分析總結(jié)腎移植患者術(shù)后早期腹脹的原因，尋找護(hù)理對(duì)策，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，最終減少腹脹的發(fā)生及降低腹脹發(fā)生的程度，防止因腹內(nèi)壓升高引起的移植腎功能恢復(fù)延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] Daly PJ，Power RE，Healy DA，et al.Delayed grafe function：A dilemma in renal transplantation[J].BJU Int，2005，96（4）：498-501.

[2]徐海英.術(shù)后腹脹的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007.3（1）：88

[3]李尚娥， 李 蕊. 鎮(zhèn)痛泵對(duì)腸蠕動(dòng)影響的觀(guān)察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2004，1 （1） ：21.

[4]夏穗生.中華器官移植醫(yī)學(xué)[M].南京：江蘇科技技術(shù)出版社，2011.404

[5]陸以佳.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.12

[6]蘇澤軒，于立新，黃潔夫.現(xiàn)代移植學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.408

[7]夏穗生.中華器官移植醫(yī)學(xué)[M].南京：江蘇科技技術(shù)出版社，2011.202

[8]肖 黎，何 娟，劉紅艷. 膀胱壓力監(jiān)測(cè)在腎移植術(shù)后早期護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011.10（25）：2592.