方燕璇

胎兒脊柱裂是妊娠早期、胚胎發(fā)育時(shí)，神經(jīng)管閉合過(guò)程受到物理性或化學(xué)性損傷而導(dǎo)致部分脊椎管閉合不全，處開裂狀態(tài)，是一種臨床上常見的先天畸形[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎兒脊柱裂的發(fā)病率約為0.1%，是導(dǎo)致新生兒死亡和終身殘疾的主要原因之一[2]。隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展及國(guó)家優(yōu)生優(yōu)育政策的實(shí)施，胎兒發(fā)育異常的產(chǎn)前診斷和篩查越來(lái)越受到重視。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)性、準(zhǔn)確性、快速、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，對(duì)胎兒及孕婦均無(wú)不良影響，因此超聲檢查是產(chǎn)前常規(guī)檢查必不可少的輔助診斷工具[3]。由于常規(guī)二維超聲檢查時(shí)間較長(zhǎng)，且較難獲取清晰的脊柱冠狀切面圖像，二維超聲在胎兒脊柱裂診斷上存在漏診、誤診現(xiàn)象[4]。而在二維超聲檢查的基礎(chǔ)上，三維超聲能一次性獲取脊柱裂異常部位超聲容積信息，并可顯示該容積內(nèi)的任何切面，圖像更清晰、直觀，對(duì)胎兒脊柱裂的診斷更準(zhǔn)確，避免出現(xiàn)胎脊柱異常不明顯的漏診或誤診現(xiàn)象，且三維超聲檢查時(shí)間明顯較二維超聲縮短[5]。臨床對(duì)產(chǎn)前三維超聲在胎兒脊柱裂的診斷上的研究報(bào)道較少，因此本研究回顧性分析近年來(lái)本院應(yīng)用三維超聲成像技術(shù)檢查的中晚期妊娠的胎兒的臨床資料，總結(jié)并評(píng)估其在診斷胎兒脊柱裂的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月-2014年1月在本院做常規(guī)產(chǎn)前檢查的1024例中晚期妊娠胎兒的臨床資料，其中879例為初產(chǎn)婦，單胎妊娠1012例，雙胎妊娠12例，孕婦年齡21～36歲，平均（26.43±4.98）歲，行超聲檢查時(shí)孕周23～32周，平均（24.55±2.35）周。

1.2 檢查方法 采用彩色三維超聲成像儀（GE Voluson E8，奧地利公司），選擇產(chǎn)科專用的容積探頭，并將其頻率設(shè)為4～8 MHz。檢查開始前，使受檢孕婦呈側(cè)臥位或仰臥位，將成像儀探頭置于孕婦腹壁對(duì)子宮內(nèi)胎兒進(jìn)行檢查。首先采用二維超聲對(duì)胎兒及其附屬物進(jìn)行系統(tǒng)常規(guī)檢查，仔細(xì)觀察并記錄胎兒、胎盤及羊水的情況。然后全方位掃查胎兒的骨骼系統(tǒng)，重點(diǎn)觀察胎兒脊柱及顱骨的形態(tài)。檢查脊柱時(shí)，同時(shí)采用橫、縱和冠狀切面進(jìn)行檢查，縱切面檢查時(shí)，應(yīng)首先于胎兒頭部附近找出胎兒頸椎，并沿著脊柱走向仔細(xì)檢查頸椎、胸椎、腰椎、骶椎及尾椎。判斷脊柱所附著軟組織是否完整，并在對(duì)脊柱表面皮膚進(jìn)行檢查時(shí)，仔細(xì)觀察是否存在脊膜膨出。檢查時(shí)，若胎兒脊柱部位顯示不清晰，可輕輕晃動(dòng)胎兒頭部或使孕婦改變體位直至胎兒脊柱二維成像清晰。若發(fā)現(xiàn)脊柱異常，則橫向掃查異常部位。仔細(xì)探查胎兒顱腦形態(tài)，主要包括雙頂徑、枕額徑和側(cè)腦室寬度等。在胎兒脊柱部位二維成像清晰的基礎(chǔ)上，開啟儀器3D程序采集胎兒脊柱圖像，并將圖像與引產(chǎn)后或生產(chǎn)后胎兒結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.3 脊柱裂超聲診斷 胎兒脊柱縱切面掃查發(fā)現(xiàn)囊實(shí)性包塊或囊性包塊，包塊處平行串珠樣回聲呈梭形增寬，且橫向掃查顯示椎管向兩側(cè)裂開，表現(xiàn)為“V”或“八”字型。脊柱開裂處與正常脊柱連接處表現(xiàn)不完全連續(xù)，骨連接中斷，脊柱開裂處椎板棘突缺損，脊柱向左右裂開。脊柱表面皮膚存在脊膜膨出時(shí)，脊柱開裂處表現(xiàn)包塊隆起，包塊通過(guò)裂孔與胎兒椎管相通，其內(nèi)可為脊膜、脊髓、神經(jīng)根及腦積液，偶見排列紊亂回聲增強(qiáng)的骨骼。合并有腦積水的胎兒腦室表現(xiàn)不同程度的增寬，其內(nèi)表現(xiàn)為液性暗區(qū)，合并有無(wú)腦兒的胎兒未探及完整的顱骨光環(huán)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)本研究受檢孕婦進(jìn)行臨床隨訪，將超聲檢查采集的胎兒脊柱圖像與引產(chǎn)后或生產(chǎn)后胎兒結(jié)果對(duì)比，并計(jì)算二維超聲、三維超聲成像技術(shù)診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

