李浪平,朱嬋,李傳明,張美榮,顧明紅

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201800)

頸椎病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,由于頸部骨骼、軟骨、韌帶的退行性變而累及周圍或鄰近的脊髓、神經(jīng)根、血管及軟組織,并由此而引起的一組征候群,故又稱頸椎綜合征。其中神經(jīng)根型頸椎病是頸椎綜合征中最常見(jiàn)的一型,其病因主要是在患椎鉤椎關(guān)節(jié)處的骨贅伸入椎間孔內(nèi),壓迫或刺激頸脊神經(jīng)根的結(jié)果。本研究通過(guò)對(duì)頸夾脊穴位注射當(dāng)歸聯(lián)合頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病與單純頸神經(jīng)根阻滯治療以及藥物治療的效果比較,旨在找到一種安全、有效的治療方法。降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene- related peptide,CGRP)[1]是目前比較公認(rèn)的與神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛密切相關(guān)的神經(jīng)活性物質(zhì)之一,本研究中每例患者抽取靜脈血檢測(cè)外周血中CGRP水平,作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2012年12月期間來(lái)我院疼痛科就診的神經(jīng)根型頸椎病患者。按就診順序隨機(jī)將患者分為3組。3組患者性別、年齡、病程、術(shù)前疼痛評(píng)分情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),符合入組的均衡性實(shí)驗(yàn)原則。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在 18～70歲;③簽署知情同意書,愿意接受治療的門診患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不屬于神經(jīng)根型的其他類型頸椎病;②符合神經(jīng)根型頸椎病但合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,腫瘤轉(zhuǎn)移后頸椎病;③胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸背部筋膜炎、肱二頭肌腱鞘炎等所致者;④合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病,精神病患者;⑤妊娠期哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 A組

2.1.1 頸夾脊穴位注射

復(fù)方當(dāng)歸注射液2 mL,用0.9%NaCl稀釋至10 mL,根據(jù)癥狀取相應(yīng)夾脊穴,每個(gè)穴位 3 mL,總量不超過(guò)10 mL。穴位注射聯(lián)合神經(jīng)根阻滯的總藥量控制在20 mL以內(nèi)。每5～7 d治療1次,3次為1個(gè)療程。

2.1.2 神經(jīng)根阻滯

患者取坐位低頭,根據(jù)臨床癥狀、體征和X線表現(xiàn)確定頸椎病變的神經(jīng)根。通常以頸椎橫突位置來(lái)反映頸脊神經(jīng)的體表標(biāo)志[3]。常規(guī)消毒后,采用7號(hào)穿刺針,在頸部側(cè)面與皮膚垂直進(jìn)針,直至觸及橫突后結(jié)節(jié),進(jìn)針2～3 cm。此時(shí)患者多有酸脹感,稍將針退出2～3 mm,再沿頸椎后結(jié)節(jié)向前呈15～30°角緩慢進(jìn)針5 mm,如接近或刺中神經(jīng)根時(shí)可出現(xiàn)異感,回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后即可注入藥物。藥物采用鹽酸利多卡因注射液2.5 mL加醋酸曲安奈德注射液20 mg,用0.9%NaCl稀釋到20 mL。每點(diǎn)注射3～5 mL,總量不超過(guò)20 mL。神經(jīng)根注射治療方法根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范疼痛學(xué)分冊(cè)中頸神經(jīng)根阻滯術(shù)[3]。每5～7 d治療1次,3次為1個(gè)療程。

2.2 B組

單純采用頸神經(jīng)阻滯治療。每5～7 d治療1次,3次為1個(gè)療程。

2.3 C組

口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg,每日2次;甲鈷胺,每次0.5 mg,每日3次。治療療程與A、B組一致。

研究期間不使用全身糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥物(包括外用藥),亦不進(jìn)行理療、針灸等治療,囑患者適當(dāng)休息。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS評(píng)分

治療前、治療后1星期、治療結(jié)束時(shí)和治療后3個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度,0分為無(wú)痛,10分為最嚴(yán)重的疼痛。疼痛療效評(píng)估,優(yōu)為疼痛VAS評(píng)分0～1分,患者癥狀基本消失,能從事正常工作和勞動(dòng);良為疼痛VAS評(píng)分2～4分,大部分癥狀消失,能從事正常工作或勞動(dòng);差為疼痛VAS評(píng)分5～7分,癥狀減輕,生活能夠自理;無(wú)效為疼痛VAS評(píng)分8～10分,癥狀無(wú)改善。

3.1.2 改良Macnab[4]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):癥狀完全消失,恢復(fù)原來(lái)的工作和生活。

良:有稍微癥狀,活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作生活無(wú)影響。

可:癥狀減輕,活動(dòng)受限,影響正常工作和生活。

差:治療前后無(wú)差別,甚至加重。

3.1.3 外周血中CGRP水平

檢測(cè)患者治療前和治療后 3個(gè)月外周血中 CGRP的水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,以P=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)描述中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用率表示。計(jì)量資料中3組間比較采用方差分析,率的比較用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后VAS評(píng)分比較

