劉蓬 龐建華 郭華民

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（廣州 510405）；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生，現(xiàn)在廣東省順德市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作

耳鳴是一種無(wú)聲源而產(chǎn)生的聲音感覺(jué)，由于機(jī)理不明，臨床治療有一定的盲目性。目前普遍認(rèn)為耳鳴主要是聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)不同部位的病理?yè)p害所產(chǎn)生的伴隨癥狀；然而，臨床上很多時(shí)候聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的病變經(jīng)過(guò)治療后已消除，但耳鳴并不消失［1］，也有很多患者聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)存在明顯病變但并無(wú)耳鳴［2］。究竟耳鳴與聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)病變的關(guān)系如何？對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)不同部位病變發(fā)生耳鳴的概率及其臨床特征進(jìn)行調(diào)查，也許有助于解答這一問(wèn)題。為此，本研究選擇聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中最簡(jiǎn)單的疾病——耵聹栓塞作為切入點(diǎn)，調(diào)查耵聹栓塞患者耳鳴的發(fā)生率及耳鳴特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡10歲以上，符合耵聹栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并其他外耳疾病、中耳、內(nèi)耳疾病及聽(tīng)神經(jīng)瘤者，或耳部已行手術(shù)治療者，或伴有全身性疾病者。研究對(duì)象為2012年7～12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的耵聹栓塞患者208例，其中男109例（占52.4%），女99例（占47.6%）；左耳124例（占59.62% ），右耳84例（占40.38%）；年齡10～84歲，平均35.6±18.5歲。

1.2 調(diào)查步驟

1.2.1 記錄基本資料 記錄患者的基本信息。

1.2.2 調(diào)查耳堵塞感情況 詢問(wèn)患者耳部是否有堵塞感及出現(xiàn)堵塞感的時(shí)間。

1.2.3 調(diào)查耳鳴情況 詢問(wèn)患者有無(wú)耳鳴（指非搏動(dòng)性、無(wú)節(jié)奏的鳴響聲），若有耳鳴，再詢問(wèn)耳鳴出現(xiàn)的時(shí)間及耳鳴聲音特征。

1.2.4 觀察并記錄耵聹的位置 在耳內(nèi)鏡下觀察患耳耵聹栓塞的位置，分三種情況：若耵聹僅局限于軟骨部而未突入骨部，記為軟骨部；若耵聹僅局限于骨部，或軟骨部及骨部都存在，則記為骨部；若骨部的耵聹非常接近鼓膜，或軟骨部、骨部及接近鼓膜處均有耵聹，則記為接近鼓膜。

1.2.5 觀察耵聹堵塞外耳道程度 在耳內(nèi)鏡下觀察耵聹對(duì)外耳道的堵塞程度，分兩種情況：耵聹與外耳道壁之間尚有空隙為不完全堵塞；耵聹與外耳道壁緊密相連、無(wú)縫隙為完全堵塞。

1.2.6 清除耵聹并記錄清除耵聹后耳鳴情況 在耳內(nèi)鏡直視下徹底清除耵聹。對(duì)有耳鳴的患者，清除耵聹后詢問(wèn)耳鳴是否消失并予以記錄。

1.2.7 判斷耳鳴與耵聹栓塞的相關(guān)性 判斷標(biāo)準(zhǔn)：若患者有耳鳴且清除耵聹后耳鳴消失，則認(rèn)為耳鳴與耵聹栓塞有關(guān)；若清除耵聹后耳鳴仍然存在，則認(rèn)為耳鳴與耵聹栓塞無(wú)關(guān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 耵聹位置及外耳道堵塞程度 208例耵聹栓塞患者中，85例耵聹接近鼓膜，38例在骨部，85例在軟骨部；119例完全堵塞外耳道，89例不完全堵塞外耳道。

2.2 與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴發(fā)生率 208例中，148例無(wú)耳鳴，60例（28.8%，60／208）主訴有耳鳴，清除耵聹后，35例患者耳鳴消失，另外25例耳鳴仍存在，故判定與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴35例，其發(fā)生率為16.83%（35／208）。

