李世軍　李文臣

【摘要】目的：探討重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）治療急性腦梗死的有效性和安全性。方法 ：選擇發(fā)病4.5h內(nèi)的急性腦梗死患者44例。評定患者治療前、治療24 h及21d時的神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS），21 d、90 d日常生活能力評分（ADL）及90d綜合生活能力（改良Rankin評分，mRS）。結(jié)果： 治療后24 h及21 d的NIHSS評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均<0.01）。隨訪3個月，mRS為0～3分者34例（77.27%）；腦出血者6例（13.67%），其中癥狀性腦出血2例（4.55%）；死亡5例（11.36%）。在發(fā)病3h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的30例患者中有19例（63.33%）獲得良好預(yù)后（mRS為0～1分），在3～4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的14例患者中有8例（57.14%）獲得良好預(yù)后，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。年齡<70歲患者23例經(jīng)溶栓治療，其中15例（65.22%）獲得了良好愈后；≥70歲患者21例經(jīng)溶栓治療，其中12例（57.14%）獲得良好預(yù)后，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。本組患者溶栓后合并腦出血者6例（13.64%），其中癥狀性腦出血2例（4.55%）較國外報道明顯低?？梢哉J(rèn)為，rt-PA早期靜脈溶栓治療急性腦梗死是安全的.結(jié)論 ：發(fā)病4.5 h內(nèi)的腦梗死患者采用rt-PA 50 mg/例治療，安全有效，能夠改善神經(jīng)功能，恢復(fù)生活能力，高齡不是應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的絕對禁忌。

【關(guān)鍵詞】重組組織型纖溶酶原激活劑；急性腦梗死；靜脈溶栓

【中圖分類號】R741【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）10國內(nèi)外研究表明，使用rt-PA在急性腦梗死治療中，可溶解血栓，早期開通閉塞的血管，恢復(fù)血供，減少腦組織損傷，從而明顯減少患者致殘率、降低病殘程度，改善患者預(yù)后[1]。美國NINDS、歐洲ECASS等臨床試驗(yàn)均表明，采用rt-PA靜脈溶栓治療3-6h以內(nèi)的急性腦梗死有明顯療效[2，3]?，F(xiàn)將本院2010至2011年應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的44例患者報道如下。

1資料與方法

1.1 病例選擇根據(jù)1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]，選擇2010至2011年在我院就診的急性腦梗死患者44例。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-80歲；②發(fā)病4.5小時以內(nèi)；③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，NIHSS評分4-24分；④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中發(fā)作時伴有癲癇；（2）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有顱腦創(chuàng)傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；（3）近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；（4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；（5）體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或創(chuàng)傷（如骨折）的證據(jù)；（6）已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）；（7）血小板計數(shù)低于10×109/L，血糖<27mmol/L；（8）血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg，且經(jīng)治療后未降至目標(biāo)值以下；（9）妊娠；（10）不合作。

1.2 藥物選擇及治療方法：rt-PA（德國勃林格殷格翰公司）劑量為0.9 mg/kg（最大劑量為90mg），將總劑量的10%靜脈推注，持續(xù)lmin；再將剩余的90%加入液體，靜脈滴注，持續(xù)1小時；溶栓3小時內(nèi)每0.5小時監(jiān)測生命體征，并予美國國立衛(wèi)生院卒中評分量表[5]（NIHSS）評定患者神經(jīng)功能缺損程度1次，觀察有無皮膚黏膜及呼吸、消化、泌尿道出血，此后24 小時內(nèi)禁用抗凝、抗血小板制劑，24 小時后復(fù)查頭部CT，如無出血予阿司匹林100mg/d抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價rt-PA治療前、治療后24 小時及21 天分別以NIHSS評定患者神經(jīng)功能缺損程度，用日常生活能力量表[6]（activities of daily living， ADL）評定患者治療前、治療后21天及90天的生活能力，用改良Rankin量表[7]（modified Rankin score， mRS）評定患者90天的綜合生活能力和死亡率。

1.3.2 不同溶栓時間窗的療效： 觀察0～3 小時、3～4.5小時兩個時間段接受溶栓治療的患者90天時的mRS評分。

1.3.3 不同年齡組溶栓的療效：觀察<70歲與≥70歲，兩個年齡組接受溶栓治療的患者90天時的mRS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以（x±s）表示。治療前后均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1 溶栓前及溶栓后各時間點(diǎn)NIHSS評分的比較 溶栓后24小時、21天NIHSS評分分別為（7.95±6.07）分、（6.56±5.35）分，較溶栓前（10.96±5.30）分有顯著改善（P<0.01）。