3組治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);3組治療后1星期、3星期、3個(gè)月VAS值較治療前明顯降低(P＜0.01);與C組比較,A組和B組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯降低(P＜0.05);但是治療后3個(gè)月的VAS評(píng)分,A組明顯低于B組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.3.2 3組治療后3個(gè)月改良Macnab療效評(píng)定

3組治療后3個(gè)月改良Macnab療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),有效率分別為 96.9%,87.5%,75.0%;根據(jù)卡方檢驗(yàn)的結(jié)果,A組療效優(yōu)于B組和C組。詳見(jiàn)表3。

3.3.3 3組治療前和治療后3個(gè)月外周血中CGRP水平的比較

經(jīng)方差分析,治療前3組CGRP水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);3組治療前后CGRP水平的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),認(rèn)為A組、B組、C組在治療后3個(gè)月外周血CGRP水平均有所下降,但A組下降較B組明顯,B組下降較C組明顯。詳見(jiàn)表4。

表2 3組治療前后VAS評(píng)分變化 (±s,分)

表2 3組治療前后VAS評(píng)分變化 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與C組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后1星期 治療后3星期 治療后3個(gè)月A 組 32 7.4±0.8 1.8±0.71)2) 1.6±0.71)2) 0.7±0.51)2)B 組 32 7.5±0.6 2.9±0.71)2) 3.0±0.61)2) 3.3±0.71)2)C 組 32 7.5±0.7 4.2±0.81) 4.2±0.81) 5.5±0.51)

表3 3個(gè)月后隨訪3組療效比較 (n)

表4 3組治療前后外周血中CGRP水平的比較(±s,pg/mL)

表4 3組治療前后外周血中CGRP水平的比較(±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與B組比較2)P＜0.05;與C組比較3)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后3個(gè)月A組 32 79.3±5.5 14.3±4.31)2)B組 32 78.5±6.4 36.4±6.51)3)C組 32 78.8±6.0 51.6±6.41)

4 討論

頸椎病是門診常見(jiàn)病之一,尤其是神經(jīng)根型頸椎病,嚴(yán)重地影響患者日常生活、工作。如何找出一個(gè)短期、有效的治療方法,已成為治療頸椎病的首要問(wèn)題。神經(jīng)根型頸椎病的治療目標(biāo)是調(diào)整和改善頸椎關(guān)節(jié)與周圍軟組織的相互關(guān)系,減輕或消除神經(jīng)組織的刺激;改善局部血液循環(huán),消除脊神經(jīng)周圍無(wú)菌性炎癥和免疫反應(yīng)。

神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制有 3種學(xué)說(shuō),機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō),化學(xué)神經(jīng)根學(xué)說(shuō)以及自身免疫學(xué)說(shuō)。頸部椎間盤及周圍組織退行性變是神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)[5]。繼發(fā)性無(wú)菌性炎癥對(duì)神經(jīng)組織的刺激是神經(jīng)根型頸椎病的主要機(jī)理。髓核物質(zhì)引發(fā)的免疫反應(yīng)是造成慢性神經(jīng)源性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏及中樞敏化的最主要原因。近年的研究表明,神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫實(shí)質(zhì)上并非與本病有直接相關(guān),正常神經(jīng)受壓時(shí)并無(wú)疼痛發(fā)生,只有炎癥神經(jīng)受壓時(shí)才引起疼痛[6]。神經(jīng)根的炎癥、免疫反應(yīng),營(yíng)養(yǎng)障礙及傳導(dǎo)特性損傷等因素才是本病的關(guān)鍵[7]。

以上發(fā)病機(jī)制告訴我們,治療關(guān)鍵是消除神經(jīng)根周圍水腫粘連等無(wú)菌性炎癥,當(dāng)神經(jīng)周圍炎癥水腫解除后,壓迫也得到改善。頸神經(jīng)阻滯是將疼痛治療藥物直接注射相應(yīng)節(jié)段的頸神經(jīng)根處。曲安奈德能抑制5-羥色胺、緩激肽等炎癥介質(zhì)活性,減少致炎物質(zhì)對(duì)細(xì)胞的刺激,消除神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥;維生素 B12能營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞促進(jìn)代謝,有利于受損神經(jīng)修復(fù);利多卡因抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉和鉀的流動(dòng),從而阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)通路,以減輕或解除患者疼痛。

本試驗(yàn)3組間VAS評(píng)分比較,3組治療后1星期、3星期、3個(gè)月VAS值較治療前明顯降低;與C組比較,A組和B組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯降低。說(shuō)明頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病起效快,較單純口服藥物治療顯效率高。

