趙 亮，梁廣路，孔志平，周 歡

(1河北大學附屬醫(yī)院，河北保定071000;2河北省滿城縣醫(yī)院)

睪丸惡性生殖細胞瘤在臨床上相對少見，且不同組織類型睪丸惡性生殖細胞瘤的治療方案及預后方面也存在差異;如術前CT檢查中得出相對準確的診斷，則可為臨床早期治療提供幫助。多層螺旋CT(MSCT)空間及密度分辨率高，可及時發(fā)現(xiàn)腫瘤內部病變特點及遠處轉移情況。本文收集23例睪丸惡性生殖細胞瘤的MSCT資料，旨在探討MSCT檢查診斷睪丸惡性生殖細胞瘤的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2014年3月河北大學附屬醫(yī)院經手術病理證實的睪丸惡性生殖細胞瘤23例，年齡17～73歲，平均37.8歲;均為單側發(fā)病，左側13例，右側10例。其中2例有隱睪史。臨床均表現(xiàn)為睪丸增大，病史7 d～5年，7例伴有睪丸墜脹或疼痛感;腫瘤直徑3.5～9.0 cm。血清學檢查甲胎蛋白(AFP)升高6例，人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)升高9例。

1.2 方法 使用儀器為SIMENS及GE寶石64層MSCT掃描機。23例患者中，20例行MSCT平掃加增強檢查，3例僅作平掃。掃描層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚3～5 mm，重建間隔3～5 mm，螺距 0.983～1.000 mm，管電壓 120 kV，管電流200～300 mA。增強掃描時采用高壓注射器從肘靜脈注入碘普羅胺，劑量為1～1.5 mL/kg，注射流率 2.5～3.5 mL/s，雙期增強分別于注射對比劑后20～30 s(動脈期)、60～80 s(靜脈期)開始掃描，行多方位、多平面重建?；颊呔邢赂辜优枨粧呙?包括全陰囊)，12例行頸部、胸部和(或)全腹部MSCT檢查。

2 結果

23例患者中，①精原細胞瘤14例，左右側各7例;MSCT表現(xiàn)為陰囊內類圓形或分葉狀軟組織腫塊，邊界清楚，平掃呈等或略低密度影，7例密度較均勻，7例不均勻，均未見鈣化;腫塊密度不均勻者內見囊變壞死，其中5例伴有鞘膜積液;增強示14例病變呈輕中度均勻或不均勻強化(圖1、2)，4例可見分隔樣強化(圖2)，2例腫塊內見明顯強化的血管;5例有腹膜后或盆腔淋巴結轉移(圖2、3)，其中2例腹膜后淋巴結轉移累及輸尿管而出現(xiàn)上尿路梗阻表現(xiàn)(圖3);4例β-HCG升高，AFP均無升高。②混合性生殖細胞瘤5例，左側3例，右側2例;4例MSCT平掃為類圓形或橢圓形混雜密度腫塊，內見多發(fā)片狀低密度區(qū)或小囊狀改變，1例腫塊內有點狀鈣化，1例腫塊內見稍低密度結節(jié);增強掃描腫塊及結節(jié)不均勻強化(圖4)，囊性部分囊壁呈環(huán)狀強化，2例腫塊內或邊緣見明顯強化血管;1例有雙肺、縱隔、肺門及腹膜后淋巴結等多發(fā)轉移(圖5);3例AFP及β-HCG均升高。③睪丸胚胎癌2例，左右側各1例，MSCT平掃為類圓形不均質腫塊，與周圍組織分界不清，1例伴有鞘膜積液，增強掃描腫塊內均呈明顯結節(jié)樣或斑片狀強化(圖6)，1例腫塊邊緣見明顯強化的血管;1例有頸部、雙肺、縱隔、腎上腺、腹膜后及腹股溝淋巴結等多發(fā)轉移(圖7、8);2例AFP及β-HCG均升高。④睪丸內胚竇瘤1例，病變位于右側睪丸，平掃呈囊實性橢圓形腫塊，內見多發(fā)大小不等囊狀低密度區(qū)，增強后腫塊表現(xiàn)為不均勻強化，呈點狀及斑片狀明顯強化，腫塊內見明顯強化的血管影，囊壁呈環(huán)狀強化，囊內無強化，伴有鞘膜積液(圖9);AFP明顯升高。⑤睪丸惡性畸胎瘤1例，位于左側睪丸，CT表現(xiàn)為不均勻等低密度類圓形腫塊，內可見小片狀囊變壞死區(qū)，未見鈣化及脂肪成分(圖10)。

圖1 右睪丸精原細胞瘤輕度均勻強化

圖2 右睪丸精原細胞瘤分隔樣強化，伴盆腔淋巴結轉移

圖3 左睪丸精原細胞瘤腹膜后淋巴結轉移致左腎積水

圖4 左睪丸混合性生殖細胞瘤不均勻強化，內見小囊狀低密度區(qū)

