吳保華 汪云 相自越 李玉雯 周衛(wèi)玲

隨著手術技能和人工晶狀體研發(fā)的不斷進步，白內障正在不斷從簡單的復明手術向屈光性手術轉變，不只是要讓患者術后看得見，還要看的舒服，并力求使患者在術后對眼鏡的依賴降至最低，這已成為白內障手術醫(yī)師追求的目標。目前，得益于眼科生物測量技術的提高和人工晶狀體計算公式的改進，球面離焦極影可以得到準確矯正。而角膜散光的矯正自然成為廣大白內障醫(yī)師和患者關注的重點，希望在為患者復明的同時又可以解決散光的困擾?，F(xiàn)將兩種術式矯正老年性白內障患者散光的療效進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究統(tǒng)計2012年本院住院的老年性白內障手術患者56例56眼，其中男28眼，女28眼，年齡60～80歲，平均（71.3±5.4）歲。按角膜散光度大小分為A組（0.75 D≤散光≤1.50 D）28眼，B組（1.75 D≤散光≤3.50 D）28眼。兩組均采用超聲乳化白內障摘除Toric IOL治療14眼，采用球面IOL植入聯(lián)合角膜緣松解術治療14眼。A組中男14眼，女14眼，年齡60～79歲，平均（68.3±6.1）歲，采用。B組28眼，男14眼，女14眼，年齡60～80歲，平均（72.0±5.9）歲。兩組患者年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準 所有患者術前診斷均為年齡相關性白內障；瞳孔正圓，直徑均大于3 mm，對光反應良好；術前晶體核硬度按照LOCSⅡ分類法屬于Ⅱ～Ⅳ級。所有受檢者均接受詳細的病史詢問及常規(guī)的眼科檢查，包括視力、裂隙燈檢查、眼壓等，并已排除翼狀胬肉、青光眼、角膜疾病、佩戴角膜接觸鏡史、眼外傷及曾行眼部手術的患者。

1.3 主要儀器及方法

1.3.1 儀器及計算方法 （1）術前測定裸眼遠視力、非接觸眼壓、IOLMater生物測量儀、眼A超檢查，手動角膜曲率、眼壓及眼前節(jié)裂隙燈檢查，角膜內皮鏡（Topcon SP 1000）的內皮細胞計數(shù)及形態(tài)學檢查，散瞳后雙目問接檢眼鏡眼底檢查及二維彩超檢查等，電腦驗光并記錄。（2）K1、K2分別定義為最小和最大角膜屈光力徑線上的角膜曲率/角膜直徑，K2軸向定義為角膜散光軸向，CyI＝K2-K1定義為角膜散光值，帶入SRK/T計算晶體度數(shù)。

1.3.2 治療方法 手術均由同一術者按統(tǒng)一方法操作，術前3 d點抗生素眼藥水。（1）球面IOL植入聯(lián)合角膜緣松解術：隨著患者的年齡及實際測量的數(shù)值變化，手術切口位置應做相應改變。并植入折疊式IOL。在角膜散光最大軸向上用帶刻度的金剛刀加做長6 mm、寬1.5 mm角膜緣內1 mm成對松解切口，深度分別為角膜中心厚度的40%（散光0.75～1.50 D）、60%（散光1.50～3.0 D）、80%（散光>3.0 D），術后單眼遮蓋，抗生素眼水點眼7～10 d。（2）Toric-IOL：術前患者取端仰臥位位，使用T型標記用眼科專用標記筆對角膜的12點鐘和6點鐘位置進行準確的標記，將這些標記作為參考點.表面麻醉，均行3 mm透明角膜切口；粘彈物質保護角膜內皮，5.5～6.0 mm直徑連續(xù)環(huán)行撕囊；水分離核，以分治以及攔截劈核法囊袋內超聲乳化去除核，I/A對皮質進行吸凈處理，在前房注入透明質酸鈉；經(jīng)推注器將人工晶狀體植入于囊袋內；不縫合切口。在手術過程隨即使用軸位標記，基于網(wǎng)絡的使用方法對人工晶體放置軸進行標記，從而確定最佳放置軸。手術在顳側120度做角膜隧道切口。連續(xù)環(huán)形撕囊應盡量正圓居中，一般為直徑5.5 mm；ToricIOL植入后，將Toric IOL上的軸位標記凹槽與已經(jīng)標記的人工晶體放置軸對齊。尤其要小心清除人工晶體前表面及后表面的所有粘彈劑時盡量減少IOL的旋轉偏位。手術完成。（3）術前術后由同一位檢測者采用德國蔡司公司生產(chǎn)生物測量的測定角膜散光力、散光軸。由同一驗光師用同一臺自動屈光儀進行驗光，及同一非接觸眼壓計上進行眼壓測定。檢查時間為術后1周、3個月。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 裸眼視力 隨訪3個月，A組：Toric IOL組14眼，裸眼視力超過0.5的占90%，超過0.8的占70%；角膜緣松解術組14眼：裸眼視力超過0.5的占86%，超過0.8的占68%。B組：Toric IOL組14眼：裸眼視力超過0.5的占88%，超過0.8的占67%；角膜緣松解術組14眼：裸眼視力超過0.5的占50%，超過0.8的占40%。

