張文學(xué)，佟小光

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2天津市環(huán)湖醫(yī)院)

大腦中動(dòng)脈狹窄患者每年卒中發(fā)生率約8%［1］，在亞洲人群中這一比例更高［2］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦動(dòng)脈狹窄治療上最好是直接置入支架［3］。我們通過(guò)回顧性分析天津市環(huán)湖醫(yī)院收治的46例經(jīng)皮Gateway球囊成形及大腦中動(dòng)脈Wingspan支架置入術(shù)的患者資料，觀察Wingspan支架置入治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2013年5月共收治癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄并行Wingspan支架置入者46例，其中男34例、女12例，年齡32～74(52.5±9.7)歲。其中右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄者 19例(41.3%)，左側(cè) 27 例(58.7%)。臨床癥狀以頻繁的短暫性腦缺血發(fā)作為主，即頭暈、言語(yǔ)不清、肢體麻木無(wú)力等。本組病例均為擇期手術(shù)，無(wú)急診溶栓行支架置入術(shù)者。50歲以下患者均行血管免疫檢查排除免疫性動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良等。

1.2 影像學(xué)檢查及評(píng)價(jià) 所有患者術(shù)前均行頭CT或MRI檢查，44例(95.7%)提示有與大腦中動(dòng)脈狹窄明顯相關(guān)的梗塞灶，20例行頭顱CT灌注或MR灌注檢查，均提示病變側(cè)低血流灌注。46例患者術(shù)前均有顱內(nèi)CTA、MRA或者DSA證實(shí)存在大腦中動(dòng)脈狹窄，且無(wú)明顯的顱內(nèi)血流代償。大腦中動(dòng)脈M1段按形態(tài)(圖1)分，其中平直型26例、弓型15例、S型5例;按Mori分型分，其中A型者10例，B型者32例，C型者4例;按狹窄程度分，其中中度狹窄(50%～69%)2例，重度狹窄(70%～89%)29例，極重度狹窄(≥90%)15例。

圖1 M1段各形態(tài)圖例簡(jiǎn)釋

1.3 Wingspan支架置入術(shù)手術(shù)方法 全麻下采用6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈頸段遠(yuǎn)端，造影選擇最佳投照角度，測(cè)量狹窄部位的長(zhǎng)度及狹窄率。使用標(biāo)準(zhǔn)的微導(dǎo)管微導(dǎo)絲技術(shù)，在路徑圖指導(dǎo)下以微導(dǎo)管配合將微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段置于能夠提供球囊及支架足夠支撐力的合適部位，撤出微導(dǎo)管。沿微導(dǎo)絲送入Gateway球囊至狹窄段，逐漸加壓擴(kuò)張滿意后撤出球囊，再借助微導(dǎo)絲送入Wingspan支架，逐漸釋放支架滿意后，撤出支架釋放系統(tǒng)，留置微導(dǎo)絲觀察10 min。造影復(fù)查后，撤除微導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管，縫合股動(dòng)脈穿刺處。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組46例手術(shù)均獲成功，平均管腔狹窄率從術(shù)前84.7% ±6.9%降至術(shù)后 21.2% ±14.4%，(P ＜0.05)。本組46例患者中，除2例患者術(shù)后顱內(nèi)出血和1例基底節(jié)區(qū)梗死外，其他患者臨床癥狀均有不同程度緩解。本組病例術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者共3例(6.5%):1例支架置入成功后即刻造影見(jiàn)大腦中動(dòng)脈支架置入處血管閉塞;1例患者術(shù)中支架置入后，造影見(jiàn)造影劑滯留，大腦中動(dòng)脈顯影延遲，為術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣;1例患者M(jìn)1段球囊擴(kuò)張后發(fā)生痙攣。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者共9例(19.6%):1例患者當(dāng)天腦缺血發(fā)作，經(jīng)MRI證實(shí)支架側(cè)再發(fā)基底節(jié)梗死，考慮為穿支動(dòng)脈閉塞所致;2例患者當(dāng)天出現(xiàn)意識(shí)障礙，經(jīng)頭CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)血腫;術(shù)后第1天有2例患者發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐等過(guò)灌注表現(xiàn);術(shù)后第2天有2例患者短暫性腦缺血發(fā)作;術(shù)后第3天上消化道出血者1例，考慮過(guò)灌注所致;1例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)頭痛，經(jīng)頭CT證實(shí)為支架側(cè)額葉梗死灶內(nèi)滲血。本組病例中沒(méi)有微導(dǎo)絲穿破血管致顱內(nèi)出血、急性血栓形成、造影劑外滲及其他相關(guān)的血管內(nèi)介入并發(fā)癥者。