圖5 左睪丸混合性生殖細胞瘤腹膜后淋巴結轉移

圖6 左睪丸胚胎癌結節(jié)樣明顯強化

圖7 左睪丸胚胎癌雙肺轉移

圖8 左睪丸胚胎癌雙腎上腺轉移

圖9 右睪丸卵黃囊瘤不均勻強化，內見多發(fā)囊變壞死

圖10 左睪丸惡性畸胎瘤，未見鈣化及脂肪成分

3 討論

睪丸惡性生殖細胞瘤的病因可能與隱睪、遺傳、環(huán)境及感染等因素有關，隱睪是最常見的危險因素，發(fā)生腫瘤的機會比正常人多20～40倍［1］。組織學上睪丸腫瘤主要包括生殖細胞源性腫瘤和非生殖細胞源性腫瘤兩大類，90%以上的睪丸腫瘤為生殖細胞腫瘤來源［2，3］。除良性畸胎瘤外，睪丸生殖細胞瘤均為惡性。腫瘤標記物AFP及β-HCG對睪丸惡性生殖細胞瘤的診斷、鑒別診斷、治療和預后有重要參考價值。AFP增高常見于卵黃囊瘤及混合性生殖細胞瘤等，β-HCG增高常見于絨毛膜上皮癌、精原細胞瘤及胚胎癌等。本文4例精原細胞瘤出現(xiàn)β-HCG輕度增高，6例非精原細胞瘤伴有β-HCG和(或)AFP 增高，與文獻報道一致［4，5］。

3.1 MSCT表現(xiàn) 精原細胞瘤是最常見的睪丸腫瘤，占全部生殖細胞瘤的35%～50%［6］。MSCT平掃為類圓形軟組織腫塊，密度均勻或不均勻，腫瘤內中心或邊緣可見囊變壞死，增強掃描呈輕中度強化，分隔樣強化有一定的影像學特征［7］。由于腫瘤病理成分多而復雜，各種成分所占比例不同，因而其MSCT表現(xiàn)亦略有區(qū)別，腫塊內囊變、壞死及出血常見;大多數(shù)MSCT表現(xiàn)為患側陰囊內類圓形密度不均勻囊實性腫塊，內見多發(fā)小囊狀低密度區(qū)，增強后實性成分及囊壁強化。胚胎癌為少見的高度惡性生殖細胞腫瘤，早期即可經淋巴或血道轉移，腫瘤往往與正常組織分界不清，胚胎癌腫瘤體積常比精原細胞瘤小，但更具有侵襲性，常直接侵犯白膜、附睪及精索;MSCT平掃常表現(xiàn)為混雜密度結節(jié)或腫塊，增強后病變內可見結節(jié)樣或斑片狀明顯強化。卵黃囊瘤又稱內胚竇瘤，主要見于兒童，亦是一種高度惡性的生殖細胞腫瘤。MSCT表現(xiàn)為囊實性腫塊，平掃密度往往更多地表現(xiàn)為不均勻，增強掃描腫塊內實性成分及囊壁較明顯強化，囊內無強化。惡性畸胎瘤通常青春期后才發(fā)病，腫塊體積往往較大，表現(xiàn)為以實性成分為主的軟組織密度腫塊，內可有囊變壞死，很少見到含有鈣化及脂肪成分，增強掃描后輕度不均一強化［8］。非精原細胞瘤中2例出現(xiàn)淋巴結或橫隔以上遠處轉移，提示腫瘤惡性程度高。本文6例睪丸惡性生殖細胞瘤腫塊內或邊緣可見明顯增粗強化的血管影，表示腫瘤血供豐富，故呈明顯強化。

3.2 MSCT圖像鑒別 睪丸惡性生殖細胞瘤主要與良性畸胎瘤、睪丸淋巴瘤及睪丸結核相鑒別。①良性畸胎瘤:多見于兒童，MSCT表現(xiàn)有特征性［9］，腫瘤內常常見到弧形或點狀鈣化影，亦可見脂肪成分，強化程度輕或無強化。②睪丸淋巴瘤:原發(fā)睪丸淋巴瘤為非生殖細胞來源惡性腫瘤，多見于60歲以上老年男性，雙側睪丸可同時腫大，亦可累及其他部位，MSCT多表現(xiàn)為密度均勻的實性腫物，增強后多呈輕度均勻強化［10］。③睪丸結核:常繼發(fā)于肺結核或泌尿系結核，MSCT表現(xiàn)為腫大的睪丸內多發(fā)結節(jié)狀或斑點狀低密度灶，增強后環(huán)狀強化，病灶與包膜及陰囊隔融合或分界模糊，睪丸內斑點狀鈣化灶及多個環(huán)形強化是特征表現(xiàn)［11，12］，如病變同時累及附睪及睪丸應想到本病的可能。

結合文獻及本文資料分析，睪丸惡性生殖細胞瘤有如下特點:①青壯年男性多見，單側睪丸發(fā)病，腫塊體積較大;②大多數(shù)MSCT平掃密度不均勻，腫塊內多有囊變壞死，極少見鈣化;③MSCT增強多呈不均勻強化，壞死區(qū)無強化;④腫塊內部或邊緣可見明顯增粗強化的血管影;⑤可伴有淋巴結及遠處臟器轉移;⑥血清學AFP和(或)β-HCG常有升高。MSCT能顯示睪丸惡性生殖細胞瘤本身的影像學征象，亦可顯示淋巴結及遠處臟器轉移情況，具有較高的臨床應用價值。

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