王淑君 許仕超 陶靜莉 劉華鋒 劉偉敬

隨著社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高以及民眾自我保健意識的不斷提高，單純性輕度尿檢異常（即無癥狀性血尿或/和輕微蛋白尿）患者無論在社區(qū)門診和腎病專科門診均已越來越常見，這些患者經(jīng)影像學(xué)等檢查排除了腎結(jié)石、腎結(jié)核、尿路感染、腫瘤、出血性疾病、血管畸形等非腎小球疾病所致的尿檢異常后，是否能診斷為腎小球疾病，是否需要進(jìn)一步診治，如果不治療，是否會發(fā)展成為嚴(yán)重的腎臟疾病，甚至發(fā)展至終末期腎臟?。‥SRD）等等。這個問題不但長期困擾著醫(yī)生，同時也困擾著患者本人。本研究對本中心近年因尿檢異常而行腎活檢的患者的臨床和病理資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本中心2009年1月-2012年12月因單純尿檢異常而接受腎臟活檢的77例患者的臨床和病理資料，所有患者至少有不同時間段3次尿檢異常，且均只表現(xiàn)為單純性輕度蛋白尿和/或鏡下血尿。所有患者腎活檢前均行影像學(xué)等相關(guān)檢查排除了腎結(jié)石、腎結(jié)核、尿路感染和泌尿系統(tǒng)腫瘤等非腎性因素所致的尿檢異常；排除了高血壓和糖尿病等全身性疾病引起的尿檢異常，除去資料不齊全或腎活檢取材達(dá)不到要求的患者。除尿檢異常外，臨床上無水腫、高血壓、貧血的表現(xiàn)，無尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）升高等腎臟損害的臨床表現(xiàn)，無皮疹、脫發(fā)和關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)性腎臟病表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度尿檢異常標(biāo)準(zhǔn)：24 h upQ≤1000 mg/d，或尿鏡下紅細(xì)胞≥3個/HP，無鏡下血尿；（2）無貧血標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（Hb）≥110 g/L；（3）無腎功能損害標(biāo)準(zhǔn)：Scr<110 μmol/L、BUN<7 mmol/L；（4）無低蛋白血癥標(biāo)準(zhǔn)：血清白蛋白（ALB）≥35 g/L；（5）無高血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≤140 mm Hg且舒張壓≤90 mm Hg。77例患者中男36例，女41例，男：女為0.87：1；平均年齡（31.5±14.4）歲；24 h upQ（425.5±273.7）mg/d；ALB（43.7±5.41）g/L；Scr（69.1±18.4）μmol/L；BUN（4.6±1.0）mmol/L；Hb（132±12）g/L；收縮壓（121±13）mm Hg，舒張壓（75±9）mm Hg。根據(jù)腎臟病理結(jié)果將患者分IgAN組53例、非IgAN組13例及基本正常組11例。

1.2 臨床資料采集 記錄所有患者接受腎活檢時的臨床資料和實驗室檢查結(jié)果，具體內(nèi)容如下：年齡、性別、血壓（BP）、是否有肉眼血尿、尿常規(guī)、Hb、24 h upQ、Scr、BUN 等。

1.3 腎臟病理檢查 所有患者接受在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎活檢術(shù)，活檢腎組織小球數(shù)小于10個者認(rèn)為腎活檢不成功而排除，所獲腎活檢標(biāo)本分別行冰凍切片和石蠟切片。冰凍切片行免疫熒光IgG、IgA、IgM、C3、C4、Clq、FRA和乙肝相關(guān)標(biāo)記物染色后在熒光顯微鏡下觀察相應(yīng)免疫標(biāo)記的沉積情況；石蠟切片行常規(guī)脫水、包埋和切片后行HE、PAS、PAM及Masson染色，在光鏡下觀察組織病變。參考WHO（1982）腎小球疾病組織學(xué)分型方案及WHO（1995）腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案分類[1-2]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組患者的年齡、性別、BP、Hb、24 h upQ、Scr、BUN等指標(biāo)的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用方差分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎臟病理類型分布 77例患者中，腎臟病理改變基本正常11例，占14.3%；IgA腎?。↖gAN）53例，占68.8%；非IgAN腎臟疾病13例，占16.9%，其中慢性腎小管-間質(zhì)損傷5例，占6.5%；系膜增生性腎小球腎炎3例，占3.9%，膜性腎病3例，占3.9%，增生硬化性腎小球腎炎2例，占2.6%（圖1）。

