蔣艷華，陳娟，沈利

（四川省腫瘤醫(yī)院骨科，成都 610041）

原發(fā)性惡性骨腫瘤是來自骨骼系統(tǒng)本身的惡性腫瘤，以骨肉瘤最為多見，多發(fā)于股骨下端和脛骨上端，生長(zhǎng)迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。惡性骨腫瘤的綜合治療是提高患者生存期及生存質(zhì)量的重要方法，治療目的從單純的挽救生命，轉(zhuǎn)向重視患者生存后保留肢體的功能問題。隨著人工關(guān)節(jié)在材料、工藝和個(gè)體化設(shè)計(jì)等方面的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥不斷減少而療效明顯提高，目前已成為四肢惡性骨腫瘤保肢重建的主要方法［1］。我科自2011年1月～2012年12月，進(jìn)行人工假體置換或異體骨植骨結(jié)合新輔助化療方案治療下肢惡性骨腫瘤患者36例，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上輔以全程康復(fù)護(hù)理，保證了肢體功能的康復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組下肢惡性骨腫瘤36例，其中男21例，女15例；年齡13～58歲，平均36.6歲；股骨22例，脛骨14例；骨肉瘤24例，尤文肉瘤9例，軟骨肉瘤3例。對(duì)照組18例：其中股骨13例，脛骨5例；干預(yù)組18例：其中股骨14例、脛骨4例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、術(shù)前肢體功能等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)前完善檢查，經(jīng)病理檢查明確診斷后，即與家屬談話，簽署治療同意書，行ADIM（阿霉素、達(dá)卡巴嗪、異環(huán)磷酰胺和美司鈉）方案化療2周期后，對(duì)照組行瘤段切除人工假體置換術(shù)3例、異體骨植骨術(shù)15例，干預(yù)組行瘤段切除人工假體置換術(shù)4例、異體骨植骨術(shù)14例。術(shù)后繼續(xù)化療4～6周期，方案同術(shù)前。

1.3 護(hù)理

1.3.1 常規(guī)康復(fù)護(hù)理 根據(jù)患者心理狀態(tài)、化療及手術(shù)不同時(shí)期給予護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、化療護(hù)理、術(shù)前術(shù)后護(hù)理、肢體功能鍛煉。1）心理護(hù)理：惡性骨腫瘤是一種難以治愈的疾病，病程長(zhǎng)，預(yù)后差，60%～70%的患者都會(huì)對(duì)自己所患腫瘤的性質(zhì)有一定了解［1］，存在不同程度的心理問題。需要根據(jù)患者不同心理特點(diǎn)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，爭(zhēng)取家屬、親友、同事的配合，消除患者的顧慮，增強(qiáng)患者的求生欲望和對(duì)治療的信心。2）化療護(hù)理：評(píng)估了解患者的情況，合理選擇化療通路，全面進(jìn)行化療知識(shí)宣教，觀察化療副反應(yīng)并積極進(jìn)行預(yù)防和處理，幫助患者順利完成化療。明確患者肝腎功能及骨髓造血功能，觀察患者有無潛在感染病灶和淋巴結(jié)、肝脾腫大等，以作為確定能否化療及觀察化療反應(yīng)的依據(jù)［2］。3）術(shù)前康復(fù)護(hù)理：提前戒煙戒酒，行深呼吸及咳嗽訓(xùn)練，教會(huì)患者床上使用便器；指導(dǎo)患者患肢活動(dòng)，防止病理性骨折的發(fā)生；協(xié)助完善術(shù)前檢查及完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。4）術(shù)后護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者生命體征、肢體血液循環(huán)及感覺運(yùn)動(dòng)功能、引流液的情況等；保持傷口敷料整潔干燥、引流管固定通暢；保證患者營養(yǎng)與水分的攝入；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。5）術(shù)后康復(fù)鍛煉：根據(jù)患者病變部位，指導(dǎo)患肢功能鍛煉。手術(shù)后1～5d：被動(dòng)活動(dòng)，每2h按摩10min，協(xié)助關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；主動(dòng)訓(xùn)練，足的背伸和跖屈，每隔1h10下，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10s，以牽拉攣縮組織，避免粘連，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成和栓塞。手術(shù)后5～14d：可在保護(hù)下進(jìn)行抱大腿上提屈膝活動(dòng)、側(cè)身患肢在上做無重力屈伸膝關(guān)節(jié)動(dòng)作、仰臥于床邊、患肢小腿懸于床沿下、健側(cè)足與小腿壓于患側(cè)足上做向下按壓動(dòng)作、上樓梯以及雙拐下地行走等主動(dòng)活動(dòng)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，加強(qiáng)肌肉力量。手術(shù)后15d～2月：逐漸負(fù)重行走，可進(jìn)行無輔助平路練習(xí)行走、上下樓梯練習(xí)等功能鍛煉；拆線后用力推拿按摩瘢痕部位，使瘢痕軟化，進(jìn)一步加強(qiáng)肌肉力量，增加患者平衡能力，逐漸恢復(fù)日常生活能力。6）出院指導(dǎo)：患者出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括繼續(xù)功能鍛煉的方法、定期復(fù)查及門診隨訪、按時(shí)返院繼續(xù)化療等。