2.3 耵聹栓塞所致耳鳴的臨床特征

2.3.1 耳鳴的聲音特征 35例與耵聹栓塞相關(guān)的耳鳴患者中，描述為“嗡嗡聲”的共19例，其他聲音16例；25例與耵聹栓塞無(wú)關(guān)的耳鳴患者中，描述為“嗡嗡聲”的11例，其他聲音14例。兩類耳鳴的聲音特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 耳鳴時(shí)間與耳堵塞感時(shí)間的關(guān)系 35例與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴患者中，耳鳴時(shí)間與耳堵塞感時(shí)間較為接近，二者無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；25例與耵聹栓塞無(wú)關(guān)的耳鳴患者中，耳鳴的時(shí)間明顯比耳堵塞感時(shí)間延長(zhǎng)，二者之間具有顯著性差異（P＜0.01）（表1）。

表1 耳鳴為耵聹栓塞有關(guān)和無(wú)關(guān)者的耳鳴時(shí)間、耳堵塞感時(shí)間比較（d，±s）

表1 耳鳴為耵聹栓塞有關(guān)和無(wú)關(guān)者的耳鳴時(shí)間、耳堵塞感時(shí)間比較（d，±s）

耳鳴與耵聹栓塞的關(guān)系例數(shù)（例） 耳鳴時(shí)間 耳堵塞感時(shí)間 t值 P值有關(guān) 35 43.9±89.20 34.48±72.45 0.877 ＞0.05無(wú)關(guān) 25 901.68±545.76 27.84±55.01 2.825 ＜0.01

2.4 與耵聹栓塞有關(guān)耳鳴的相關(guān)因素分析

2.4.1 性別 109例男性中與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴20例，占18.3%；99例女性患者中與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴15例，占15.2%，男女間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.2 耳別 左耳124例中發(fā)生與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴21例，占16.94%；右耳84例中發(fā)生與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴14例，占16.67%，左、右耳間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.3 年齡 35例與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴患者平均年齡43.29±14.35歲，其余173例平均年齡34.02±18.9歲，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4.4 耵聹位置 與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴者，其耳鳴發(fā)生率由高到低者的耵聹位置依次為：接近鼓膜＞骨部＞軟骨部，三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.55，P＜0.05），表明耵聹越接近鼓膜越容易導(dǎo)致耳鳴（表2）。

表2 不同耵聹位置者耳鳴的發(fā)生情況

2.4.5 耵聹堵塞外耳道程度 119例耵聹完全堵塞外耳道者中發(fā)生與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴26例，占21.85%，89例不完全堵塞外耳道者中發(fā)生與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴9例，占10.11%，前者顯著高于后者（P＜0.05），表明耵聹完全堵塞外耳道較不完全堵塞外耳道更容易導(dǎo)致耳鳴。

3 討論

目前關(guān)于耳鳴機(jī)理的各種假說(shuō)大都建立在聽(tīng)覺(jué)通路某一部分（如外耳、中耳、內(nèi)耳、聽(tīng)神經(jīng)乃至聽(tīng)覺(jué)中樞）存在病理性損害的基礎(chǔ)上［3］，然而，臨床調(diào)查顯示，約四分之一的耳鳴患者聽(tīng)力完全正常［4，5］，即這部分耳鳴患者聽(tīng)覺(jué)通路上并無(wú)病理性損害，而聽(tīng)覺(jué)通路存在明顯病理性損害的耳聾患者卻有近一半的患者并不出現(xiàn)耳鳴［2］。確定耳鳴與聽(tīng)覺(jué)通路上已發(fā)現(xiàn)的病變之間是否存在必然聯(lián)系最可靠的方法就是：通過(guò)各種治療手段消除聽(tīng)覺(jué)通路上的病變后若耳鳴隨即消失，可以認(rèn)為耳鳴是由該病變所引起的；相反，若聽(tīng)覺(jué)通路上的病變消除后耳鳴依然存在，則耳鳴可能另有原因。然而，在臨床上實(shí)際應(yīng)用這種方法可能面臨很多困難，因?yàn)橹卸?、?nèi)耳及蝸后的某些疾病并非可以立即治愈，甚至難以治愈，所以很難判斷耳鳴與該病變之間是否確有聯(lián)系。但耵聹栓塞極易診治，因此，本研究選取耵聹栓塞患者作為研究對(duì)象。

