陳崢 （武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢430071；荊州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434000）

肖高華 （荊州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北荊州434000）

季清皎 （武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢430071）

王曉艷 （荊州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434000）

顱骨缺損是顱腦手術(shù)的一種常見并發(fā)癥，較大的顱骨缺損常常需要進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，鈦網(wǎng)是目前常用的一種修補(bǔ)材料，現(xiàn)就2009年1月至2012年12月在某市三醫(yī)院使用個(gè)體化三維塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)32例，并與2006年1月至2012年12月用普通鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損43例進(jìn)行比較分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2006年1月至2012年12月共有75例患者因顱骨缺損至荊州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，其中32例患者采用個(gè)體化三維鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)（A組），男18例，女14例；年齡17～59歲，平均年齡（41.1±12.7）歲；缺損部位：額顳部為17個(gè)，顳頂部10個(gè)，枕頂部5個(gè)，缺損面積5cm×5cm～15cm×18cm，平均（130.5±75.2）cm2，顱骨缺損時(shí)間為3～14個(gè)月，平均（6.3±1.5）月。43例患者采用普通鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)（B組），其中男26例，女17例，年齡22～65歲，平均年齡（43.1±11.6）歲，缺損部位：額顳部為22個(gè)，顳頂部13個(gè)，枕頂部8個(gè)，缺損面積5cm×6cm～12cm×15cm，平均（104.5±48.8）cm2，顱骨缺損時(shí)間為3～24個(gè)月，平均（7.2±1.8）月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻下進(jìn)行，取原手術(shù)切口沿顱骨缺損邊緣切開頭皮，根據(jù)解剖層次分離皮瓣，充分暴露顱骨缺損邊緣。使用普通鈦網(wǎng)進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，由手術(shù)醫(yī)師將鈦網(wǎng)裁剪、塑形，使之適合顱骨缺損形狀，一般需半小時(shí)左右。將塑形好的鈦網(wǎng)覆蓋于顱骨缺損上，周邊使用鈦釘固定于顱骨邊緣，鈦網(wǎng)翹起處需加用一至兩枚鈦釘。徹底止血沖洗后，置引流管于皮瓣下，縫合肌肉，帽狀腱膜，頭皮，引流管24h后拔出。使用個(gè)體化三維鈦網(wǎng)時(shí)，無需術(shù)中塑形，直接將鈦網(wǎng)覆蓋后固定，其他手術(shù)操作相同。術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療，拆線時(shí)間為術(shù)后7～12d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 患者出院后隨訪半年，包括對(duì)外觀的滿意程度，以及觀察有無松動(dòng)，外形的改變。調(diào)閱病歷查看相關(guān)數(shù)據(jù)。包括：手術(shù)時(shí)間（h），植入固定鈦釘數(shù)量（顆），術(shù)后頭皮腫脹消退時(shí)間（d），傷口愈合時(shí)間（d），住院時(shí)間（d），外觀滿意程度（滿意、不滿意），有無并發(fā)癥如皮下積液、積血，頭皮壞死、感染，癲癇發(fā)作，遲發(fā)性顱內(nèi)出血，腦脊液漏，鈦網(wǎng)松動(dòng)、外露等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者在平均年齡、性別、缺損范圍、缺損時(shí)間、缺損部位各項(xiàng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病例的一般情況

2.2 兩組療效比較

采用個(gè)體化三維鈦網(wǎng)組（A組），手術(shù)時(shí)間為（120±12）min，植入鈦釘數(shù)量為（10.4±1.2）枚，術(shù)后頭皮腫脹消退為（3.5±1.8）d，傷口愈合時(shí)間為（10.4±2.3）d，住院時(shí)間為（16.4±2.6）d，外觀滿意程度為100.0%，出現(xiàn)4例并發(fā)癥，為2例皮下積液及2例術(shù)后癲癇發(fā)作，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。使用普通鈦網(wǎng)組（B組），手術(shù)時(shí)間為（155±15）min，植入鈦釘數(shù)量為（14.6±2.5）枚，術(shù)后頭皮腫脹消退為（7.0±2.1）d，傷口愈合時(shí)間為（12.7±2.9）d，住院時(shí)間為（15.8±2.3）d，外觀滿意程度為83.7%，出現(xiàn)并發(fā)癥14例，分別為皮下積液或積血6例，術(shù)后癲癇發(fā)作3例，鈦網(wǎng)松動(dòng)外露2例，頭皮壞死感染1例，遲發(fā)性顱內(nèi)出血1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.6%。個(gè)體化三維鈦網(wǎng)組患者手術(shù)時(shí)間、植入鈦釘數(shù)量、頭皮腫脹消退時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均小于普通鈦網(wǎng)組，外觀滿意程度高于普通鈦網(wǎng)組，住院時(shí)間兩組無差別，見表2。