1.3.2 全程康復(fù)護(hù)理 住院過程中，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施全程康復(fù)護(hù)理干預(yù)。1）患者全程心靈關(guān)懷：由心理咨詢師全程參與，入院后充分評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、肢體功能、康復(fù)需求，幫助患者認(rèn)識(shí)和接受疾病，順利度過惡性腫瘤患者心理危機(jī)。在患者住院過程中及出院后，通過深度訪談及隨訪，掌握患者心理變化，做好心理疏導(dǎo)工作。2）術(shù)前康復(fù)護(hù)理注重前瞻和取得患者配合：自患者入院起，即充分告知術(shù)后康復(fù)鍛煉的目的和意義，根據(jù)患者病變部位，指導(dǎo)并教會(huì)患者術(shù)后不同時(shí)期功能鍛煉方法。責(zé)任護(hù)士2次／d檢查患者掌握情況，對(duì)沒有完全掌握者繼續(xù)指導(dǎo)直至病員完全掌握，并督促病員練習(xí)。3）術(shù)后康復(fù)護(hù)理注重早期、個(gè)體化、實(shí)效：將患者術(shù)后功能鍛煉時(shí)間前移，自患者術(shù)后全麻清醒或持續(xù)硬膜外麻醉肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，即進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)、足的背伸和跖屈以及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以盡早促進(jìn)下肢血液循環(huán)、牽拉攣縮組織避免粘連。與主管醫(yī)生討論，了解患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的特殊要求，必要時(shí)調(diào)整康復(fù)鍛煉計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士每日上午、下午、術(shù)前3次督促指導(dǎo)病員進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后疼痛者給予充分鎮(zhèn)痛，保證病員按要求完成鍛煉。4）出院后的延續(xù)康復(fù)護(hù)理：病區(qū)成立延續(xù)康復(fù)小組，小組成員為三級(jí)醫(yī)師和經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)知識(shí)扎實(shí)的專業(yè)護(hù)士。通過電話或QQ1次／w進(jìn)行隨訪，了解患者康復(fù)鍛煉進(jìn)展、進(jìn)行肢體功能評(píng)估，并根據(jù)患者情況指導(dǎo)繼續(xù)康復(fù)鍛煉。