1024例中晚期妊娠胎兒均進(jìn)行二維超聲及三維超聲檢查，經(jīng)二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)37例脊柱裂胎兒，聯(lián)合三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)38例脊柱裂胎兒。38例脊柱裂胎兒中，胎兒脊柱裂發(fā)生于頸椎5例（13.16%），胸椎11例（28.95%），骶椎14例（36.84%），尾椎8例（21.05%）；脊髓脊膜膨出21例（55.26%），脊膜膨出17例（44.74%）；伴有腦積水11例（28.95%），伴有無(wú)腦兒2例（5.26%）；同時(shí)伴有脊髓脊膜膨出和腦積水6例（15.79%）；羊水正常12例（31.58%），羊水過(guò)多19例（50.00%），羊水過(guò)少7例（18.42%）；合并檸檬頭18例（47.37%），合并香蕉小腦21例（55.26%），合并顱后窩池消失19例（50.00%）。胎兒經(jīng)引產(chǎn)或生產(chǎn)后均確診為脊柱裂，二維超聲檢查診斷胎兒脊柱裂漏診2例，誤診1例，其特異性和敏感性分別為94.74%和99.9%；三維超聲檢查聯(lián)合二維超聲檢查無(wú)漏診和誤診現(xiàn)象，可對(duì)胎兒脊柱裂作出正確診斷，準(zhǔn)確性為100%。

3 討論

胎兒脊柱裂是臨床上常見的先天畸形，是導(dǎo)致新生兒死亡和終身殘疾的主要原因之一，對(duì)新生兒成長(zhǎng)及其家長(zhǎng)帶來(lái)沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。脊柱裂可分為隱性脊柱裂和顯性脊柱裂，由于隱性脊柱裂椎管內(nèi)容物不發(fā)生膨出，僅表現(xiàn)椎管缺損，因此，大部分胎兒無(wú)明顯臨床癥狀[7]。同時(shí)由于隱性脊柱裂胎兒脊柱表面的皮膚不存在脊膜膨出現(xiàn)象，超聲檢查時(shí)，脊柱表面的皮膚與軟組織無(wú)異常表現(xiàn)，因此隱性脊柱裂胎兒產(chǎn)前檢出率較低[8]。顯性脊柱裂表現(xiàn)椎管缺損，同時(shí)缺損處伴有椎管內(nèi)容物膨出現(xiàn)象，胎兒出生后生存率極低，較易夭折，而存活的胎兒大多伴有終身殘疾[9]。因此，早期及時(shí)診斷胎兒脊柱裂并終止妊娠是避免脊柱裂胎兒出生的重要措施。

超聲檢查具有快速簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，且對(duì)胎兒及孕婦無(wú)不良影響，因此超聲檢查已成為妊娠婦女產(chǎn)前常規(guī)檢查必不可少的輔助診斷工具，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科。由于顯性脊柱裂的病理變化較明顯，在二維超聲檢查下，均能獲得清晰準(zhǔn)確的圖像，主要表現(xiàn)為椎管缺損，同時(shí)缺損處伴有椎管內(nèi)容物膨出現(xiàn)象。膨出物內(nèi)部表現(xiàn)為液性暗區(qū)，部分可見少量強(qiáng)回聲光帶[10]。膨出物的包膜大多表現(xiàn)為規(guī)則、光滑，與周邊正常皮膚相連，僅有少部分因膨出物過(guò)多而導(dǎo)致包膜破裂，包膜破裂使二維超聲檢查存在一定的困難[11]。同時(shí)由于二維超聲檢查胎兒脊柱時(shí)，需掃查脊柱矢狀切面、橫切面及冠狀切面，在懷疑脊柱異常時(shí)，需聯(lián)合掃查三切面，掃查發(fā)費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，且對(duì)胎兒脊柱裂的檢出率無(wú)明顯提高[12]。因此有研究提出二維超聲檢查對(duì)胎兒脊柱裂的診斷存在一定的漏診和誤診現(xiàn)象，不適宜用于胎兒脊柱裂的篩查[13]。