表2 兩組病例觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

B組43例中，出現(xiàn)并發(fā)癥14例，其中皮下積液、積血6例，癲癇發(fā)作3例，頭皮壞死及感染、遲發(fā)性顱內(nèi)出血、腦脊液漏及鈦網(wǎng)松動(dòng)、外露各1例；A組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中皮下積液、積血2例，癲癇發(fā)作2例，無頭皮壞死及感染、遲發(fā)性顱內(nèi)出血、腦脊液漏、鈦網(wǎng)松動(dòng)及外露發(fā)生。A組并發(fā)癥發(fā)生率（12.5%）明顯低于B組（32.6%，P＜0.05）。

3 討論

在各種神經(jīng)外科手術(shù)中，為了達(dá)到滿意的外減壓效果，手術(shù)醫(yī)師往往會(huì)選擇進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，在嚴(yán)重顱腦損傷患者中尤為普遍。顱骨缺損是顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)或顱骨腫瘤術(shù)后常見的后遺癥之一。但是隨著患者的逐漸康復(fù)，大的顱骨缺損也會(huì)帶來一系列的問題。顱骨缺損后可導(dǎo)致外觀變化和骨性防御功能缺陷，還可以造成腦部血液循環(huán)改變，腦皮質(zhì)灌注量減少，導(dǎo)致腦功能紊亂，臨床上會(huì)引起一系列的神經(jīng)癥狀，包括頭痛、眩暈、易激惹、癲癇、無法解釋的不適和各種精神障礙［1－2］。

顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅是恢復(fù)了患者原有的顱面容貌，達(dá)到了美觀的要求，更為重要的是對(duì)神經(jīng)功能有明顯的改善［3－4］。顱骨修補(bǔ)術(shù)后解除了大范圍因顱骨缺損區(qū)域受大氣壓和引力影響引起的塌陷，穩(wěn)定了顱內(nèi)壓的生理平衡，松解硬腦膜與皮瓣的粘連，解除皮瓣對(duì)缺損部位腦表面血管的牽拉和壓迫，從而改善腦組織血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能的康復(fù)［5］。Sakamoto等利用CT灌注成像技術(shù)觀察到顱骨缺損患者修補(bǔ)術(shù)后缺損同側(cè)和對(duì)側(cè)腦血流明顯提高［6］，隨著腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂的糾正，腦血管儲(chǔ)備能力的恢復(fù)，腦葡萄糖代謝的增加，患者的神經(jīng)癥狀可完全消失或部分改善［7］。因此，很有必要對(duì)大范圍的顱骨缺損患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

顱骨修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)技巧無特殊性，關(guān)鍵是修補(bǔ)材料的選擇，合適的材料往往決定修補(bǔ)手術(shù)的預(yù)后。顱骨修補(bǔ)材料大致可分為兩種，一種是自體顱骨，一種是異體材料。自體顱骨由于無排異，組織反應(yīng)輕，不用塑形，而且?guī)缀醪粫?huì)發(fā)生感染、積液等其他異體材料常見的并發(fā)癥，從理論上來說應(yīng)該是最適合二期顱骨修補(bǔ)的材料［8］。但自體顱骨的保存問題一直無法妥善解決，最初自體顱骨被保存在患者的皮下組織，如頭皮下，或腹壁或大腿皮下，但是操作較繁瑣，保存過程中會(huì)增加患者痛苦，而且會(huì)存在骨質(zhì)吸收，引起骨瓣變小變薄，影響術(shù)后效果。目前很多學(xué)者正在研究深度低溫狀態(tài)下保存自體顱骨，低溫狀態(tài)下顱骨可保持骨細(xì)胞活性，顱骨修補(bǔ)后骨瓣能和周圍骨質(zhì)融合，尤其適合于兒童顱骨缺損患者［9］。但由于超低溫保存顱骨需要特殊設(shè)備，因此也有局限性［10］。有機(jī)玻璃板、醫(yī)用硅膠滌綸絲網(wǎng)、陶瓷、骨水泥、高分子聚合材料也曾一度被人用于顱骨修補(bǔ)，但這些材料的組織相容性不高，會(huì)造成術(shù)后皮下積液，術(shù)后感染，而且強(qiáng)度欠佳，現(xiàn)在臨床已基本不用［11］。