2.2 術后矯正視力及散光矯正率 術后驗光比較，兩組術后3個月小瞳驗光柱鏡度數(shù)明顯降低；A組中Toric IOL組與角膜緣松解術組的矯正視力、柱鏡度數(shù)及散光矯正率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B組中Toric IOL組術后矯正視力、柱鏡度數(shù)及散光矯正率與角膜緣松解術組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且Toric IOL植入囊袋內穩(wěn)定性良好，隨訪3個月未發(fā)現(xiàn)有超過6度的旋轉度。見表1。

表1 兩組術后矯正視力及散光矯正率比較

3 討論

眼球在不同的經(jīng)線上的屈光狀態(tài)或屈光度不一致，尤是角膜表面的曲率半徑不是一個球面，則眼在無調節(jié)狀態(tài)下，5 m以外平等光線，經(jīng)眼球的不同經(jīng)線屈折后就不能在視網(wǎng)膜上結成一個焦點，而形成焦線，因而視網(wǎng)膜上的物像模糊不清。這種屈光不正狀態(tài)稱為散光。散光患者有不同程度的視物模糊，稍重者無論視遠物、視近物，均感模糊不清，常伴有視力下降，視覺疲勞，高度散光者會形成弱視。隨年齡增長，散光的患病率逐漸升高。研究顯示，在正常人群中，角膜散光大于1.5 D的占15%～29%，約50%的60歲患者有1.00 D以上的散光，意味著超過22%的白內障患者存在1.50 D以上的術前散光，這嚴重影響了術后的視覺質量[1-4]。

角膜松解術對散光的矯正效果與預期的有不同程度的差別，角膜緣松解術對角膜散光有一定治療意義，特別是對低度數(shù)角膜散光有很好療效，但在手術技巧要求較高，而很難全面推廣。又因其在某種程度上改變了角膜的球面強度，降低了角膜的安全性及角膜表面的完整性有一定爭議[5]。

Toric IOL是針對角膜散光的白內障患者設計的新型屈光型人工晶狀體，它將矯正散光的柱鏡與人工晶狀體的球鏡相結合，能使有角膜散光的白內障患者在治療白內障同時矯正散光。為有角膜規(guī)則散光的白內障患者安裝有矯正散光功能的人工晶狀體，是手術醫(yī)生最佳的選擇。Toric IOL人工晶狀體是在角膜最陡的軸向上進行散光矯正，需要將Toric IOL的散光軸和角膜陡峭軸精準的對位才能準確地矯正散光。研究表明，散光人工晶體的軸位在預定的位置，則角膜的散光度能完全矯正，偏離10°則只能矯正預計散光度的2/3，偏離30°則完全不起作用，超過30°反而增加原有的散光度數(shù)[6-8]。如果Toric IOL的軸向偏位超過30°，則會出現(xiàn)復視、眩光和視力降低等癥狀。精確進行角膜術前標識，多數(shù)人在坐位和仰臥位時比較，眼球會發(fā)生一定度數(shù)的旋轉，由于白內障患者術前是坐位進行，而手術則是臥位進行。因此，手術時很容易發(fā)生因患者體位變化而產(chǎn)生相對性眼球旋轉[9-10]。這種情況對于需要植入Toric IOL的高度散光患者，就有可能造成明顯的矯正誤差而影響視力。因此，術前準確的軸位測量、手術切口的位置及大小、術中人工晶體軸位與設計軸位的一致、人工晶體囊袋內的旋轉穩(wěn)定是術后矯正散光的關鍵。確定人工晶體在囊袋內具有一定的旋轉穩(wěn)定性，分析影響其產(chǎn)生的因素，設計合理的手術切口、細化手術操作技巧。使散光白內障患者以最小的痛苦、最低的創(chuàng)傷獲得最佳的術后裸眼視力及視覺質量最理想的方法

通過本研究，Toric IOL的臨床應用為患者提供更多選擇，可以滿足患者不同的視覺需要，為白內障合并散光患者術后獲得更加視覺質量帶來希望。

[1]Colenbrander A.Assessment of functional vbision and its rehabilitation[J].Acta Ophthalmol，2010，88（2）：163-173.

[2]Kaido M， Dogru M， Yamada M， et al.Functional visual acuity in Stevens-Johnson syndrome[J].Am J Ophthalmol，2006，142（7）：917-922.

[3]Goto E， Yagi Y， Mstsumoto Y， et al.Impaired functional visualacuity of dry eye patients[J].Am J Ophthalmol，2002，133（11）：181-186.

[4]Ishida R， Kojima T， Dogru M， et al.The application of a new continuous functional visual acuity measurement in dry eye syndromes[J].Am J Ophthalmol，2005，139（23）：253-258.

[5]黨光福，董方田.散光型人工晶體[J].中國實用眼科雜志，2005，228（8）：321-323.

[6]何守志.正確認識單眼矯正和雙眼不同類型人工晶體匹配[J].中華眼科雜志，2008，44（10）：1057-1059.

[7]Lundstrom M， Brege K G， Floren I， et al.Impaired visual function after cataract surgery assessed using the Catquest questionnaire[J].J Cataract Refract Surg，2000，26（2）：101-108.

[8]Kuroda T， Fujidado T， Maeda N， et al.Wavefront analysis of higherorder aberrations in patients with cataract[J].J Cataract Refract Surg，2002，28（2）：438-444.

[9]湯欣，宋慧.Toric人工晶體臨床應用中值得關注的問題[J].中國實用眼科雜志，2013，49（3）：392-394.

[10]李耀宇，邱巖，邸玉蘭，等.LASIK手術中眼球旋轉的觀察研究[J].國際眼科雜志，2007，7（7）：745-747.