大腦中動(dòng)脈M1段平直型、弓型、S型發(fā)生并發(fā)癥分別為7、2、3例;Mori分型中A型、B型、C型發(fā)生并發(fā)癥分別為1、9、2例;狹窄程度中中度狹窄、重度狹窄、極重度狹窄發(fā)生并發(fā)癥分別為1、4、7例。通過(guò)Fisher確切概率法計(jì)算各分類(lèi)方法中各型的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較有明顯差異(P＜0.05)。通過(guò)計(jì)算分析M1段形態(tài)為S型、Mori C型及極重度狹窄患者并發(fā)癥率高，近期療效差。M1段S型患者術(shù)中1例發(fā)生支架處閉塞，1例發(fā)生 M1擴(kuò)張后痙攣;Mori C型患者術(shù)后1例發(fā)生支架側(cè)基底節(jié)梗死，1例發(fā)生支架側(cè)基底節(jié)及顳葉出血，二者均為嚴(yán)重并發(fā)癥。極重度狹窄者發(fā)生腦出血及過(guò)度腦血流灌注者中1例為重度狹窄，4例為極重度狹窄。見(jiàn)表1。

表1 不同M1形態(tài)、Mori分型、狹窄程度分級(jí)患者手術(shù)前后管腔狹窄率比較(±s)

表1 不同M1形態(tài)、Mori分型、狹窄程度分級(jí)患者手術(shù)前后管腔狹窄率比較(±s)

注:與S型比較，*P ＜0.05;與C 型比較，#P ＜0.01;與極重度狹窄比較，△P ＜0.05

分類(lèi) 管腔狹窄率術(shù)前 術(shù)后M1 92.1% ± 9.4% 26.2% ± 8.4%形態(tài)平直型 86.2% ± 7.2% 19.5% ± 8.0%*弓型 82.2% ± 8.3% 19.2% ± 7.6%*S 型 84.5% ± 8.8% 35.0% ± 8.4%Mori分型A 型 85.2% ± 9.0% 16.9% ±12.0%#B 型 84.5% ±10.2% 23.5% ± 8.9%#C 型 85.0% ±11.4% 13.5% ±11.2%狹窄程度中度狹窄 69.0% ± 6.3% 20.0% ± 7.8% △重度狹窄 82.0% ± 7.6% 18.7% ± 8.5% △極重度狹窄

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的一個(gè)重要原因。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化引起腦缺血的病理生理機(jī)制的復(fù)雜性，可以解釋盡管給予“有效的”抗栓藥物治療，但仍然不能達(dá)到完全預(yù)防卒中的效果［4］。大腦中動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療包括顱外—顱內(nèi)搭橋術(shù)、腦動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)［3］。國(guó)外 Henkes等［5］及 Bose等［6］先后發(fā)表了用Wingspan支架聯(lián)合 Gateway球囊治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的報(bào)道，手術(shù)成功率近似100%。國(guó)內(nèi)姜衛(wèi)劍等［7］報(bào)道了使用球囊擴(kuò)張支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄取得良好的效果，血管內(nèi)支架已被成功的應(yīng)用于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的治療中，被認(rèn)為可以提高血管的長(zhǎng)期通暢性以及可以防止動(dòng)脈夾層導(dǎo)致急性閉塞的危險(xiǎn)。

