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我院此次對(duì)糖尿病高血糖危象的治療方法和療效進(jìn)行了研究，除了常規(guī)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)及消除誘因等治療，還創(chuàng)新性地采用了配合血液凈化治療及胰島素泵進(jìn)行皮下持續(xù)注射，以對(duì)比其常規(guī)補(bǔ)液糾堿治療和靜脈滴注胰島素的效果，報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 回顧分析我院2013 年4 月至2013 年12 月治療的80 例糖尿病高血糖危象患者的臨床資料，男性45 例，女性35 例，年齡33～79 歲，60 歲以上患者62 例，平均年齡58.43 ±9.52 歲，病程1～25 年，其中1 型糖尿病22 例，2 型糖尿病58 例。并發(fā)癥情況:合并血管病變5 例，高血壓病11例，糖尿病腎病3 例，感染14 例，周?chē)窠?jīng)病變5 例。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全、昏迷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，各40 例，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，其年齡、性別、病程、病情、并發(fā)癥情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.01)。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)采用補(bǔ)液和糾正電解質(zhì)失調(diào)治療，并根據(jù)患者情況采取補(bǔ)鉀、適量補(bǔ)堿、消除誘因、防治并發(fā)癥等治療。

1.2.1 補(bǔ)液:盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水是治療的關(guān)鍵，通常用0.9%氯化鈉注射液，第1 小時(shí)補(bǔ)液1000～1500ml;第2 小時(shí)補(bǔ)液500～1000ml;第3～5 小時(shí)補(bǔ)液500～1000ml;頭2 小時(shí)口服500～1000ml 溫開(kāi)水對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液。以脫水程度估算補(bǔ)液量，其速度依中心靜脈壓測(cè)量結(jié)果決定［1］，按照先快后慢的標(biāo)準(zhǔn)于第一天輸入估算補(bǔ)液量1/2 或2/3，余量在之后24～48 小時(shí)內(nèi)輸入。在輸注生理鹽水后血漿滲透壓＞350mmol/L，血鈉＞155mmol/L，可考慮用0.45%氯化鈉低滲溶液，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸注速度;當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L 時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。DKA 患者血糖降至11.1mmol/L，HHS 患者血糖降至16.7mmol/L 時(shí)，改輸5%葡萄糖加胰島素對(duì)抗，DKA 患者權(quán)威專家推選10%葡萄糖加胰島素對(duì)抗。補(bǔ)液治療是否有效，要看血液流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。

1.2.2 糾正電解質(zhì)及酸堿失調(diào):高血糖危象臨床過(guò)程中，患者常伴有高滲、酸中毒以及脫水血液濃縮等情況，開(kāi)始時(shí)會(huì)表現(xiàn)出血鉀水平升高［2］。隨著補(bǔ)液擴(kuò)容、胰島素治療、酸中毒的糾正等治療均使血鉀濃度下降，為防止低鉀，補(bǔ)液同時(shí)注意補(bǔ)鉀，當(dāng)機(jī)體血鉀＜5.2mmol/L、尿量正常時(shí)開(kāi)始進(jìn)行補(bǔ)鉀;補(bǔ)鉀量依血鉀含量和腎功能而定，每天補(bǔ)充量在3～8g 為宜，若血鉀＜3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，方式可采取胃管內(nèi)補(bǔ)鉀或者靜脈補(bǔ)鉀。同時(shí)，對(duì)患者血液pH 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若pH 值≥6.9，可通過(guò)補(bǔ)液、控制血糖等糾正酸中毒;若pH值＜6.9，應(yīng)使用碳酸氫鈉糾正酸中毒，使pH 值調(diào)整至7.0 以上，注意控制好補(bǔ)堿速度及濃度，每2 小時(shí)測(cè)定1 次血?dú)夥治觥?/p>

1.2.3 胰島素治療:①A 組:采用胰島素泵連續(xù)皮下輸入胰島素治療。置胰島素泵持續(xù)皮下泵入優(yōu)泌林重組人胰島素注射液，注射量為小劑量0.1～0.6U/h(0.1U/kg/h);大體估算每日胰腺素總量0.4～0.8U/kg，基礎(chǔ)量用全日一半，根據(jù)各時(shí)間段血糖情況調(diào)整輸入速度;若血糖高于20.0mmol/L時(shí)，無(wú)心衰及腎衰等，可配合靜滴小劑量胰島素0.1U/(kg·h)，每隔1 小時(shí)測(cè)量患者血糖，若DKA 患者有條件每隔1 小時(shí)測(cè)量患者血酮;每隔3～4 天更換注射部位。②B 組:采用靜脈滴注胰島素治療。使用微量注射泵將胰島素輸入速度控制在0.1U/(kg·h)(4～6U/h)以有效降低血糖，同時(shí)，每隔1小時(shí)測(cè)量患者血糖。血糖下降速度以3.9～6.1mmol/L 為宜。另重度DKA 患者權(quán)威性專家主張則以0.1U/kg 靜注后以0.1U/(kg·h)靜注。DKA 患者血糖降至11.1mmol/L，HHS患者血糖降至16.7mmol/L 時(shí)，胰島素輸入量可減至0.02～0.05U/(kg·h)，補(bǔ)液中應(yīng)入糖液和胰島素對(duì)抗。當(dāng)患者血漿滲透壓或酸中毒恢復(fù)基本正常、且能正常進(jìn)食時(shí)，可餐前胰島素皮下注射治療。兩組患者治療時(shí)間均超過(guò)10 天，并且都通過(guò)胰島素劑量調(diào)節(jié)使患者血糖＜10.0mmol/L。同時(shí)，時(shí)刻關(guān)注患者生命體征變化，保持其尿量＞1000ml/d，并依據(jù)具體情況制定運(yùn)動(dòng)及飲食規(guī)劃，保證患者治療順利。