三維超聲檢查采集胎兒脊柱容積數(shù)據(jù)，可獲取二維超聲檢查獲取困難的切面，在二維超聲成像清晰的基礎(chǔ)上成像，使胎兒脊柱及脊柱表面皮膚顯示清晰和直觀，同時(shí)可準(zhǔn)確定位胎兒脊柱異常部位及范圍，為產(chǎn)前胎兒脊柱異常診斷提供圖像依據(jù)[14]。三維超聲對(duì)胎兒脊柱及顱骨的正常結(jié)構(gòu)形態(tài)及發(fā)育正常具有重要的診斷意義，是可作為二維超聲補(bǔ)充的一種成像技術(shù)，可明顯提高胎兒脊柱異常的檢出率[15]。本研究中，通過(guò)對(duì)1024例中晚期妊娠胎兒進(jìn)行二維及三維超聲檢查，發(fā)現(xiàn)并經(jīng)引產(chǎn)后或生產(chǎn)后證實(shí)共有38例脊柱裂胎兒，研究發(fā)現(xiàn)脊柱裂胎兒大多伴有檸檬頭、香蕉小腦等顱腦部位發(fā)育不良的異常癥狀，同時(shí)胎兒的羊水量大多表現(xiàn)為過(guò)多或過(guò)少，對(duì)胎兒正常發(fā)育存在嚴(yán)重威脅，因此在對(duì)具備顱腦發(fā)育不良或羊水異常的胎兒應(yīng)重點(diǎn)觀察胎兒脊柱形態(tài)，避免出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。本研究中三維超聲檢查聯(lián)合二維超聲檢查無(wú)漏診和誤診現(xiàn)象，可對(duì)胎兒脊柱裂作出正確診斷，準(zhǔn)確性為100%。

綜上所述，產(chǎn)前三維超聲檢查可清晰、直觀、準(zhǔn)確地顯示胎兒頸椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎形態(tài)，可有效提高胎兒脊柱裂的檢出率，有助于盡早發(fā)現(xiàn)胎兒脊柱裂異常，為產(chǎn)科處理提供可靠依據(jù)，對(duì)避免脊柱裂胎兒出生及優(yōu)生優(yōu)育有重要臨床意義，可廣泛應(yīng)用于臨床產(chǎn)前胎兒脊柱裂檢查。

[1]秦鳳真，李勝利.孕11～13周胎兒開放性脊柱裂產(chǎn)前篩查與診斷研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2014，11（1）：9-13.

[2]王林琳，杜娟.神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前診斷及宮內(nèi)治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志（電子版），2013，15（11）：23-27.

[3]邢虎，張歆，趙峰，等.二維聯(lián)合三維彩超在胎兒肢體畸形篩查中價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（22）：63-65.

[4]劉萍.二維超聲在胎兒畸形產(chǎn)前篩查中的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容：中旬刊，2014，23（4）：136-137.

[5]陳巧敏.動(dòng)態(tài)三維超聲成像對(duì)胎兒顯性脊柱裂的診斷價(jià)值分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（35）：63-64.

[6]李勝利，陳秀蘭.早孕期胎兒超聲篩查[J].中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志（電子版），2012，12（3）：23-28.

[7]柴智，袁懷永，解軍，等.神經(jīng)管畸形發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（9）：968-972.

[8]佟健.胎兒脊柱畸形——半椎體診斷中三維成像的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（36）：427-428.

[9]鄒麗華，楊家翔，李夢(mèng)平，等.胎兒先天性神經(jīng)管畸形的超聲診斷及臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（30）：128-130.

[10]劉然.胎兒顯性脊柱裂的超聲診斷[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，15（8）：158.

[11]孫秋紅.超聲造影在產(chǎn)科應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（11）：1798-1800.

[12]顧莉莉，李勝利.胎兒脊柱裂的產(chǎn)前診斷進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（3）：8-11.

[13]杜啟亙，辛文輝，高珊珊，等.超聲容積顯像評(píng)價(jià)胎兒脊柱畸形的應(yīng)用研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2014，14（1）：268，277.

[14]鄒婭芳，林小影，孟卓，等.二維及三維超聲成像在胎兒脊柱病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2013，10（12）：60-62.

[15]劉惠卿，余海云.實(shí)時(shí)三維超聲在胎兒畸形篩查和診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)藥物與臨床，2014，14（2）：199-200.