段昌琴

經(jīng)外周插管的中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導(dǎo)管，其尖端定位于上腔靜脈的方法。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，PICC與傳統(tǒng)的中心靜脈置管相比具有簡單、安全、穿刺成功率高及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[1]。改良的塞丁格技術(shù)即微插管鞘技術(shù)（MST）是利用套管針或小號(hào)針頭靜脈穿刺，通過套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，拔出套管或穿刺針，再用手術(shù)刀片擴(kuò)張皮膚后將插管鞘組件（帶有擴(kuò)皮器的插管鞘）沿導(dǎo)絲送入血管，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)皮器，經(jīng)插管鞘置入導(dǎo)管的方法[2]。對(duì)血管條件差的腫瘤患者在PICC置管中應(yīng)用留置針，大大提高了穿刺成功率，值得臨床推廣應(yīng)用[3]?，F(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2014年2月經(jīng)確診疾病行化療的47例患兒作為研究對(duì)象，年齡3～13歲，采用巴德公司4 F規(guī)格的PICC導(dǎo)管，其中28例使用盲穿法（A組）、12例使用非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（B組）、7例留置針改良塞丁格技術(shù)（C組）行PICC置管術(shù)。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 PICC穿刺器械包一套、無菌手套、改良塞丁格套件1套、巴德PICC導(dǎo)管一套（型號(hào)4 Fr）、生理鹽水、注射器、輸液接頭、明膠海綿、彈力繃帶、HP透明貼膜、22G留置針一支。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 PLT：>20×109/L，提前熱敷穿刺處血管，以利血管擴(kuò)張。

1.2.3 血管選擇 首選貴要靜脈，次之是肘正中靜脈，最后選擇頭靜脈。

1.2.4 操作步驟

1.2.4.1 盲穿法（A組） A組患者去枕平臥，手臂外展與軀干呈90°，選擇血管，測(cè)量上臂圍和置管長度，打開PICC穿刺器械包穿隔離衣，戴無菌手套，消毒穿刺部位皮膚，術(shù)者沖洗無菌手套及導(dǎo)管，于穿刺點(diǎn)上方10～15 cm處系止血帶[4]。囑患兒握拳，使靜脈充分充盈。鋪洞巾，左手固定皮膚，右手持針鞘進(jìn)針，針尖斜面向上直刺血管，見回血后，降低穿刺角度5°～10°再進(jìn)針（0.2 cm），將穿刺針的外鞘輕柔全部送入靜脈。輕輕松開止血帶，避免用力過猛帶出針鞘。左手輕輕按壓血管鞘遠(yuǎn)端的血管，減少出血，右手將導(dǎo)管自血管鞘內(nèi)緩慢勻速地送進(jìn)，當(dāng)導(dǎo)管送至肩部（15 cm）時(shí)，協(xié)助患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近術(shù)側(cè)鎖骨，再緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長度。緩慢撤出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，接連接器，抽回血，接正壓接頭。予明膠海綿及無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)可有效減少術(shù)后出血。透明貼膜固定，彈力繃帶加壓包扎。做好術(shù)后宣教。

1.2.4.2 非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（B組） B組采用塞丁格進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，送導(dǎo)絲經(jīng)穿刺鞘進(jìn)入靜脈內(nèi)至15 cm，松開止血帶。用紗布按壓針眼片刻，右手持?jǐn)U皮刀在穿刺點(diǎn)處擴(kuò)開少許皮膚，避免傷及靜脈。沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器和穿刺鞘組件一并送至血管內(nèi)，并將擴(kuò)皮器和導(dǎo)絲從血管內(nèi)撤出，穿刺鞘留在血管內(nèi)。將導(dǎo)管送入穿刺鞘，送至預(yù)定長度后抽回血，撤出PICC導(dǎo)管導(dǎo)絲。固定方法同盲穿法。

1.2.4.3 留置針改良塞丁格技術(shù)（C組） C組操作步驟和非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)基本相同，在穿刺環(huán)節(jié)有所不同，具體如下所述：術(shù)者選擇22 G留置針進(jìn)行穿刺，見回血后再進(jìn)針0.2 cm，送入外套管，撤去留置針針芯，松止血帶，左手妥善固定留置針尾部，右手持塞丁格穿刺針，在該留置針分隔膜針芯點(diǎn)刺入，將塞丁格導(dǎo)絲沿留置針及塞丁格穿刺針?biāo)腿腱o脈內(nèi)15 cm，松止血帶，一并撤出留置針及塞丁格穿刺針，余后步驟同非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 一次性穿刺成功率 指一針見血后，成功將導(dǎo)線送入，將PICC導(dǎo)管送到預(yù)定的長度；穿刺針第一次未入靜脈退至皮下再行穿刺或更換穿刺部位均認(rèn)為一次性穿刺失敗[6]。

