齊義元

羊水胎糞污染是產(chǎn)科常見病癥之一。正常羊水是無色或白色半透明的液體。胎兒在宮內(nèi)發(fā)生急性或慢性窘迫時，出現(xiàn)羊水糞染，就本院產(chǎn)科對1693例足月兒頭位分娩新生兒結(jié)局進(jìn)行探討，結(jié)局如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 荊州市婦幼保健醫(yī)院2010年10月-2014年5月活產(chǎn)兒共1693例，對羊水胎糞污染的323例新生兒進(jìn)行研究分析。

1.2 方法 對孕周、臍帶異常、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎位異常、產(chǎn)程異常、新生兒窒息進(jìn)行觀察。

1.3 羊水胎糞污染程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上羊水胎糞污染程度分為3度。Ⅰ度：羊水呈淺綠色；Ⅱ度：羊水呈深綠色；Ⅲ度：羊水呈棕黃色，胎盤胎兒面、胎膜、臍帶及胎兒皮膚可被黃染。提示胎糞排出至少有4～6 h以上，所有羊水污染的病例均行胎兒電子檢測儀監(jiān)測胎心變化。

1.4 胎糞吸入綜合征（MAS）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 就臨床上的表現(xiàn)診斷MAS：（1）出生時羊水糞污，初生兒的指趾甲、臍帶和皮膚被胎糞污染；（2）新生兒出生窒息或心肺復(fù)蘇后不能建立自主呼吸氣管內(nèi)，口及鼻腔吸出物可見胎糞性羊水或胎糞；（3）胸部X線改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 羊水胎糞污染發(fā)生率 2010年10月-2014年3月活產(chǎn)總數(shù)1693例，羊水胎糞污染323例，發(fā)生率19.10%，其中Ⅰ度污染103例，占31.89%；Ⅱ度污染76例，占23.53%；Ⅲ度污染144例，占44.58%。

2.2 羊水污染與孕周的關(guān)系 研究發(fā)現(xiàn)未足月妊娠者羊水糞染率約5%，足月妊娠為10%，而過期妊娠超20%以上。孕34周以前早產(chǎn)兒肺未發(fā)育成熟，發(fā)生胎糞污染36例，發(fā)生率為38.29%；足月妊娠發(fā)生胎糞污染253例，發(fā)生率為16.84%；過期妊娠發(fā)生胎糞污染34例，發(fā)生率為44.87%。足月羊水胎糞污染發(fā)生率最低，與早產(chǎn)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=27.45，P<0.01），與過期妊娠相比差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=47.40，P<0.01），見表1。

表1 羊水胎糞污染與孕周的關(guān)系

2.3 羊水胎糞污染分析病例中的缺氧病因 在323例羊水污染病例分析中嚴(yán)重缺氧的151例，占46.85%。最常見的缺氧因素為臍帶異常：如臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、帆狀胎盤等，其次是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，見表2。

表2 151例羊水胎糞污染的缺氧病因

2.4 羊水胎糞污染與新生兒的研究分析 對本院323例中新生兒窒息的59例，發(fā)生率為18.27%，1例患兒確診為胎糞吸入綜合征，發(fā)生率為0.7%。新生兒出生時發(fā)生窒息與羊水胎糞污染程度的關(guān)系：Ⅲ度糞染者新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高，I度與Ⅲ度、Ⅱ度與Ⅲ度糞污染新生兒出生窒息差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但I(xiàn)度與Ⅱ度糞污染新生兒出生窒息差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 不同程度羊水胎糞污染與新生兒的關(guān)系 例（%）

