朱鵬翔 李祺

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前創(chuàng)傷性最小、術(shù)后美觀效果最好的一種新型微創(chuàng)術(shù)式，但單孔操作難度較大、術(shù)野也受到一定影響[1-2]。為降低手術(shù)操作難度，筆者采用了針刺穿線膽囊懸吊經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，臨床上取得了滿意效果，本研究觀察了針刺穿線膽囊懸吊與傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果，旨在探討兩種手術(shù)方式的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察對(duì)象共200例，均來自2011年11月-2013年11月本院接受治療的良性膽囊疾病患者，研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有常規(guī)腹腔鏡膽囊切術(shù)手術(shù)指證；（2）良性膽囊病變；（3）血尿常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍；（4）均在本院行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及其他器質(zhì)性疾病患者；（2）腸粘連嚴(yán)重，無腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指證患者；（3）近期有腹部手術(shù)史患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將200例患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組100例：男55例，女45例；年齡35～68歲，平均（42.35±10.34）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石63例，膽囊息肉37例；體重指數(shù)22～34 kg/m2，平均（26.75±3.41）kg/m2。對(duì)照組100例：男53例，女47例；年齡34～69歲，平均（41.72±10.46）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石66例，膽囊息肉34例；體重指數(shù)21～35 kg/m2，平均（27.36±3.61）kg/m2。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 按照常規(guī)經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法進(jìn)行，采用靜脈全身麻醉，患者取頭高腳低常規(guī)體位，在臍左側(cè)上緣至臍右側(cè)上緣作一2.0 cm弧形切口，常規(guī)建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mm Hg，在弧形切口正中點(diǎn)置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)部情況，同時(shí)在切口兩端置入2個(gè)5 mm Trocar，作為主操作孔和輔助操作孔，分別置入操作器械。通過腹腔鏡探查膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽囊頸等解剖關(guān)系，充分暴露膽囊三角關(guān)系后，游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，夾閉后離斷，將膽囊切除并取出。

1.2.2 觀察組 麻醉方法及體位與對(duì)照組相同，建立小劑量CO2氣腹，以能清楚顯露膽囊為宜，用穿有7號(hào)線絲的特制長(zhǎng)針在右側(cè)側(cè)腋前線肋緣下2.0 cm處進(jìn)針，經(jīng)過腹壁穿刺入腹腔，貫穿膽囊底部，并縫合；然后從進(jìn)針處附近約1 cm處穿出，在皮外打結(jié)，以牽引膽囊，膽囊游離、切除方法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間；（2）觀察兩組患者術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用固相免疫雙抗體夾心法測(cè)定；（3）觀察兩組患者術(shù)后凝血指數(shù)及纖維溶解指數(shù)相關(guān)指標(biāo)，評(píng)定兩組患者手術(shù)前后凝血功能變化情況，纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）采用凝固法測(cè)定，并計(jì)算出凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值（INR）；血漿中D-二聚體（D-D）含量采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測(cè)定。（4）觀察兩組患者術(shù)后6 h、24 h切口疼痛情況，疼痛指數(shù)采用NRS法測(cè)定，分為0～10分，患者根據(jù)自己疼痛情況勾畫出可以代表自己疼痛程度的數(shù)字，得分越高表明疼痛越劇烈[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及恢復(fù)情況 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后CRP水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后凝血功能變化情況 觀察組手術(shù)前后各凝血功能指標(biāo)無顯著變化；對(duì)照組手術(shù)前后各凝血指標(biāo)均有變化（P<0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況（±s）

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 首次下床時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d） CRP（ρ/mg）觀察組（n=100） 43.46±9.58* 8.32±3.25* 22.25±10.64* 2.36±0.72* 21.63±11.06*對(duì)照組（n=100） 74.26±16.23 12.23±5.02 30.56±10.53 3.85±0.92 34.52±16.75

表2 兩組手術(shù)前后凝血功能變化情況（±s）

表2 兩組手術(shù)前后凝血功能變化情況（±s）

*與手術(shù)前比較，P<0.05

組別 時(shí)間 FIB（g/L） PT（s） APTT（s） INR D-D（mg/L）觀察組（n=100） 手術(shù)前 2.87±0.56 13.35±0.52 31.26±3.75 1.06±0.14 0.15±0.07手術(shù)后 2.95±0.58 13.08±0.64 29.91±4.05 1.03±0.13 0.16±0.07對(duì)照組（n=100） 手術(shù)前 2.78±0.56 12.95±0.62 31.61±3.64 1.05±0.15 0.16±0.07手術(shù)后 3.87±1.08* 11.70±0.54* 29.43±4.10* 0.95±0.13* 0.29±0.15*

2.3 兩組術(shù)后疼痛指數(shù)比較 觀察組術(shù)后6 h及24 h疼痛指數(shù)均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛指數(shù)比較（±s）

表3 兩組術(shù)后疼痛指數(shù)比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h觀察組（n=100） 4.71±0.98* 3.09±0.85*對(duì)照組（n=100） 5.57±1.12 4.89±1.28

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，它較傳統(tǒng)三孔法、四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后美容效果好[4]。但傳統(tǒng)經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍需大量CO2氣腹，而CO2氣腹是導(dǎo)致皮下氣腫、高碳酸血癥、縱隔氣腫等并發(fā)癥的主要原因[5-7]。因此，如何在保持微創(chuàng)治療的同時(shí)，減少或避免CO2氣腹所引起的并發(fā)癥，已成為諸多學(xué)者研究的熱點(diǎn)課題。

有關(guān)研究顯示，懸吊式經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野，無需CO2氣腹即可完成，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，基層醫(yī)院很難開展[8-9]。筆者根據(jù)懸吊式經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原理，對(duì)其手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，并嘗試采用針刺穿線膽囊懸吊法開展經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在較小量的CO2氣腹下，通過針刺穿線將膽囊懸吊，擴(kuò)大了手術(shù)視野，使手術(shù)操作進(jìn)行更加順利。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。提示針刺穿線膽囊懸吊經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，從而縮短了術(shù)后住院時(shí)間，且由于手術(shù)視野擴(kuò)大，縮短了手術(shù)時(shí)間。

傳統(tǒng)經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)視野有限，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增加，加上手術(shù)器械碰撞及術(shù)中出血等因素均可引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后CRP升高，引起凝血功能障礙[10-13]。而通過針刺穿線將膽囊懸吊后，手術(shù)視野明顯增大，手術(shù)操作更加順利，這不僅節(jié)省了手術(shù)操作時(shí)間，同時(shí)也減輕了手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體炎性反應(yīng)較輕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)前后各凝血功能指標(biāo)無顯著變化，對(duì)照組患者手術(shù)前后各凝血指標(biāo)均有變化（P<0.05）。筆者認(rèn)為，采用針刺穿線膽囊懸吊經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，機(jī)體炎性反應(yīng)更輕。此外，由于針刺穿線膽囊懸吊法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等原因，患者術(shù)后疼痛程度較對(duì)照組明顯減輕（P<0.05），本研究結(jié)果提示，針刺穿線膽囊懸吊可減輕經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，針刺穿線膽囊懸吊經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)在較小CO2氣腹下可達(dá)到較佳的手術(shù)視野，與傳統(tǒng)經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的應(yīng)用前景。

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