耳鳴是耵聹栓塞的主要癥狀之一［6］，但耵聹栓塞發(fā)生耳鳴的概率究竟有多少目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，真正與耵聹栓塞有明確關(guān)系的耳鳴發(fā)生率僅16.83%（35／208），還有83.17%的耵聹栓塞患者未出現(xiàn)耳鳴，因此不能認(rèn)為耳鳴是耵聹栓塞的主要癥狀。值得注意的是，12.02%（25／208）的耵聹栓塞患者雖有耳鳴，但其耳鳴與耵聹栓塞并無(wú)必然聯(lián)系，耳鳴可能另有原因，類似情況在中耳、內(nèi)耳及蝸后病變患者中同樣會(huì)發(fā)生，應(yīng)引起足夠的重視，以免誤判。

如何在治療前判斷出聽(tīng)覺(jué)通路上已存在的病變與耳鳴之間是否有必然聯(lián)系很有意義，研究不同疾病導(dǎo)致的耳鳴的臨床特征也許有一定幫助。本文35例與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴患者耳鳴出現(xiàn)的時(shí)間同耳堵塞感的時(shí)間基本接近（P＞0.05），而25例與耵聹栓塞無(wú)關(guān)的耳鳴患者中耳鳴出現(xiàn)時(shí)間則遠(yuǎn)比耳堵塞感出現(xiàn)的時(shí)間要長(zhǎng)（P＜0.01），提示，當(dāng)耳鳴患者有耵聹栓塞時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)耳鳴出現(xiàn)的時(shí)間及耳堵塞感出現(xiàn)的時(shí)間，若二者基本一致，則由耵聹栓塞引起耳鳴的可能性較大，若二者出現(xiàn)的時(shí)間相差甚遠(yuǎn)，則耳鳴與耵聹栓塞之間很可能沒(méi)有必然聯(lián)系，當(dāng)然，這可以在徹底清除耵聹后得以證實(shí)。

關(guān)于耵聹栓塞容易導(dǎo)致耳鳴的原因，本研究發(fā)現(xiàn)，耵聹的位置及是否完全堵塞外耳道這兩個(gè)因素值得重視，耵聹接近鼓膜者導(dǎo)致耳鳴的機(jī)率最高，為耵聹位于軟骨部者的2.6倍（24.71／9.41），而耵聹完全堵塞外耳道者為不完全堵塞外耳道者的2倍以上（21.9／10.1），由此推測(cè)，耵聹壓迫或摩擦鼓膜和／或外耳道可能是耵聹引起耳鳴的原因之一，但大部分耵聹栓塞患者并未出現(xiàn)耳鳴，說(shuō)明耵聹栓塞導(dǎo)致耳鳴的機(jī)理還存在其他因素，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，耵聹栓塞患者與耵聹有關(guān)的耳鳴發(fā)生率僅16.83%，說(shuō)明耳鳴并非耵聹栓塞的主要癥狀；耵聹接近鼓膜及完全堵塞外耳道時(shí)，發(fā)生耳鳴的機(jī)會(huì)更多；患者耳鳴與耳堵塞感出現(xiàn)的時(shí)間接近時(shí)，由耵聹栓塞引起耳鳴的可能性較大。

1 王洪田，申小青，翟所強(qiáng)，等.分泌性中耳炎與耳鳴［J］.中華耳科學(xué)雜志，2003，1：50.

2 劉蓬，阮紫娟，龔慧涵，等.不同原因耳聾患者耳鳴的發(fā)生率調(diào)查［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2011，19：133.

3 Kaltenbach JA.Tinnitus：Models and mechanisms［J］.Hear Res，2011，276：52.

4 劉蓬，阮紫娟，龔慧涵，等.262例耳鳴患者聽(tīng)力損失情況的臨床調(diào)查［J］.中華耳科學(xué)雜志，2009，7：194.

5 唐建輝，吉斌，劉立中.200例主觀性耳鳴患者聽(tīng)力損失臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25：726.

6 孔維佳主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.201～201.