1.3.2 患兒疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 患兒疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）和面部表情圖（FES），將患兒疼痛程度劃分為輕、中、重度進(jìn)行比較。

1.3.3 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國（2011）輸液治療護(hù)理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用一般描述性分析和x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組PICC一次性穿刺成功置管率的比較 A組的一次性穿刺成功置管率為71.43%（20/28），B組的一次性穿刺成功置管率為91.67%（11/12），C組的一次性穿刺成功置管率為100%（7/7），三組PICC穿刺成功置管率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.170，P=0.0243），C組的穿刺成功置管率最高。

2.2 三組患兒疼痛情況的比較 三組患兒疼痛情況的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組疼痛感最低，見表1。

表1 三組患兒疼痛情況的比較 例（%）

2.3 三組PICC置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 三組PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎、滲血的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而三組體外斷管的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

3.1 患兒疼痛原因 盲穿法采用巴德公司4 F規(guī)格的PICC導(dǎo)管，內(nèi)含針鞘為14 G，14 G針鞘對(duì)于兒童血管來說型號(hào)過大，其對(duì)疼痛敏感性及血管損傷大，常會(huì)刺破血管導(dǎo)致穿刺失敗，患兒因更換穿刺部位和反復(fù)穿刺退針訴疼痛。對(duì)于不合作的患兒，為保證穿刺成功和手術(shù)刀切皮時(shí)的安全，穿刺前可遵醫(yī)囑酌情使用鎮(zhèn)靜藥。常選用地西泮或咪達(dá)唑侖注射液，劑量分別為0.2～0.3 mg/kg及0.15 mg/kg，也可選用10%水合氯醛溶液0.5 mL/kg口服或灌腸，以確保患兒在術(shù)中能安靜配合操作[8]。

表2 三組PICC置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）

3.2 留置針提高穿刺成功率 兒童血管直徑小，針鞘的型號(hào)越小越方便穿刺。兒童的血管短，皮下脂肪厚皮膚表皮較松，塞丁格套件內(nèi)針鞘雖然也是22 G但其針鞘過長，在穿刺小兒血管時(shí)使用起來沒有留置針靈活。另外護(hù)士在平時(shí)靜脈穿刺中留置針積累了經(jīng)驗(yàn)，也提高了護(hù)士PICC穿刺的成功率。

3.3 機(jī)械性靜脈炎原因 12例盲穿法因穿刺時(shí)穿刺針第一次未入靜脈退至皮下再行穿刺，導(dǎo)致Ⅱ度靜脈炎，給予康惠爾水膠體透明敷料使用，水膠體敷料對(duì)機(jī)械性靜脈炎可以起到預(yù)防及治療的作用大，給予濕熱敷是預(yù)防PICC置管術(shù)后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的護(hù)理，2 d后癥狀改善[9-10]。3例術(shù)后患側(cè)肢體未抬高導(dǎo)致Ⅲ度靜脈炎，給予指導(dǎo)抬高患肢，濕熱敷一周內(nèi)癥狀改善，1例因?qū)Ч苄吞?hào)偏大導(dǎo)致Ⅲ度靜脈炎，給予理療，濕熱敷一周后癥狀改善。

3.4 體外斷管原因 PICC穿刺部位首選在肘部血管，兒童好動(dòng)肘部易活動(dòng)過度，導(dǎo)管打折磨損易導(dǎo)致肘部的導(dǎo)管體外部分?jǐn)嗔选．?dāng)導(dǎo)管發(fā)生斷裂時(shí)，可選擇相同型號(hào)的備用接頭進(jìn)行修剪，修剪后用貼膜及抗過敏膠布妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管經(jīng)修剪后可繼續(xù)使用至拔管[11-12]。

3.5 滲血的原因 非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)擴(kuò)皮時(shí)采用縱向擴(kuò)皮法，利用手術(shù)刀的尖端向前推進(jìn)，形成隧道式切口，使血管與鞘能夠密切相貼，切口小可有效減少置管過程中患者的疼痛和出血量，能更快地促進(jìn)切口愈合[13-15]。

三種PICC穿刺方法中，留置針改良塞丁格技術(shù)在一次性穿刺成功率、患兒疼痛感、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于常規(guī)盲穿法及非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（P<0.05）。在置管過程中運(yùn)用留置針改良塞丁格技術(shù)，不但能夠提高穿刺成功率，減輕患兒痛苦，減少患兒的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以提高護(hù)士的置管成功率，減輕護(hù)士對(duì)置管不成功造成的壓力，增加患兒家屬對(duì)護(hù)理人員的信任度。為了提高置管成功率、減輕患兒痛苦，留置針改良塞丁格技術(shù)值得在兒童PICC置管中廣泛推廣使用。

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