2.2 三組各項觀察指標(biāo)的比較 基本正常組的發(fā)病年齡、24 h upQ均小于IgAN組和非IgAN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組Scr、BUN、Hb、收縮壓及舒張壓均存在差異，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿突出的患者往往可以引起醫(yī)生的重視，能早期經(jīng)腎活檢得到及時的診斷及治療[3]。但對臨床表現(xiàn)為蛋白尿伴或不伴腎小球源性血尿無高血壓、水腫、腎功能損害，僅臨床表現(xiàn)輕微的腎小球患者，病理輕微、預(yù)后良好，很少發(fā)生腎功能損害，是否應(yīng)該接受腎活檢仍存在爭議[4]。近年國內(nèi)外報道孤立性蛋白尿和血尿，特別是癥狀持續(xù)患者的病理組織均有不同程度的腎臟損害[5-9]。但對輕度蛋白尿伴或不伴血尿腎病理情況仍未見報道，本研究通過對77例臨床表現(xiàn)為單純性輕度蛋白尿和/或鏡下血尿患者的腎活檢病理進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)約4/5以上患者存在腎臟疾病，并且腎臟病理表現(xiàn)不一定輕微，提示單純性輕度蛋白尿和/或鏡下血尿患者大部分存在腎臟疾病。值得重視的是，本組約3/5患者腎活檢結(jié)果為IgAN，眾所周知，IgAN仍是我國尿毒癥的首要病因，約20%～25%的IgAN在經(jīng)20～25年后緩慢發(fā)展至ESRD，即使臨床表現(xiàn)輕微的IgAN也可能進(jìn)展[10-13]。Szeto等[14]對72例腎小球源性血尿或/和伴有輕度蛋白尿的IgA腎病患者進(jìn)行了7年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，44%的患者出現(xiàn)病情進(jìn)展，表現(xiàn)為尿蛋白量>1 g/d、高血壓、腎功能損害。因此，臨床表現(xiàn)輕微并不能說明腎臟病理改變輕微，而腎臟病理病變程度才是預(yù)測腎臟病進(jìn)展最強的預(yù)測危險因子[3]。因此，對于持續(xù)單純性輕度蛋白尿和/或鏡下血尿患者應(yīng)及早行腎活檢、明確診斷，并依病理結(jié)果早期給予干預(yù)處理。

表1 三組各項觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 三組各項觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別 年齡（歲） 24 h upQ（mg/d） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Hb（g/L） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）基本正常組（n=11） 22±11 194.9±153.6 62.3±23.0 4.67±1.02 127±8 112±11 73±11 IgAN 組（n=53） 32±13 473.2±262.8 69.6±15.8 4.62±0.98 133±12 122±12 76±9非 IgAN 組（n=13） 39±17 426.1±296.9 73.0±22.2 4.41±0.88 133±12 123±15 75±10 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

尿蛋白排泌量是預(yù)測慢性腎臟病進(jìn)展的極其重要的預(yù)測因子，國內(nèi)呂繼成等[15]對248例臨床表現(xiàn)為單純血尿或/和伴有輕微蛋白尿IgAN患者采用多因素回歸分析法進(jìn)行病理損傷的危險因素評估，發(fā)現(xiàn)尿蛋白是腎臟病理損傷的獨立危險因素，并且隨著尿蛋白量的增加，腎臟病理損傷偏重的危險性也逐漸增加。本研究根據(jù)腎臟病理把77例患者分IgAN組、非IgAN組及基本正常組，結(jié)果同樣也顯示腎臟病理基本正常的患者24 h upQ較低（<200 mg），而腎臟病理明確提示腎臟疾病患者（IgAN組）24 h upQ較高（>450 mg），BUN及Scr等其他指標(biāo)對鑒別腎臟是否存在病理改變均沒有意義。因此，從本組分析結(jié)果可以這樣認(rèn)為，當(dāng)單純尿檢異常患者24 h upQ<200 mg時可可暫不行腎活檢，繼續(xù)觀察，而當(dāng)24 h upQ>450 mg時則應(yīng)當(dāng)盡早行腎活檢明確病理。

綜上所述，單純輕度尿檢異?；颊叽蟛糠质谴嬖谀I臟疾病的，在條件許可情況下，應(yīng)及早行腎活檢明確診斷并針對性治療，特別是24 h upQ>450 mg尤應(yīng)如此。

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