3 討論

3.1 羊水胎糞污染的臨床意義 胎糞是胎兒的腸道分泌物、膽汁、咽下羊水中的胎毛、胎脂及脫落的皮膚上皮細(xì)胞的混合物，呈墨綠色[1-2]。傳統(tǒng)認(rèn)為，當(dāng)胎兒缺氧時，臍動脈中血氧飽和度下降，迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊膜腔內(nèi)形成羊水糞染。但近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，胎糞的出現(xiàn)不一定是病理情況，有時生理性蠕動或偶爾臍帶受壓也可使胎糞出現(xiàn)[3]。另外還有相當(dāng)一部分病例不能找到明確的原因，因此，也不能僅憑羊水糞染即診斷胎兒窘迫，還應(yīng)綜合分析。單純羊水糞染者，包括Ⅲ度糞染者不是胎兒窘迫的證據(jù)；臨床上需要結(jié)合胎兒監(jiān)護(hù)進(jìn)行評估。急性胎兒窘迫者可能羊水不發(fā)生胎糞污染；胎兒缺氧嚴(yán)重度與胎糞污染度不可能成正相關(guān)。羊水糞染作為預(yù)示評判胎兒窘迫的信號。雖然羊水糞染并不能作為胎兒窘迫的充分條件，可發(fā)生羊水糞染與胎糞吸入綜合征、吸入性肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、病理性黃疸等有緊密的正關(guān)聯(lián)系[4-5]。而大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為胎糞排出與胎兒缺氧有關(guān)，有時甚至成為終止妊娠的唯一指征。當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)短暫的晚期減速時，胎兒對宮內(nèi)缺氧有一定的代償能力。如果缺氧持續(xù)存在，發(fā)展為代謝性酸中毒，胎兒重要器官尤其是腦和心肌進(jìn)行性損害，若不及時給予干預(yù)，可能發(fā)生永久性損害，如缺血缺氧性腦病及腦癱等終身殘疾。當(dāng)胎心音低于100次/min時或胎心突然下降，胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)反復(fù)重度變異減速，提示病情嚴(yán)重，重度缺氧可致胎兒在宮內(nèi)呼吸運動加強，腸蠕動亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排出，導(dǎo)致混有胎糞的羊水吸入，出生后延續(xù)為新生兒窒息及吸入性肺炎。胎心音改變，陰道檢查胎先露高浮考慮是否臍帶異常：如臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、帆狀胎盤等，據(jù)報道羊水糞染中臍帶異常者最常見[6]。臍帶過長或過短影響胎兒下降，均可導(dǎo)致胎兒缺氧，刺激迷走神經(jīng)，胎糞排出。妊娠期合并疾病、縮宮素催產(chǎn)不當(dāng)均可發(fā)生羊水糞染[7-8]。近來妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者增多，原因不明確，是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。膽汁酸毒性作用會對羊水胎盤胎糞污染。懷孕時雌激素水平高，可滅活酶類活性，導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙，膽汁酸彌散到胎盤表面，導(dǎo)致胎盤的血流量降低，另外胎兒吞咽含膽汁酸羊水可以刺激胎兒結(jié)腸運動，形成惡性循環(huán)，因此容易導(dǎo)致胎兒的缺氧，引起胎糞污染。過期妊娠胎盤功能減退，血流灌注不足而導(dǎo)致缺血，供氧不足，使胎兒在臨產(chǎn)后不能適應(yīng)子宮收縮而發(fā)生缺氧，造成不良胎兒結(jié)局[9-10]。

3.2 羊水胎糞污染與MAS 胎糞污染在臨床上非常常見，根據(jù)文獻(xiàn)的統(tǒng)計胎糞污染羊水的發(fā)生率約為10%～20%[11]。胎糞本身的成分，刺激了子宮的創(chuàng)面或者切口引起相關(guān)炎癥性的反應(yīng)，導(dǎo)致感染的風(fēng)險增加，在臨床上對于現(xiàn)在的產(chǎn)科不會有太大的危險，但是胎糞對胎兒的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比對母體的風(fēng)險高許多[12]，最大的風(fēng)險是可以導(dǎo)致胎糞吸入綜合征，是導(dǎo)致新生兒出生后死亡很重要的一個原因[13]，由于胎糞吸入后，胎兒的呼吸系統(tǒng)缺血缺氧的改變，會因為引起肺部疾病或一些感染而出現(xiàn)死亡或者是在缺氧的基礎(chǔ)上繼發(fā)了腦癱，預(yù)后不好，所以胎糞污染對母嬰都有不良的影響，但對胎兒的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于母體，因此筆者更關(guān)注的是羊水糞染對胎兒造成的不良結(jié)局，產(chǎn)程時間越長，胎糞污染的機會越高，孕周越大，胎糞污染機會就越多，胎兒的出生體重越重胎糞污染機會越高。若宮口未開，產(chǎn)婦自然破膜，羊水Ⅰ度胎糞污染，而胎心監(jiān)護(hù)正常，觀察產(chǎn)程，可經(jīng)陰道試產(chǎn)，如羊水Ⅲ度胎糞污染，建議放寬剖宮產(chǎn)指征，盡早剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩[14]。若產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程活躍期，宮口開大3 cm，胎先露部分已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性狀[15]。前羊水囊清而胎心音有改變，或胎心監(jiān)護(hù)異常，在常規(guī)消毒下人工破膜后稍向上推移胎先露部，了解羊水性狀。如羊水Ⅲ度污染，宮口為開全，胎先露0或以上，應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。若宮口開全、先露部達(dá)S+3，應(yīng)盡快陰道助產(chǎn)產(chǎn)鉗。無論選擇何種方式分娩，都要做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，當(dāng)胎兒頭部娩出后立即迅速吸凈羊水后再刺激啼哭[16]。如胎兒活力差則立即氣管插管洗凈氣道后再行正壓通氣。具備新生兒科醫(yī)院，同時通知新生兒科醫(yī)師到場急救處理。Ⅰ度與Ⅱ度糞染者應(yīng)加強胎心電子監(jiān)護(hù)，如果胎心監(jiān)護(hù)正常，不需要進(jìn)行特殊處理；如果胎心監(jiān)護(hù)異常，存在宮內(nèi)缺氧情況，會引起胎糞吸入綜合征（MSA），羊水Ⅲ度糞染的胎兒有明顯缺氧，應(yīng)盡快終止妊娠或結(jié)束分娩，以免造成胎兒不良結(jié)局。

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