孔 壯，范 良

(海口市中醫(yī)醫(yī)院，海南海口 570216)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)又稱(chēng)隱匿型哮喘，是哮喘的一種特殊類(lèi)型，是指以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類(lèi)型哮喘，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)(BHR)，臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人暂^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征［1］，屬于慢性咳嗽范疇。由于CVA臨床癥狀不典型，診斷上常與支氣管炎、慢性咽炎、普通感冒等相互混淆，易被漏診、誤診，加之臨床抗生素與鎮(zhèn)咳藥的濫用，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，治療困難。筆者采用半夏瀉心湯加減治療CVA取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2009年10月至2012年12月我院肺病科收治的CVA患者64例，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男42例，女22例，年齡18歲～70歲，平均年齡(37.6±12.4)歲，病程1～9個(gè)月，平均病程(4.1±1.5)個(gè)月。64例患者按隨機(jī)數(shù)字表法單盲法分成治療組和對(duì)照組各32例。2組患者在性別、年齡、治療前中醫(yī)證候總分(見(jiàn)后)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有外感發(fā)熱、咽炎者;有嚴(yán)重肺系疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺結(jié)核者;有本處方藥物過(guò)敏史者;合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;本研究前1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他新藥臨床試驗(yàn)或正在參加其他新藥臨床試驗(yàn)者;入院前2周使用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑或β2受體激動(dòng)劑藥物者。

1.3 治療方法

治療組給予半夏瀉心湯加減方劑:姜半夏、干姜、黃芩、桔梗、蟬蛻、地龍、五味子、炙甘草、大棗各10 g，黃連5 g，南沙參30 g，水煎服每天1劑，分2次服用，服藥期間停用其他止咳藥物，連服4周。對(duì)照組給予多索茶堿片(寧波市天衡制藥有限公司，批號(hào)H20000078)200 mg、沙丁胺醇?xì)忪F劑(重慶科瑞制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)H50020456)100 μg/次吸入。2組均以4周為1個(gè)療程，治療結(jié)束后觀察2組療效。

1.4 觀察方法

1.4.1 觀察指標(biāo) 2組治療前后日間和夜間癥狀、積分;咳嗽緩解及消失時(shí)間;治療前后肺功能。

1.4.2 安全性觀察 一般體格檢查項(xiàng)目;血、尿、糞常規(guī)檢查，治療前后各查1次;肝、腎功能檢查，治療前后各查1次;不良反應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.5 療效判定

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定。臨床控制:咳嗽癥狀消失未再定時(shí)發(fā)作，即使有輕微咳嗽，但不需用藥即可自行緩解;顯效:咳嗽有定時(shí)復(fù)發(fā)，但較往年癥狀次數(shù)明顯減輕，經(jīng)服藥7 d癥狀消失;有效:咳嗽仍有定時(shí)發(fā)作、癥狀輕，經(jīng)治半月以上癥狀緩解;無(wú)效:咳嗽仍按往年往時(shí)往因發(fā)作，服藥癥狀無(wú)改善。根據(jù)咳嗽、咳痰、咽癢、胸悶氣急等中醫(yī)癥狀輕重程度不同，分為無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)為0、1、2、3 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總療效

表1顯示，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表3顯示，治療后2組患者咳嗽緩解及消失時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 2組治療前后癥狀積分改善情況

表2顯示，日間癥狀評(píng)分、夜間癥狀評(píng)分2組均較治療前減少(P＜0.05)，治療組較對(duì)照組下降更明顯 (P＜0.05)。

表1 2組患者治療后總療效比較(n)

表2 治療前后2組癥狀積分改善比較(±s)

表2 治療前后2組癥狀積分改善比較(±s)

注:與本組治療前比較:★P＜0.05;與對(duì)照組比較:*P＜0.05

組日間癥狀評(píng)分 夜間癥狀評(píng)分對(duì)照組 治療前別2.79±0.28 2.71±0.32治療后 0.91±0.26★ 0.99±0.36★治療組 治療前 2.86±0.32 2.76±0.25治療后 0.24±0.18★＊ 0.26±0.24★＊

表3 2組患者咳嗽緩解及消失時(shí)間比較(±s)

表3 2組患者咳嗽緩解及消失時(shí)間比較(±s)

注:與對(duì)照組比較:＊＊P＜0.01

組例數(shù) 緩解時(shí)間 消失時(shí)間對(duì)照組別32 6.2±1.3 9.5±1.30治療組 32 3.9±1.6＊＊ 7.2±1.26＊＊

2.3 2組治療前后肺功能比較

表4顯示，2組治療后肺功能(PEFR;FEV1;FEV1/FVC)均較治療前有不同程度上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組治療后上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后肺功能改善比較

2.4 安全性與不良反應(yīng)