鈦合金金屬板自1961年開始使用至今，是目前應(yīng)用最為廣泛的合金材料，鈦網(wǎng)由于其生物相容性好，致炎致敏性低，無毒，耐腐蝕，組織反應(yīng)性小，具有良好的延展性和力學(xué)特性，已成為主流的修補(bǔ)材料［12］。但是普通鈦網(wǎng)是標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)線下的產(chǎn)品，大小及弧度是固定的，比如8cm×10cm，12cm×15cm等等。而顱骨缺損患者的缺損部位及大小不是一樣的，只能在手術(shù)中根據(jù)顱骨缺損的大小及部位，由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中手工通過特殊剪刀反復(fù)比對(duì)、裁剪、塑形，增加了手術(shù)醫(yī)師的勞動(dòng)強(qiáng)度及手術(shù)時(shí)間，而且塑形的標(biāo)準(zhǔn)難以把握。為了盡量將鈦網(wǎng)貼合骨窗，須將鈦網(wǎng)人為的擠壓并扭曲，破壞了鈦網(wǎng)的完整性，減低了其強(qiáng)度，使邊緣成角，有時(shí)術(shù)后會(huì)發(fā)生中心凹陷，周圍翹起的情況，慢性切割頭皮組織會(huì)引起頭皮疼痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致鈦網(wǎng)邊緣刺破頭皮引起鈦網(wǎng)外露，引起腦脊液漏甚至感染［13］。對(duì)于比較大的顱骨缺損，特別是接受額顳頂外傷性大骨瓣減壓術(shù)的患者，顳窩，額骨顴突，頂結(jié)節(jié)等顱骨不平的部位經(jīng)過術(shù)中塑形后仍無法令人滿意，往往無法達(dá)到患者的美觀要求。由于不是和原顱骨完全一樣，術(shù)后會(huì)造成頭皮的張力過高，皮下容易積液，造成傷口延遲拆線，愈合欠佳等情況。

隨著科技的發(fā)展，特別是數(shù)字技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，目前可以利用計(jì)算機(jī)三維塑形技術(shù)，通過多排CT進(jìn)行薄層掃描取得缺損顱骨的三維模型數(shù)據(jù)，廠家根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行顱骨三維重建制作顱骨缺損的原始模型，根據(jù)模型缺損的面積，由專業(yè)數(shù)字機(jī)床剪裁制作出鈦網(wǎng)，然后術(shù)中直接將塑形好的鈦網(wǎng)根據(jù)解剖位置使用鈦釘固定于缺損部位，減少手術(shù)時(shí)間。本研究中使用個(gè)體化三維塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)組平均手術(shù)時(shí)間為120min，較使用普通鈦網(wǎng)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短30min左右，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少感染機(jī)會(huì)。同時(shí)由于是完全仿照自體顱骨設(shè)計(jì)，對(duì)于額骨、眶上緣、顳窩處的顱骨缺損，個(gè)體化三維鈦塑形鈦網(wǎng)能夠最大程度符合生理解剖形態(tài)，使修補(bǔ)后外觀更加自然，術(shù)后外觀滿意度也高［14］。本研究中使用三維塑形鈦網(wǎng)術(shù)后患者對(duì)外觀滿意度為100%，明顯高于使用普通鈦網(wǎng)修補(bǔ)組。由于三維塑形鈦網(wǎng)與顱骨連接更加吻合，鈦網(wǎng)不易翹起，使用少量的鈦釘即可固定鈦網(wǎng)，需要固定鈦釘數(shù)量也可以減少，減少了病人費(fèi)用。本研究病例中，使用個(gè)體化三維塑形鈦網(wǎng)組修補(bǔ)手術(shù)中，使用鈦釘數(shù)量平均為10.4枚，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于使用普通鈦網(wǎng)修補(bǔ)組的14.6枚，盡管鈦網(wǎng)塑形需要一定費(fèi)用及時(shí)間，但使用鈦釘數(shù)量的減少完全可以抵消這部分費(fèi)用，而且兩組病人的住院時(shí)間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無差異。

無論是三維塑形鈦網(wǎng)還是普通鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損，并發(fā)癥仍然存在，最常見的為皮下積液以及感染，還有術(shù)后癲癇發(fā)作、繼發(fā)性顱內(nèi)出血、頭皮感染、腦脊液漏、鈦網(wǎng)外露以及術(shù)后局部疼痛等等［15］。從本研究來看，并發(fā)癥主要有皮下積液及癲癇，但三維塑形鈦網(wǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率（12.5%）較普通鈦網(wǎng)發(fā)生率（32.6%）低，而且尚未發(fā)生鈦網(wǎng)松動(dòng)外露等嚴(yán)重情況。

總之，個(gè)體化三維塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損手術(shù)時(shí)間短、植入鈦釘數(shù)量少，恢復(fù)快，塑形效果好、并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于普通鈦網(wǎng)。

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