CGRP是一種含有37個(gè)氨基酸的神經(jīng)肽,廣泛分布于哺乳動(dòng)物和人的中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)神經(jīng) C-纖維末梢及組織器官中,是目前已知的在背根神經(jīng)節(jié)及脊髓后角中的與疼痛信息密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì),它參與痛覺(jué)信息的傳遞和調(diào)制,具有非常廣泛的生物學(xué)效應(yīng),是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的內(nèi)源性血管舒張物質(zhì)[8]。目前認(rèn)為,含 CGRP的感覺(jué)神經(jīng)元既參與傷害性刺激向脊髓的傳遞[9],從而導(dǎo)致痛覺(jué)上揚(yáng)或痛覺(jué)過(guò)敏;又參與調(diào)節(jié)所支配外周組織的炎癥與免疫反應(yīng)[10],同時(shí)具有蛋白酶抑制作用[11],使外周和中樞的激肽類和SP等常見(jiàn)致痛物質(zhì)的消除減緩,導(dǎo)致痛覺(jué)持續(xù)存在[12]。研究表明[1],隨著患者疼痛的減輕、癥狀的改善,血漿中CGRP的含量也隨之下降,兩者之間具有相關(guān)性,故借此作為治療療效判斷的一個(gè)客觀指標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“血瘀證”、“痹證”的范疇,多因頸項(xiàng)肩臂經(jīng)脈遇風(fēng)、寒、濕邪閉塞,氣血瘀滯所致。故治則為祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò)。夾脊穴是根據(jù)華佗夾脊穴的定位及功能發(fā)揮而來(lái)[13],始見(jiàn)于晉代葛洪的《肘后備急方》,位于脊椎棘突間兩側(cè),背部正中線外側(cè) 0.5寸處。自第1胸椎至第5腰椎,左右共34穴。而現(xiàn)在臨床上所用的夾脊穴上起頸部環(huán)椎,下至第5骶椎,左右共30對(duì)。從經(jīng)絡(luò)學(xué)來(lái)看,夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)之間,具有疏通經(jīng)脈氣血、活血止痛、理臟腑、通關(guān)節(jié)的作用[14-15]?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為[16]此類穴位附近有脊神經(jīng)后支及其伴行的動(dòng)靜脈分布,其深層有交感神經(jīng)干、交感神經(jīng)椎旁節(jié)及其與脊神經(jīng)相聯(lián)系的灰、白交通支分布,支配和感受相關(guān)部位的痛覺(jué)、知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[17]發(fā)現(xiàn)刺激夾脊穴能促使脊髓背角內(nèi)p-EPK及NK-1受體蛋白的表達(dá),從而達(dá)到提高痛閾的目的。針刺頸夾脊穴能改善頸部的微循環(huán)狀態(tài),調(diào)整毛細(xì)血管的通透性,改善組織缺血缺氧狀態(tài),糾正血液動(dòng)力學(xué)的紊亂,改善血流速度,而且治療效應(yīng)具有持續(xù)性和積累性[18]。

復(fù)方當(dāng)歸注射液由當(dāng)歸、川芎、紅花3味中草藥精制而成,能通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、止痛抗炎,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)組織代謝和修復(fù)。當(dāng)歸中的芳香成分可解除平滑肌痙攣,擴(kuò)張血管,保護(hù)動(dòng)脈壁彈性,降低血小板聚集及抗血栓形成,降低血管的通透性,刺激經(jīng)穴,增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo),改善病變部位血液循環(huán),減輕組織缺氧[19]。復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射可以結(jié)合當(dāng)歸的功效及夾脊穴的特性,通過(guò)循經(jīng)運(yùn)行,直達(dá)臟腑,從而起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、暢通氣機(jī),并能長(zhǎng)期持久刺激,調(diào)節(jié)局部陰陽(yáng)平衡。此外,藥物對(duì)穴位的作用亦可通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)體液系統(tǒng)作用于機(jī)體,激發(fā)人體的抗病能力,產(chǎn)生出更好的療效,充分發(fā)揮穴位、針刺、藥物相結(jié)合的作用。

經(jīng)過(guò)隨訪,治療結(jié)束后3個(gè)月3組改良Macnab療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有效率分別為 96.9%,87.5%,75.0%;根據(jù)卡方檢驗(yàn)的結(jié)果,A組療效優(yōu)于B組和C組,說(shuō)明復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯的治療作用更持久。這可能與穴位注射與神經(jīng)根阻滯相結(jié)合,穴位注射時(shí)產(chǎn)生脹、麻等針感,并隨著藥物的逐漸吸收而延長(zhǎng)了針感,成為一種持久的穴位刺激有關(guān)。

穴位注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯共同改善局部微循環(huán),減輕局部充血、水腫、滲出,加速新陳代謝,從而改善臨床癥狀,提高療效。同時(shí)使曲安奈德用量降到最低,本組患者曲安奈德劑量為 5～10 mg,在文獻(xiàn)報(bào)道的允許范圍內(nèi)[20-21],從而減少患者對(duì)使用激素的不安和抵觸。本研究通過(guò)對(duì)比神經(jīng)根型頸椎病患者外周血中 CGRP水平在治療前后的變化,觀察到CGRP水平在治療后明顯下降,同時(shí)患者的疼痛癥狀得到改善。表明治療神經(jīng)根型頸椎病,單用常規(guī)藥物治療雖然有效,但是起效慢,顯效率不高,不是最優(yōu)化的治療方法;單行頸神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病與復(fù)方當(dāng)歸注射液聯(lián)合頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病起效快,顯效率高,但后者的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于前者。

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