1.2.4 血液凈化治療:合并或高度懷疑乳酸酸中毒，優(yōu)先考慮血液凈化治療，難于糾正的高滲血癥及酸中毒，合并心衰及腎衰等不適宜大量補(bǔ)液，合并重度感染及重癥胰腺炎炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，有成人呼吸窘迫綜合征或傾向者，合并藥物或農(nóng)藥中毒癥狀明顯者等均可配合血液凈化治療。

1.2.5 防治并發(fā)癥:抗休克，抗感染，防心衰，糾正心律失常，防止及處理腎衰，防止腦水腫，處理胃癱或急性胃擴(kuò)張等。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)照兩組患者血糖降至13.9mmol/L 及以下的時(shí)間、速度以及患者在觀察期間血糖正常情況與否的發(fā)生率［3］。病情恢復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥防治情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示并采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示并采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.01 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

A 組降糖速度低于B 組，降糖至目標(biāo)值時(shí)間較B 組更長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組降糖效果對(duì)比)

表1 兩組降糖效果對(duì)比)

A 組降糖效果更顯著，患者平均血糖為7.88 ±3.41mmol/L，B 組平均血糖為10.35 ±2.70mmol/L，兩組差異顯著(P ＜0.01)，A 組出現(xiàn)低血糖發(fā)生數(shù)多于B 組，但發(fā)生血糖反復(fù)數(shù)及發(fā)生并發(fā)癥少于B 組，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組血糖控制情況及并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比

3.討論

糖尿病高血糖危象是糖尿病的急性代謝并發(fā)癥之一，又稱為高滲性高血糖狀態(tài)，容易發(fā)生高滲綜合征、酮癥酸中毒等癥狀，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，糖尿病高血糖危象致死率約為14%～17%，但受醫(yī)院條件及患者年齡、身體狀況等影響。臨床顯示，當(dāng)糖尿病患者處于高血糖狀態(tài)時(shí)，常會(huì)伴有脫水狀況，這對(duì)胰島素和組織灌注作用的發(fā)揮造成了極大的阻礙［4］。因而，在對(duì)患者實(shí)施胰島素治療之前，充分補(bǔ)液是必須且較重要的，可以盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)。小劑量胰島素療法能夠獲得與大劑量胰島素療法相似的效果，且減少低血糖、低血鉀、腦水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生。糖尿病高血糖常見(jiàn)誘因是感染，及早發(fā)現(xiàn)并治療誘因是搶救的關(guān)鍵。對(duì)于伴有急性全身感染的糖尿病患者，在補(bǔ)液和胰島素治療的同時(shí)也應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)有力抗感染治療［5］。同時(shí)，對(duì)于糖尿病高血糖治療中常出現(xiàn)的并發(fā)癥，如低血糖、低血鉀、胃癱、心衰、腦水腫、腎衰等情況，應(yīng)在治療中密切關(guān)注，做好各種并發(fā)癥的預(yù)防和治療工作，密切觀察患者生命體征，使患者平穩(wěn)過(guò)渡及康復(fù)。

我院此次采用兩種胰島素治療方法，部分患者配合血液凈化治療，導(dǎo)致其降糖速度的不同和出現(xiàn)血糖反復(fù)例數(shù)的不同，病情恢復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥防治情況，經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為可能的機(jī)制是:①藥代動(dòng)力學(xué)的不同:不同的注射方法，藥代動(dòng)力學(xué)的產(chǎn)生有所不同，靜脈滴注起效更快，一般30 分鐘后可到峰值，且能持續(xù)2 小時(shí)左右，而皮下注射作用慢，起效需要30～40分鐘，但持續(xù)更久，藥效可達(dá)5～7 小時(shí)［6］，因此其達(dá)到目標(biāo)值時(shí)間更久，但由于其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，降糖作用在累積下效果更好;②B 組在降低至目標(biāo)值后，改用皮下注射，無(wú)補(bǔ)充胰島素基礎(chǔ)量，由于B 組方法注射持續(xù)性較A 組更差且中間被中斷，降糖作用有所消退，更容易反復(fù)。③A 組部分患者配合血液凈化治療，病情恢復(fù)時(shí)間短，治療中并發(fā)癥減少，因此在高血糖危象治療中，對(duì)于補(bǔ)液難于糾正的高滲血癥及酸中毒、合并心衰及腎衰等不適宜大量補(bǔ)液、合并乳酸酸中毒等可配合血液凈化治療，特別是乳酸酸中毒、甚至高度懷疑乳酸酸中毒者，仍應(yīng)優(yōu)先考慮血液凈化治療。

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4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南［J］.中華糖尿病雜志，2013，5(8):449 -461.

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