本組病例術(shù)后狹窄率的改變，與婁萍等［8］報(bào)道的國(guó)人Wingspan支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的手術(shù)結(jié)果相似。而國(guó)外Fiorella等［9］報(bào)道78例患者82處顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，術(shù)前平均狹窄程度為74.6% ±13.9%、術(shù)后為27.2% ±16.7%;Bose 等［6］報(bào)道病例術(shù)前狹窄為74.9% ±9.8%，術(shù)后為 31.9% ±13.6%，我們與之不甚一致。從數(shù)據(jù)對(duì)比中不難發(fā)現(xiàn)，國(guó)外對(duì)此類(lèi)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療更為積極，而對(duì)血管擴(kuò)張的程度相對(duì)保守。在本組病例中術(shù)前M1各形態(tài)的平均狹窄率雖差別不大，但術(shù)后S型者平均殘余狹窄率最高，且發(fā)生并發(fā)癥者3例，這與傳統(tǒng)觀念“適當(dāng)擴(kuò)張?jiān)瓌t”并不矛盾，這提示對(duì)于此類(lèi)大腦中動(dòng)脈狹窄的支架置入術(shù)，M1段的形態(tài)較狹窄的改善率對(duì)手術(shù)并發(fā)癥影響更大，更需要引起臨床醫(yī)生的高度注意。所以當(dāng)M1段形態(tài)呈S型者，術(shù)者在行支架擴(kuò)張手術(shù)時(shí)應(yīng)該以患者的手術(shù)預(yù)后為目的，而不可以偏執(zhí)地追求完美的影像效果而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。按Mori分型分類(lèi)可發(fā)現(xiàn)三者術(shù)前平均狹窄率差異并不大，但術(shù)后殘余狹窄率以Mori C型者最低，但術(shù)后2例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，這說(shuō)明Mori C型的狹窄在行此類(lèi)支架置入術(shù)時(shí)，在相同技術(shù)及置入同規(guī)格的支架，其狹窄改善最明顯，這提示在Mori C型者形成狹窄的斑塊可能為質(zhì)地較軟的斑塊，這種斑塊是最不穩(wěn)定的斑塊，在支架釋放后，斑塊碎裂最容易形成穿支動(dòng)脈閉塞、斑塊閉塞遠(yuǎn)端血管及由于血流突然增大造成的過(guò)灌注甚至腦出血。在M1段的顯微解剖研究方面，Rhoton等發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈主要起自分叉前M1段，平均為3支形成多達(dá)30支樹(shù)枝狀分支血管進(jìn)入前穿質(zhì)，這也可能解釋了術(shù)后當(dāng)天1例患者發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作且呈進(jìn)展趨勢(shì)，MRI證實(shí)為支架側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)急性梗塞灶。這與過(guò)度擴(kuò)張?jiān)斐啥辜y動(dòng)脈狹窄或閉塞，進(jìn)而梗塞的情況不謀而合。所以對(duì)于Mori C型的狹窄在行支架置入術(shù)時(shí)，可選用直徑偏小的Wingspan支架，既達(dá)到擴(kuò)張血管的目的也可降低穿支動(dòng)脈閉塞以及過(guò)灌注腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，這也提示目前興起的高分辨率核磁對(duì)于血管內(nèi)斑塊形狀檢查的必要性。此外，發(fā)生腦出血及過(guò)灌注表現(xiàn)者以M1段極重度狹窄的患者居多，這重新提醒了介入醫(yī)師對(duì)于血管狹窄支架置入術(shù)時(shí)應(yīng)適度擴(kuò)張。由此可見(jiàn)，對(duì)M1段S型、Mori C型的極重度狹窄者需謹(jǐn)慎手術(shù)，術(shù)前一定要仔細(xì)評(píng)價(jià)狹窄部位的解剖學(xué)特點(diǎn)，以便評(píng)價(jià)大腦中動(dòng)脈支架置入的危險(xiǎn)系數(shù)，從而提高手術(shù)療效和安全性。

然而，支架內(nèi)再狹窄也是神經(jīng)介入治療時(shí)令人困惑的問(wèn)題之一。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的國(guó)人支架后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為吸煙、2個(gè)部位以上狹窄以及術(shù)后是否規(guī)范用藥［10］。此外在控制這些因素的基礎(chǔ)上，藥物涂層支架在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也取得了初步成效［11］，有望在不久的將來(lái)可用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床治療。另外術(shù)后顱內(nèi)出血、穿支動(dòng)脈閉塞等嚴(yán)重致殘致死并發(fā)癥，也嚴(yán)重限制了其發(fā)展。根據(jù)其解剖學(xué)的特點(diǎn)，曾一度被否定顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)，以其安全性再次受到廣大神經(jīng)科醫(yī)師的青睞。目前，我們認(rèn)為顱內(nèi)血管支架和顱內(nèi)外血管搭橋，兩者應(yīng)該是相互補(bǔ)充的，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況采用最為有效的治療手段，從而給患者帶來(lái)更多的選擇。

總之，Wingspan支架置入術(shù)治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄有較好的安全性和短期臨床療效。大腦中動(dòng)脈M1段不同形態(tài)、Mori分型及狹窄程度在一定程度上影響手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的頻次，以M1段呈S型、Mori C型及極重度狹窄患者手術(shù)并發(fā)癥的頻率較高，對(duì)此類(lèi)患者須術(shù)前嚴(yán)格篩查，支架術(shù)后的長(zhǎng)期療效還需要大病例樣本及長(zhǎng)時(shí)間的病例隨訪研究，對(duì)于術(shù)后再狹窄及支架手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的患者是否更適合顱內(nèi)外的搭橋手術(shù)尚待進(jìn)一步研究。

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