2.2 日常生活能力（ADL） ：治療前ADL評分為（17.96±19.37）分，治療21 d為（54.60±44.50）分，90d為（63.60±45.067）分，治療21天和90天的ADL比治療前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均<0.01）。

2.3 隨訪90天時的mRS ：mRS為0～1分27例（61.36%）；mRS為2～3分7例（15.91%）； mRS為4～5分5例（11.6%），生活完全依賴他人照料。獲得良好預(yù)后（mRS為0～3分）的患者34例（77.27%），6例（13.64%）死亡。

2.4 不同溶栓時間窗與療效 ：30例患者在3小時內(nèi)接受溶栓治療，其中19例（63.33%）獲得了良好愈后（mRS為0～1分）；14例患者在3～4.5小時內(nèi)接受溶栓治療，其中8例（57.14%）獲得良好預(yù)后（mRS為0～1分），兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.5 不同年齡組溶栓療效 ：年齡<70歲患者23例經(jīng)溶栓治療，其中15例（65.22%）獲得了良好愈后（mRS為0～1分）；≥70歲患者21例經(jīng)溶栓治療，其中12例（57.14%）獲得良好預(yù)后（mRS為0～1分），兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.6 不良反應(yīng) ：本組患者溶栓后合并腦出血者6例（13.64%），其中癥狀性腦出血2例（4.55%），均為大面積腦梗死患者，1例經(jīng)外科手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，另1例死亡，非癥狀性腦出血4例（9.09%）。

2.7 死亡原因分析 ：死亡5例患者中，3例并發(fā)嚴(yán)重腦水腫，中線結(jié)構(gòu)移位，繼發(fā)性腦出血1例，心源性猝死1例。

3討論

急性腦梗死是由于供應(yīng)腦血流的動脈粥樣硬化使動脈管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部血液中斷，引起相應(yīng)部位的腦組織缺血、缺氧，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀[8]。缺血區(qū)中心地帶腦組織神經(jīng)元數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆的壞死，而圍繞在其周圍的腦組織則形成缺血半暗帶，雖然神經(jīng)元電生理活動已經(jīng)結(jié)束，但在一定時間內(nèi)仍然保持正常的離子平衡和結(jié)構(gòu)上的完整性，若及時恢復(fù)血流供應(yīng)仍能恢復(fù)其生物活性，避免神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)一步加重[9]。因此，早期溶栓再通閉塞的血管，恢復(fù)梗死區(qū)血供，挽救缺血半暗帶神經(jīng)元，就能夠減少神經(jīng)功能缺損的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

溶栓治療時間窗歷來是一個爭論的焦點(diǎn)，延長治療時間窗是臨床急切盼望的。1996年11月美國FDA提出：rt-PA溶栓治療急性腦缺血的時間窗為3h。本組治療結(jié)果顯示：在3h內(nèi)26例患者進(jìn)行溶栓治療，其中14例（53.85%）獲得了良好愈后，3～4.5h內(nèi)溶栓治療的15例患者有11例（73.33%）獲得良好預(yù)后，兩組治療效果相仿，說明時間窗為4.5h也可獲益，這與歐洲ECASSIII的試驗(yàn)結(jié)果一致。

本研究中接受溶栓治療44例患者年齡大于70歲的患者有21例癥狀性腦出血2例，但兩組mRS評分良好愈后者數(shù)量無統(tǒng)計學(xué)差異，說明高齡患者溶栓出血風(fēng)險較大，但高齡老年人患腦梗死接受rt-PA溶栓治療療效顯著，高齡不是應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的絕對禁忌。

美國NINDs研究中癥狀性腦出血6.4%，歐洲ECASS為19.8%，我國“九五課題”有癥狀性腦出血占3.09%～4.52%，無癥狀性腦出血占5.56%～9.03%。溶栓組明顯高于對照組，本組資料中，2例為癥狀性腦出血（4.55%），4例為非癥狀性腦出血（9.09%）。致死顱內(nèi)出血1例，資料與國際國內(nèi)試驗(yàn)相比，本組顱內(nèi)出血發(fā)生率與國內(nèi)報道的尿激酶溶栓相似[10]，較國外報道明顯低?？梢哉J(rèn)為，rt-PA早期靜脈溶栓治療急性腦梗死是安全的。

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