1.4 評(píng)估工具

本研究結(jié)合下肢惡性骨腫瘤手術(shù)病員的實(shí)際康復(fù)需求，采用2.0版本Oswestry腰背、下肢功能障礙評(píng)分問卷調(diào)查表的部分項(xiàng)目評(píng)定患者下肢功能，分值越高表明肢體功能越差，客觀反映病員術(shù)前術(shù)后生活自理能力和社會(huì)生活狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，Sig＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組肢體功能在腿痛程度、個(gè)人生活料理、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況6個(gè)項(xiàng)目評(píng)估總分相比較，干預(yù)組在術(shù)后1w、2w、1月總體優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)組肢體功能在術(shù)前、術(shù)后1w、2w及1月相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表1、表2）。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1w、2w及1月肢體功能評(píng)定得分

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1w、2w及1月的肢體功能比較

3 討論

惡性骨腫瘤的治療已進(jìn)入一個(gè)比較成熟的階段，其治療標(biāo)準(zhǔn)是提高患者的生存率并保存良好的肢體功能。保肢手術(shù)已成為治療肢體惡性骨腫瘤的經(jīng)典方法，與截肢術(shù)比較，它保證了肢體的健全及運(yùn)動(dòng)感覺功能，降低了手術(shù)的并發(fā)癥。新輔助化療－手術(shù)－輔助化療已成為骨肉瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療模式［3］。新輔助化療能早期消滅微小轉(zhuǎn)移灶并能縮小原發(fā)腫瘤，有利于隨后的保肢治療，還可能通過評(píng)估腫瘤對(duì)化療的敏感性，提供體內(nèi)化療敏感性試驗(yàn)的信息。輔助化療一般是指在手術(shù)控制局部腫瘤后應(yīng)用抗腫瘤藥物來治療可能轉(zhuǎn)移至肺、骨骼、淋巴結(jié)和其他部位的微小病灶［4］。保肢治療使肢體得以保留，從腫瘤學(xué)、功能學(xué)等方面評(píng)價(jià)均成效顯著。但此類患者也面臨巨大生存壓力，要經(jīng)受化療的考驗(yàn)，又要接受手術(shù)創(chuàng)傷、截肢和腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至死亡的威脅，且住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［5］。絕大多數(shù)患者在明確診斷后即表現(xiàn)出對(duì)死亡的恐懼、焦躁、憂郁和悲觀，甚至輕生等一系列心理問題。肢體惡性腫瘤保肢治療患者由于術(shù)后不久即需接受化療，無法到康復(fù)機(jī)構(gòu)或康復(fù)科進(jìn)行專門的康復(fù)鍛煉，故患者的康復(fù)治療主要依靠病房醫(yī)生、護(hù)士。

全程康復(fù)護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，包括早期肢體功能位的擺放、主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)鍛煉、患者及家屬心理疏導(dǎo)、出院后的定期隨訪、根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整康復(fù)護(hù)理措施。對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)，給予患者關(guān)心幫助，消除焦慮及恐懼心理，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，對(duì)保證患者安全，配合治療和康復(fù)鍛煉具有重要意義。術(shù)前早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理教育，教會(huì)患者掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，對(duì)增加患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性、降低術(shù)后康復(fù)鍛煉引起的疼痛等不適，提高康復(fù)鍛煉效果，具有重要意義。術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）有利于發(fā)揮肌肉對(duì)血液循環(huán)的泵作用，促進(jìn)肢體軟組織和骨內(nèi)血液循環(huán)；2）促進(jìn)滑液不斷循環(huán)，防止骨膜粘連及關(guān)節(jié)囊攣縮，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；3）促進(jìn)骨組織增長(zhǎng)，加速骨折愈合［6］。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后具體情況，現(xiàn)場(chǎng)督促指導(dǎo)患者按要求規(guī)范進(jìn)行康復(fù)鍛煉，保證了患者康復(fù)鍛煉的實(shí)效性。延續(xù)康復(fù)護(hù)理的開展，可以評(píng)估患者的功能狀態(tài)，根據(jù)患者情況督促指導(dǎo)患者繼續(xù)康復(fù)鍛煉，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理院外缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)的不足。

全程康復(fù)護(hù)理可以有效提高患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)，幫助患者恢復(fù)日常生活能力，提高患者生活質(zhì)量。

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