治療期間2組患者均未出現(xiàn)副作用。

3 討論

CVA是一種以咳嗽為主要癥狀且具有潛在形式的支氣管哮喘，與感染、空氣污染、環(huán)境惡劣、食物過(guò)敏等因素有關(guān)，近年來(lái)在成人中的發(fā)病率已有明顯增高趨勢(shì)。臨床應(yīng)用抗組胺藥、受體激動(dòng)劑、茶堿類(lèi)或腎上腺皮質(zhì)激素可緩解，但不能徹底根治，常伴有一些不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)，如不及時(shí)治療可發(fā)展為支氣管哮喘［4］。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“久咳”、“哮證”、“喘證”等范疇?！端貑?wèn)·咳論》［5］論述的咳病病因病機(jī)有二，一是外感寒邪，“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合”內(nèi)傳于肺;二是寒飲停聚，“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。指出咳屬于肺臟之本病，咳的病機(jī)為肺胃之寒與外邪相合，明確指出咳嗽與肺胃兩臟關(guān)系最為密切。《傅青主男科》云:“咳嗽由于脾氣之衰，翰旋之令不行，則可咳嗽矣?！狈闻c胃生理相生、病理相及，因而《素問(wèn)·咳論》把“聚于胃，關(guān)于肺”作為辨治咳嗽的要領(lǐng)。因此，久咳的主要病因病機(jī)是飲食不當(dāng)、脾失健運(yùn)、胃失和降、痰濁內(nèi)生，或外感寒濕、脾陽(yáng)受困、水濕內(nèi)停、聚而成痰;痰濕上干于肺，導(dǎo)致肺的主氣功能失常，肅降無(wú)權(quán)，而氣機(jī)上逆咳。正如清·《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要決·咳嗽總括》所云:“胃濁脾虛痰嗽本，肺失清肅咳因生。”因此，無(wú)論是脾胃疾病引起的肺失宣發(fā)肅降，抑或其他原因引起的肺失宣發(fā)肅降，均應(yīng)重視調(diào)整中焦脾胃升降總樞紐，通過(guò)調(diào)節(jié)脾胃升降來(lái)帶動(dòng)肺之宣發(fā)肅降恢復(fù)正常，因此欲理肺氣必理中焦脾胃之氣［6］。在臨床中，經(jīng)常見(jiàn)到因過(guò)食生冷或外邪襲肺而造成的咳喘急性發(fā)作，且伴隨胃氣失和、胃氣上逆而致反酸、燒心、打嗝、嘔吐、消化不良等癥，此為胃失和降、氣機(jī)升降不利、上干于肺、肺氣上逆而致咳喘［7］，故治療上宜“和降脾胃以肅肺止咳”［8］。

半夏瀉心湯原方出自《傷寒論》，由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、甘草、大棗組成。原方治療傷寒誤下之后損傷脾之氣、升降之機(jī)失司、邪熱乘機(jī)內(nèi)犯、致使寒熱錯(cuò)雜于中、氣機(jī)痞塞不通形成的心下痞滿證。本研究取其善開(kāi)中焦氣機(jī)之意，從脾胃論治咳嗽。方中以辛溫之姜半夏為君，除痞散結(jié)、祛痰降逆和胃;臣以黃芩、黃連之苦寒以開(kāi)痞泄熱;干姜辛熱以散寒溫中。以上4藥相伍，具有辛開(kāi)苦降、寒熱平調(diào)之用。然寒熱互結(jié)緣于升降失常、中虛失運(yùn)，故方中又以大棗、南沙參兩藥合用以和中生津、益氣補(bǔ)虛，既防干姜、姜半夏辛熱傷陰，又防川黃連、黃芩苦寒傷陽(yáng);桔梗苦辛微溫，能宣通肺氣利咽、瀉火散寒;蟬蛻、地龍祛風(fēng)、止咳平喘;五味子收斂肺氣，且與辛開(kāi)之藥配伍，斂散結(jié)合，辛開(kāi)而不傷正。全方苦降辛開(kāi)調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，促進(jìn)肺宣發(fā)、肅降，又有培土生金、標(biāo)本兼治之意，因而相對(duì)于西藥對(duì)照組取得了較好的治療效果(P＜0.05)，值得臨床推廣使用。

［1］易桂生.咳嗽變異性哮喘辨治探析［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(4):321.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)［S］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(11):738-744.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:112-115.

［4］韓梅，楊林瀛，盧秋玲.定喘湯加減聯(lián)合西藥治療咳嗽變異型哮喘33例［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16(16):194-197.

［5］王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003.

［6］韓克華，王書(shū)臣.王書(shū)臣教授從脾胃論治慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2(3):212-213.

［7］喻強(qiáng)強(qiáng).薛漢榮從肝胃論治頑固性咳嗽變異性哮喘并胃食管反流1例［J］.江西中醫(yī)藥，2013，44(4):27-28.

［8］高亞男，徐艷玲.徐艷玲教授運(yùn)用肺胃相關(guān)理論治療肺系疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(7):210-212.